مننژيت مزمن قارچی

موضوع قارچ‌شناسی پزشكی برای اكثر متخصصین علوم مختلف بالینی گمراه‌ كننده است و برای بسیاری از متخصصین بیماری‌های عفونی و طب عمومی نیز موجب آشفتگی و سردرگمی است. دلائل آن عبارتند از اینكه قارچ شناسی بندرت بخش مهمی از فهرست دروس و برنامه‌های آموزشی دوره طب عمومی را دربر می‌گیرد و حتی بجز تخصص‌هائی مانند انكولوژی، ایمنولوژی، درماتولوژی و بیماری‌های عفونی، بقیه تخصص‌ها برخورد اندكی با بیماری‌های قارچی دارند. این مشكل در رشته علوم آزمایشگاهی نیز وجود دارد. این آشفتگی‌ها در آزمایشگاه گاهی بصورت تشخیص‌های اشتباهی (misdiagnosis) و گاهی با تشخیص‌های زیادی و بی‌مورد (overdiagnosis) خود را نشان می‌دهند. نورولوژیست‌ها در رابطه با بیماری‌های قارچی بیشتر ممكن است مورد مشاوره قرار گیرند تا آنكه مواردی از عفونت‌های قارچی را مستقیماً تحت‌نظر و مراقبت خود داشته باشند، بنابراین بجز این مسئله كه یك نورولوژیست شخصاً علاقه‌ی خاصی به قارچ‌شناسی یا بیماری‌های عفونی داشته باشد تجربیات وی لزوماً محدود خواهد بود.

از بین قارچ‌های پاتوژن حدود 20 گونه از آنها قادر به ایجاد بیماری‌های سیستمیك و بالقوه كشنده هستند. حدود 35 نوع قارچ دیگر بیماری سیستمیك با شدت كمتر و یا عفونت‌های جلدی یا لنفاتیك ایجاد می‌كنند و 45 نوع قارچ دیگر عفونت‌های سطحی پوست و غشاء‌های مخاطی ایجاد می‌كنند. از هر 5 دسته اكتینومیست‌ها، آسكومیست‌ها، بازیدیومیست‌ها، دوترومیست‌ها و زایگومیست‌ها عواملی وجود دارند كه موجب میكوزهای عصبی می‌شوند. از بین زایگومیست‌ها، موكور، رایزوپوس و آبسیدیا بیماری نورولوژیك ایجاد می‌كنند. از دسته‌ی آسكومیست‌ها هیستوپلاسما، كاندیدا، بلاستومایسس و سودوالشریا بویدیئی بیماری نورولوژیك ایجاد می‌كنند و از دسته‌ی بازیدیومیست‌ها كریپتوكوكوس نئوفرمنس كه مهم‌ترین عامل عفونت‌های سیستم اعصاب می‌باشد. از دوترومیست‌ها می‌توان آسپرژیلوس، كوكسیدیوئیدس، پنی‌سیلیوم، كلادوسپوریوم و اسپوروتریكس را نام برد. علاوه بر ارگانیسم‌های فوق سندروم‌های نورولوژیك توكسیك ممكن است بعد از مصرف قارچ‌های گوشتی ویژه‌ای كه حاوی موسكارین هستند (معمولاً گونه‌های Inocybe) واقع شوند. مصرف كلاویسپس پورپورا از مدت‌ها قبل بعنوان عامل ارگوتیسم شناخته شده است. كریپتوكوكوس و كوكسیدیوئیدس به مغز تمایل دارند و بلاستومایسس به پوست و استخوان بیشتر تمایل دارد. كاندیدا آلبیكنس در هر فرم از اختلال ایمنی مطرح است و كاندیدیازیس تهاجمی در بیمارانی كه دارای نقص در عملكرد نوتروفیلی هستند بسیار شایع است. نقص در عملكرد نوتروفیل‌ها در نتیجه‌ی شیمی درمانی برای لوسمی یا لنفوم دیده می‌شود. اگر نقص در عملكرد لنفوسیت‌هایT نیز وجود داشته باشد، در اینجا نیز كاندیدا از پاتوژن‌های عمده محسوب می‌گردد. عفونت با اكتینومایسس، آسپرژیلوس، نوكاردیا و بلاستومایسس معمولاً با شواهد و آثاری از لزیونهای فضاگیر نشان داده می‌شوند كه مربوط به آبسه‌ها یا گرانولوم‌ها هستند. موكور و آسپرجیلوس ممكن است بافت‌های عروقی را مورد تهاجم قرار دهند و موجب القاء ترومبوز و انفاركتوس شوند. عفونت‌های مخلوط (توأم) با ارگانیسم‌های دیگر از قبیل قارچ، باكتری، ویروس یا پروتوزوئر ناشایع نیست. آسپرژیلوس بیماران نوتروپنیك را مورد حمله قرار می‌دهد. كریپتوكوكوس، كوكسیدیوئیدس، هیستوپلاسما و بلاستومایسس افرادی را كه بدعملكردی T cell دارند، در مناطقی كه به‌لحاظ جغرافیائی در مواجهه قرار می‌گیرند، درگیر می‌كنند. نوكاردیا افرادی را كه بدعملكردی B cell دارند، عفونی می‌كند و موكور افرادی را كه بدعملكردی نوتروفیلی همراه با اسیدوزیس دارند، درگیر می‌كند. سندرم‌های نورولوژیكی كه در اثر عفونت‌های قارچی حاصل می‌شوند به 5 گروه تقسیم می‌شوند كه عبارتند از: مننژیت، انسفالومیلیت، آبسه‌ها، گرانولوماها و انفاركتوس مغزی. سندرم كلینیكی كه از این‌گونه عفونت‌ها نتیجه می‌شود بستگی به كیفیت و وضعیت سلامت میزبان و طبیعت ارگانیسم عفونت‌زا دارد. این بیماری انواع مختلفی دارد که مهم ترین آنها شامل موارد زیر می شود:

كریپتوكوكوس نئوفرمنس

مخمرهای كپسول‌دار (5 تا 10 میكرون و با كپسول 20 تا 30 میكرون قطر دارند). در مننژیت كریپتوكوكوسی عموماً منونوكلئرها غلبه دارند و مننژیت مزمن لنفوسیتیك ایجاد می‌كنند. مخمرهای جوانه‌دار كوچك (3 تا 5 میكرون) بویژه اگر همراه با هایفی یا سودوهایفی دیده شود، دلالت بر كاندیدا می‌كند. مننژیت حاد یا نوتروفیلیك غالباً در مننژیت كاندیدائی دیده می‌شود. باید توجه داشت كه كاندیدا گلابراتا فقط شامل بلاستوكونیدی (5/2 تا 5/4 میكرون) است. سلول‌های مخمری هیستوپلاسما كپسولاتوم كوچكتر (2 تا 4 میكرون) است. سلول‌های بلاستومایسس درماتیتیدیس بزرگتر (8 تا 15 الی 30 میكرون) می‌باشند. در مننژیت ناشی از بلاستومایسس پلی‌مرفونوكلئرها غلبه دارند. هیستوپلاسما و بلاستومایسس در بافت معمولاً هایفی ندارند. در مننژیت قارچ‌های رشته‌ای نوتروفیل‌ها غلبه دارند. قارچ‌های رشته‌ای بیشتر موجب گرانولوما یا آبسه‌ی مغزی می‌شوند تا مننژیت. در مننژیت ناشی از كوكسیدیوئیدس ائوزینوفیل‌ها حضور دارند ومننژیت گرانولوماتوزی ایجاد می‌كند.

مننژیت آسپرژیلوسی

 از طریق دستگاه تنفس و سینوس‌های اطراف بینی وارد بدن می‌شود. تهاجم به سیستم اعصاب مركزی بوسیله‌ی تلقیح مستقیم به نواحیی كه به لحاظ آناتومیك نزدیك مغز هستند و یا بوسیله‌ی انتشار هماتوژنوس صورت می‌گیرد. علاوه بر عفونت اولیه در ریه‌ها، انتشار خونی بوسیله‌ی تلقیح مستقیم به داخل جریان خون از طریق گوش میانی، سینوس‌های اطراف بینی، چشم و ماستوئید و یا در نتیجه‌ی عمل جراحی قلب باز اتفاق می‌افتد. آسپرژیلوس فومیگاتوس و آسپرژیلوس فلاووس از عوامل شایع هستند. آسپرژیلوس ترئوس اگرچه یك عامل غیرمعمول تهاجم به سیستم اعصاب مركزی است، اما به لحاظ مقاومت به آمفوتریسین B دارای اهمیت است و مرگ و میر بالائی دارد.

– فاكتور روماتوئید
– كانسر (بسیار ضعیف)
– عفونت مربوط به تریكوسپورون (آنتی‌ژن پلی‌ساكاریدی كپسولی شبیه كریپتوكوك تولید می‌كند)
– عفونت مربوط به  Stomatococcus mucilaginosis(آنتی‌ژن كپسولی تولید می‌كند كه واكنش متقاطع با كپسول كریپتوكوك می‌دهد)
– عفونت با Capnocytophaga canimorsus
– آلودگی با ابزارهای آزمایشگاهی (during pippeting )
– آلودگی به هنگام استفاده از مواد ضدعفونی كننده و صابون برای تمیز كردن اسلایدها، آلودگی با آگار و آگارز

علائم عمومی مننژیت‌های قارچی

معمولاً دارای منظره‌ی شفاف است. سطح پروتئین CSF عموماً افزایش یافته است و ممكن است بیشتر از یك گرم در لیتر باشد. قند CSF معمولا پائین است. تعداد سلول‌ها در هر میلی‌متر مكعب افزایش متوسطی دارد (از چندین عدد تا چندصد عدد).

 آماده‌سازی نمونه: نمونه CSF به مدت 10 دقیقه با دور 10.000 سانتریفیوژ شود.
رسوب: برای آزمایش میكروسكپی از روش رنگ‌آمیزی گرم و متیلن بلو و كالكوفلوروایت استفاده شود.
كشت: در محیط سابورودكستروز آگار محتوی 10% كلرامفنیكل و آبگوشت سابورو تلقیح شده و محیط آبگوشتی را در دمای 30 درجه سانتیگراد  به مدت 3 هفته نگهداری می‌نمایند. كشت‌های مثبت هنگامی بدست می‌آیند كه حجم زیادی از نمونه به محیط كشت تلقیح شود (ترجیحاً 5 میلی‌لیتر و بیشتر).
سرولوژی: اندازه‌گیری آنتی‌ژن اختصاصی آسپرژیلوس (گالاكتومانان) در سرم و مایع مغزی نخاعی توسط ساندویچ الایزا به تشخیص كمك می‌كند.
آزمایش PCR با استفاده از پرایمرهای اختصاصی صورت می‌گیرد. نوعاً تعداد كمی سلول قارچی در مایع مغزی نخاعی وجود دارد و در نتیجه آزمایش PCR علی‌رغم حساسیت و ویژگی بالا در این مورد مفید نیست.

تشخیص ازمایشگاهی رودوترولا

 این مورد در چندین مورد از بیماران HIV مثبت در هند گزارش شده‌اند. یكی از این موارد كه در سال 2007 گزارش شده، Rhodotorula rubra بعنوان مسئول عفونت گزارش شده و در سایر گــــــــزارش‌ها R. mucilaginosa و R. glutinis جدا شده‌اند. تشخیص در تمامی این موارد بوسیله كشت و جداسازی ارگانیسم صورت گرفته است و در آزمایش آگلوتیناسیون لاتكس پاسخ‌های مثبت كاذب ایجاد گردیده است.

تشخیص هیستوپلاسما كپسولاتوم

در 5 تا 25% بیماران ایدزی مننژیت ایجاد می‌كند. ارگانیسم را بندرت می‌توان از CSF كشت داد. گاهی اوقات ممكن است ارگانیسم در مایع مغزی نخاعی دیده شود. تست های سرولوژی می‌توانند سودمند باشند، ولی نتایج منفی تشخیص را رد نمی‌كنند. آزمایش آنتی‌بادی در این قارچ برخلاف كوكسیدیوئیدس ارزش چندانی ندارد. اندازه‌گیری آنتی‌ژن به كمك رادیوایمونواسی بسیار اختصاصی است و در مایع مغزی نخاعی 40% بیماران مثبت است. معمولاً آزمایش فیكساسیون كمپلمان استفاده می‌شود و تیترهای بالاتر از 1:8 ارزش دارند.

تشخیص كوكسیدیوئیدس ایمیتیس

در 30 تا 50% بیمارانی كه عفونت منتشره دارند، مننژیت ایجاد می‌شود. از فاكتورهای مستعدكننده برای مننژیت با این قارچ، پیوند ارگان، درمان استروئیدی، افراد HIV مثبت و حاملگی می‌باشند. تست فیكساسیون كمپلمان معمولاً در سرم و مایع مغزی نخاعی این بیماران مثبت است. جستجوی آنتی‌بادی نیز نتایج مثبت نشان می‌دهد. كشت در 20 تا 40% موارد پاسخ می‌دهد. حجم بالائی از نمونه كشت شود.

تشخیص پاراكوكسیدیوئیدس برازیلینسیس

انتشار جغرافیائی محدودی دارد و تشخیص از طریق مشاهده مستقیم میكروسكپی ارگانیسم و جدا‌سازی آن در كشت و نیز از طریق هیستولوژی صورت می‌گیرد.

تشخیص كریپتوكوكوس نئوفرمنس

مایع نخاع شفاف و به‌ندرت زرد رنگ یا كدر است. تعداد لكوسیت‌ها افزایش دارد، ولی معمولاً از 800 سلول تجاوز نمی‌كند. تعداد لنفوسیت‌ها اغلب بالا است، اما گاهی نوتروفیل‌ها هم زیاد می‌شوند. پروتئین بین 40 تا 600 میلی‌گرم درصد متغیر است. میزان قند پائین است (اغلب حدود 10 میلی‌گرم درصد).
آزمایش میكروسكپی با پتاس 10%، رنگ‌آمیزی با گیمسا و استفاده از روش اختصاصی مركب چین (مخمرهای گرد به قطر 5 تا 20 میكرون، اتصال نقطه‌ای جوانه به سلول مادر، كپسول ضخیم ژلاتینی) برای تشخیص ارگانیسم صورت می‌گیرد. بجز گونه‌های غیرعادی كلیه مخمرهای جنس كریپتوكوكوس مخمرهائی بدون رشته، كپسول‌دار و بدون رنگدانه كاروتنوئید هستند. انواع كریپتوكوكوس‌ها، اوره‌آز مثبت هستند و در محیط حاوی اوره با ایجاد كربنات آمونیوم (قلیائی)، رنگ محیط را بعد از چهار روز قرمز می‌كنند. كریپتوكوكوس‌ها عمدتاً هیچیك از قندها را تخمیر نمی‌كنند. حساسیت آن‌ها در مقابل اكتیدیون متغیر است. (بطوركلی 0/1 میلی‌گرم در میلی‌لیتر از رشد كریپتوكوكوس در محیط كشت جلوگیری می‌كند). همچنین تولید آنزیم فنل اكسیداز می‌كنند.

آزمایش مستقیم میكروسكوپی

حداقل 10 میلی‌لیتر از مایع CSF را سانتریفیوژ كرده و رسوب آن را مورد آزمایش مستقیم میكروسكوپی و كشت قرار می‌دهند. گسترش مرطوب شامل آزمایش مركب چین و رنگ‌آمیزی متیلن بلو، گرم، كالكوفلوروایت، گیمسا، گوموری متنامین سیلور و PAS می‌باشد.

تشخیص آزمایشگاهی مننژیت كریپتوكوكوسی در بیماران ایدزی

تعداد زیاد ارگانیسم در CSF این بیماران موجب مثبت شدن آزمایش مستقیم میكروسكپی با مركب ‌چین می‌شود (70 تا 90% موارد نتیجه مثبت است). توضیح این‌كه در آزمایش مركب چین هنگامی‌كه تعداد سلول در هر میلی‌لیتر بین 1000 تا 10.000 باشد، نتیجه مثبت خواهد بود. در بیماران ایدزی این میزان برابر 100.000 الی 10.000.000 سلول است. لكوسیت‌ها، قطرات چربی، سلول‌های بافتی و گلبول‌های میلین ممكن است با اشتباه گرفتن با عناصر مخمری موجب نتیجه مثبت كاذب در آزمایش مركب چین گردند. سانتریفیوژ كردن نمونه با دور 500 در دقیقه بمدت 10 دقیقه حساسیت این تست را افزایش می‌دهد. (casadevall, 1998). تعداد گلبول‌های سفید كاهش دارد و یا ممكن است نرمال باشد.

تشخیص آزمایشگاهی مننژیت كریپتوكوكوسی در بیماران غیرایدزی

آزمایش مركب چین تقریباً در 50% بیماران مثبت است. تعداد گلبول‌های سفید مایع نخاع افزایش نشان می‌دهد و اكثراً از نوع لنفوسیتی هستند. در زیر تصویر كریپتوكوكوس نئوفرمنس با رنگ‌آمیزی گرم را می بینید.

 

كشت

معمولاً در مدت 48 تا 72 ساعت رشد می‌كند. دمای مطلوب برای رشد آن 30 تا 35 درجه است، هرچند كه در 37 درجه سانتی‌گراد نیز رشد می‌كند. (سابورودكستروز آگار محتوی كلرامفنیكل، محیط خوندار و BHI). در مقابل حرارت بسیار حساس است و در دمای 40 تا 42 درجه رشد نمی‌كند. كلنی‌های سفید خامه‌ای با هاله‌ای صورتی ظاهر می‌شود كه بعد از 5 تا 8 روز سطح كلنی‌ها صاف، مرطوب و موكوئیدی شده و به رنگ گل اخرا در می‌آیند. كشت از حجم زیاد CSF و تكرار نمونه‌گیری می‌تواند كمك‌كننده باشد. محیط كشت اختصاصی birdseed agar است كه محتوی تركیبات دی‌فنولیك بوده و Cryptococcal laccase موجب تشكیل ملانین و در نتیجه ظهور كلنی‌های قهوه‌ای رنگ می‌شود.
از محیط كشت اختصاصی Concanavine-glycin thymol blue agar برای تشخیص افتراقی كریپتوكوكوس نئوفرمنس از كریپتوكوكوس گتی استفاده می‌شود. (زمان انكوباسیون این محیط 5 روز در دمای 30 درجه می‌باشد). در این محیط كریپتوكوكوس گتی، رنگ سبز محیط كشت را به رنگ آبی تبدیل می‌كند. باید توجه داشت كه مخمرهای دیگری نظیر كریپتوكوكوس لورنتی (C. laurentii) و تریكوسپورون موكوئیدس نیز می‌توانند موجب تغییر رنگ این محیط كشت شوند (CGB- positive). اما هردو این مخمرها از نظر تولید ملانین منفی هستند، بنابراین تست CGB فقط برای تشخیص افتراقی كریپتوكوكوس گتی از كریپتوكوكوس نئوفرمنس مفید است. در یك مطالعه از 149 بیمار HIV منفی مبتلا به مننژیت 89% آن‌ها كشت مثبت داشته‌اند. (pappas, 2001) در بیماران ایدزی این میزان برابر 95 تا 100% بوده است.(zugen, 1986 & Kovacs, 1985) آزمایش مستقیم و كشت اختصاصی هستند، ولی دارای میزان حساسیت برابر با 50 تا 80 درصد می‌باشند.

سرولوژی

اندازه‌گیری آنتی‌بادی سودمند نیست، در عوض اندازه‌گیری آنتی‌ژن كریپتوكوكال تست سریع و ساده‌ای است. آزمایش آگلوتیناسیون لاتكس و الایزا دارای حساسیت بیش از 90% و تیتر بیشتر از یك چهارم (1:4) بسیار اختصاصی است.تیتر بیشتر از 1:8 نشان‌دهنده‌ی عفونت فعال است. در بیماران HIV مثبت بدون علامت، با كمك این تست می‌توان تشخیص سریع و زودرس انجام داد.
چند نمونه از تحقیقاتی كه در آن‌ها حساسیت آزمایش آگلوتیناسیون لاتكس مطالعه شده است:
در 16 مورد مننژیت كریپتوكوكی     (kovacs, 1985)     100%
در 26 مورد مننژیت كریپتوكوكی     (zugen, 1980)        92%
در 88 مورد مننژیت كریپتوكوكی     (chuck, 1989)        91%
در 40 مورد مننژیت كریپتوكوكی      (clark, 1990)         5/92%
افراد HIV منفی:درسایر بیماران بویژه افراددارای ایمنی شایسته،كشت وآزمایش آنتی‌ژن CSF گاهی اوقات منفی و در نتیجه تشخیص مشكل است.

غالباً در نوزادان نارس و در بیماران مبتلا به بدخیمی‌های هماتولوژیكی، جراحی‌های كمپلیكه شده‌ی اعصاب دیده می‌شود. مایع نخاع عموماً شفاف است. پلئوسیتوز متوسط با غالبیت سلول‌های پلی‌مرفونوكلئر وجود دارد. در فرم‌های مزمن‌تر، سلول‌های منونوكلئر غلبه دارند. پروتئین معمولاً افزایش دارد. (بیش از 100 میلی‌گرم درصد و گاهی خیلی بیشتر). قند نرمال است یا كاهش نشان می‌دهد. تشخیص قطعی بوسیله‌ی نشان دادن و جدا كردن كاندیدا از نمونه است. حجم بیشتری از نمونه باید مورد آزمایش قرار گیرد. شواهد مربوط به عفونت كاندیدا در هر جای دیگر بدن (از قبیل خون، ادرار، كاتترهای رگی، كاتترهای اینتراونتریكولار و شانت‌های داخل جمجمه‌ای) در فردی كه علائم نورولوژیك دارد، تشخیص احتمالی مننژیت كاندیدائی را مطرح می‌كند.

نمونه‌ها باید با آنزیم‌های پروتئولیتیك مانند پروناز آماده‌سازی شوند و با 2-بتا مركاپتواتانول یا دی‌تیوتریتول احیاء شوند.
واكنش‌های منفی كاذب ممكن است بعلت اثر پروزون، عفونت با یك استرین با كپسول بسیار ضعیف، بار پائین ارگانیسم در نمونه و یا مشكلات مربوط به كیت دیده شوند.

تشخیص ملكولی
با استفاده از روش PCR و تقویت ژن 28s rDNA می‌توان دو گونه‌ی گتی و نئوفرمنس را از یكدیگر تشخیص داد. تعدادی از هدف‌های ملكولی برای افتراق این دو گونه در نظر گرفته شده است كه شامل ناحیه‌ی D2 از ژن 28s rDNA، ناحیه‌ی rDNA IGS و ناحیه‌ی CAP59 می‌باشند.

هیستولوژی
سلول‌های كریپتوكوك در مقاطع بافتی مشابه با اكثر قارچ‌های دیگر است و در رنگ‌آمیزی با پریودیك اسید شیف و گوموری متنامین سیلور واكنش مثبت می‌دهند. رنگ موسیكارمین (كپسول را قرمز رنگ می‌كند) و رنگ‌آمیزی Fontana-Masson كه ملانین قارچ را به رنگ قرمز مایل به قهوه‌ای درمی‌آورد روش‌های رنگ‌آمیزی اختصاصی‌تری برای این قارچ می‌باشند.

بیشتر بخوانید: قارچ شناسی

فاكتورهای متعددی در ابتلای برخی انسان‌ها به عفونت‌های قارچی وجود دارند. اولین فاكتور، برخورد با قارچ است. قارچ‌های فرصت‌طلب در همه جا وجود دارند، اما برخورد با قارچ‌های پاتوژن برای افراد سالم محدود به نواحی جغرافیائی محدودی است. بعنوان مثال بلاستومایكوزیس در آمریكای شمالی و مركزی یافت می‌شود و از آفریقا نیز گزارش شده است. پاراكوكسیدیومایكوزیس یا بلاستومایكوز آمریكای جنوبی محدود به آمریكای مركزی و جنوبی است. مشاغلی كه در آن‌ها احتمال برخورد بیشتر است به احتمال بیشتر آلوده می‌شوند بنابراین بسیاری از میكوزهای پاتوژنیك اولیه در مناطق روستائی بیشتر از مناطق شهری دیده می‌شوند. بعد از اینكه برخورد صورت گرفت، توسعه بیماری بستگی به تمامیت مكانیزم‌های دفاعی میزبان، مقدار تلقیح شده یا وارد شده به بدن و ویرولانس عامل مهاجم خواهد داشت.

عوامل قارچی ایجادكننده مننژیت: كریپتوكوكوس نئوفرمنس، كریپتوكوكوس گتی، گونه‌های كاندیدا، گونه‌های آسپرژیلوس، كوكسیدیوئیدس ایمیتیس، بلاستومایسس درماتیتیدیس، هیستوپلاسما كپسولاتم، اسپوروتریكس شنكئی، پاراكوكسیدیوئیدس برازیلینسیس و پنی‌سیلیوم مارنفئی  
علل قارچی نادر: كلادوفیالوفورا بانتیانا، موكور، رودوترولا
علل زمینه‌ای: پیوند ارگان، شیمی درمانی سرطان، بستری بودن در ICU، بیماران دارای اختلالات سیستم ایمنی، سركوبی سیستم ایمنی، بدخیمی‌های خونی (لوسمی، لنفوم)، درمان‌های كورتیكوستروئیدی، بیماری‌های التهابی (ساركوئیدوز)، نوزادان نارس، بیماران HIV مثبت

Epidemiological and clinical differences between C. gattii & C. neoformans

characteristic	C. gattii	C. Neoformans
Echological Niche	Eucalyptus trees, Trees of the Pacific NW	Bird Guano
Location	Tropical & Subtropical, Pacific NW	Worldwide
Immune status of Host	Immuno-competent (>50%)	Immuno-compromised(>80%)
Lung Manifestations	Commonly nodules	Commonly infiltrates
Brain Lesions	More common	Less common
Hospital stay & Duration of therapy	Longer	Shorter

Refrence
1-   Dromer, F. , mathoulin, B. Dupont, A. Laporte, and French Cryptococcosis study group. 1996. Epidemiology of Cryptococcosis in France: A 9-year survey (1985-1993). Clin Infect. Dis. 23: 82-90.
2-   Anaissie E J, Clinical Mycology, 2003, Churchill Livingstone.
3-   Wood M, Neurological Infections, 1988, W. B. Saunders Company.