تشخيص آزمايشگاهی عفونتهای مجاری ادراری

عفونتهای مجاری ادراری (UTI) از شایعترین عفونتهای انسانی محسوب شده و حدود 10% مردم در طول عمر خود دچار عفونت ادراری می شوند. عفونت های ادراری در هر دو جنس اتفاق می افتد، اما درخانم ها به دلایل آناتومیكی، هورمونی و حاملگی شایعتر است.
مجاری ادراری به قسمتهای فوقانی (كلیه وحالب) و تحتانی (پیشابراه و مثانه) تقسیم می شوند. شایعترین محل عفونت ادراری پیشابراه (اورترا) ومثانه است . در حالت عادی مجاری ادراری بالای پیشابراه استریل است، اما در انتهای آن همیشه تعدادی باكتری بصورت فلورطبیعی وجود دارند.

فلور طبیعی پیشابراه (اورترا)

شایع ترین باکتری هایی که به صورت فلور طبیعی در پیشابراه وجود دارند شامل موارد زیر هستند:

– استافیلوكوك كوآگولاز منفی بجز ساپروفیتكوس
– استرپتوكوك ویریدانس و غیر همولیتیك
– لاكتوباسیل ها
– دیفتروئیدها
– نایسریا های غیر بیماریزا
– كوكسی های بیهوازی
– گونه های پروپیونی باكتریوم
– باسیل های گرم منفی بیهوازی
– میكو باكتریوم های هم زیست (commensal)
– میكوپلاسماهای هم زیست

روشهای غربالگری ( Screening Procedures )

حدود 60 تا 70 درصد از نمونه های ادراری ارسال شده به آزمایشگاه فاقد عوامل اتیولوژیك بوده و یا آلوده می باشند. برای تعیین سریع UTI‌، انواع مختلفی از روشهای غربالگری وجود دارد كه برای تشخیص سریع، بدون نیاز به كشت می توان از آنها استفاده نمود.

متداولترین روش های غربالگری عبارتند از :
۱- رنگ آمیزی گرم : رنگ آمیزی گرم ،آسانترین، ارزانترین و احتمالاً حساسترین و قابل اعتمادترین روش غربالگری جهت شناسایی نمونه های ادرار حاوی 105 CFU/mL میكرو ارگانیسم می باشند.
در این روش ، ابتدا ادرار سانتریفوژ نشده را بخوبی بهم زده ، سپس یك قطره از آن راروی لام تمیز قرار داده و در مجاورت هوا خشك می كنند. بعد از ثابت كردن گسترش آنرا با روش گرم رنگ آمیزی نموده و با بزرگنمایی 1000 حداقل 20 میدان میكروسكوپی را جهت مشاهده میكروارگانیسم ها ، لكوسیت های پلی مورفو نوكلوئر و سلولهای اپی تلیال بررسی می كنند. وجود یك باكتری در هر میدان ، نشان دهنده حداقل 105 باكتری در هر میلی لیتر ادرار می باشد. مشاهده شدن حداقل یك لكوسیت در هر میدان میكروسكوپی دلالت بر UTI است.
در نمونه های ادراری كه فاقد باكتری و یا لكوسیت هستند از نظر UTI منفی بوده و نیازی به كشت آنها نمی با شد. در نمونه ادرار بانوان، وجود تعداد زیاد سلولهای اپی تلیال همراه با باكتری و یا بدون باكتری نشان دهنده آلوده شدن نمونه با فلور طبیعی است كه ضمن گزارش نتیجه رنگ آمیزی گرم باید نمونه ای دیگر درخواست شود . آزمایشگاه در موارد ضروری باید نتیجه رنگ آمیزی گرم را گزارش كرده و نتیجه كشت را بعداً گزارش نماید.
۲- پیوری ( pyuria )
پیوری نشان دهنده عفونت است. تعداد لکوسیتهای چند هسته ای (PMN) دفع شده در هر ساعت به داخل ادرار، بهترین شاخص تعیین وضعیت بیماری است. بیمارانی كه 400,000 PMN ‌در هر ساعت به داخل ادرار دفع می كنند، دچار UTI می باشند. وجود حداقل تعداد 8 عدد PMN ‌در هر میلی لیتر ادرار كه با هموسیتومتر شمارش می شود می تواند دلیل عفونت باشد. در اغلب آزمایشگاهها امكان انجام شمارش با هموسیتومتر وجود ندارد. با بررسی رسوب ادرار سانتریفوژ شده نمی توان بخوبی تعداد دقیق PMN در ادرار را مشخص كرد. از طرفی پیوری ممكن است با سایر بیماریها مانند واژینیت در ارتباط باشد.

انواع عفونتهای ادراری وتظاهرات بالینی آنها

عفونت انوع مختلفی دارد که مهم ترین آنها شامل موارد زیر می شود:
1- عفونت پیشابراه (Urethritis):

بیماران مبتلا معمولا” با علائم سوزش ادراری و تكرر ادراری مراجعه می كنند. عفونت پیشابراه یك عفونت شایعی است و بدلیل اینكه كلامیدیا تراكوماتیس، نایسریا گنوره آ و تریكوموناس واژینالیس ازعلل شایع اورتریت می باشند، می توان آنرا یك نوع بیماری منتقله از راه جنسی نیز تلقی كرد.

---

2- عفونت مثانه (Cystits) :

علایم آن بصورت سوزش ادرار، تكرر و احساس شدید دفع ادرار می باشد. اغلب این بیماران درد و حساسیتی در نواحی زیر ناف احساس می كنند. گاهی ادرار بیماران كاملا” خونی می شود.

---

3- عفونت كلیه (Pyelonephritis):

التهاب وعفونت پارانشیم، كالیس ولگنچه كلیه می باشند كه اغلب منشاء باكتریایی دارد. بیماران با علایم تب، لرز، استفراغ و درد پهلوها مراجعه می كنند. گاهی نیز با سوزش و تكرر ادرار همراه است. ۴۰% بیماران مبتلا به پیلونفریت حاد دچار باكتریمی می گردند.

---

4- سندرم اورترال حاد(Acute urethral syndrome ) :
در زنان جوان و فعال از نظر جنسی شایعتر بوده و با سوزش و تكرر ادرارهمراه است و كشت ادرار حاوی كمتر از *CFU/mL105 ارگانیسم می باشد. معمولا” 90% این بیماران پیوری دارند.

روش های جمع آوری ادرار جهت كشت

جمع آوری ادرار به روش های مختلفی انجام می شود که مهم ترین آنها شامل موارد زیر می شود:

1) نمونه میانی ادرار: یك روش غیر تهاجمی است كه برای حصول نتایج مطلوب خصوصاً در خانم ها نیازمند آموزش دقیق است. آموزش ها بویژه ازطریق تصاویرنصب شده موثرتر می باشند. وسایل لازم عبارتند از ظروف استریل، گاز یا پنبه استریل، صابون مایع و آب ولرم . ابتدا بیمار دست ها را با آب و صابون شسته و خشك می نماید . نواحی اطراف پیشابراه (چین های لبی، وولوا و گلانز) را با صابون (دترژنت ضعیف) تمیز كرده و سپس با آب ولرم بخوبی شستشو می دهد. بلافاصله با گاز یا پنبه استریل محل مورد نظررا خشك می كند.

چین های لبی و یا گلانز (در صورت ختنه نشدن) را باز كرده و شروع به ادراركردن می نماید. قسمت اول ادرار را دور ریخته و قسمت میانی ادرار را داخل لیوان استریل جمع آوری می كند، سپس درب ظرف را بسته و به آزمایشگاه تحویل می دهد.

♦ از ماده ضد عفونی كننده (آنتی سپتیك) هرگز استفاده نگردد و ناحیه تمیز شده اطراف پیشابراه و همچنین داخل ظرف استریل ادرار نباید لمس گردد. در صورت ناتوانی بیماران بالغ و یا نوزادان و كودكان در تهیه نمونه میانی ادرار، كلیه مراحل ذكر شده با كمك پرستار و مادر كودك انجام می گیرد.

2) آسپیراسیون سوپراپوبیك (فوق عانه) : كمترین میزان آلودگی را داشته و به خصوص در كودكان، نوزادان نارس و زنان حامله كاربرد دارد. شرط اصلی برای انجام آن، پر بودن مثانه است. ابتدا پوست در بالای عانه ضد عفونی می شود و سرنگ وارد مثانه شده و ادرار آسپیره می گردد.

3) افرادی كه كاتتر(سوند) ادراری ثابت دارند : هرساله به تعداد افرادیكه نیاز به سوند ادراری ثابت دارند، افزوده می شود. بیماران درنهایت دچار باكتریوری شده و مستعد عفونت های وخیم می گردند. در این روش ابتدا پرسنل درمانی، دستكش استریلی بدست كرده و لوله كاتتر را كلامپ می كنند . دیواره كاتتر با اتانول 70% استریل شده و با كمك سرنگی ، ادرار آسپیره می شود. نمونه ادرار داخل كیسه جهت بررسی میكروب شناسی مناسب نیست، زیرا احتمال آلودگی وجود دارد.

4) روش كیسه (urine bag) : این روش بیشتر در كودكان كاربرد دارد. پرینه و اطراف پیشابراه را با آب و صابون تمیز و بلافاصله آنرا خشك كرده و كیسه پلاستیكی استریلی را به ناحیه پرینه می چسبانند. به محض ادرار كردن كیسه ادرار برداشته می شود. اگر بیمار پس از 20 دقیقه ادارار نكرد، كیسه برداشته شده و پرینه دوباره با روش یاد شده پاك می گردد . توصیه می شود از كیسه ادرار جدیدی استفاده گردد. بهتر است كودك در وضعیت ایستاده قرار گیرد تا احتمال تماس ادرار با واژن كم شود. اگر دقت شود می توان با این روش نمونه قابل قبولی بدست آورد، اما متاسفانه احتمال آلودگی وجود دارد و در حدود 10% نمونه های ادرار اطفال سالمی كه با این روش تهیه می شود، حدود CFU/mL 50,000 باكتری دارد. در واقع نتیجه منفی كشت در این روش ارزشمند تر از نتیجه مثبت آن است. در صورت مثبت شدن كشت بایستی با روش جمع آوری دیگری تكرار شود (مانند كاتتریزاسیون و سوپراپوبیك).

بیشتر بخوانید: عفونت قارچی

5) كاتتریزاسیون مستقیم پیشابراه : پوشیدن دستكش استریل ولوبریكیت كردن(با استفاده ازژل كاتتر) الزامی است. ابتدا ناحیه پرینه و پیشابراه با بتادین تمیز شده و یك كاتتر ادراری با اندازه مناسب وارد مجرای پیشابراه می گردد. چند قطره اول ادرار دور ریخته شده و بقیه ادرار در ظرف استریل مناسب جمع آوری می شود. نتیجه كشت كمی، زمانی مثبت گزارش خواهد شد كه كه تعداد كلنی بالای 50,000 باشد. این روش اغلب در اطفال و قبل از شروع مصرف آنتی بیوتیك و همچنین زمانی كه مقدار ادرار اندكی در مثانه باشد بكار می رود.

6) روش نمونه گیری خاص : برای شناسایی لپتوسپیرا در 3-2 هفته اول عفونت می توان ادرار را در عرض كمتر از 15 دقیقه پس از نمونه برداری، با میكروسكوپ زمینه تاریك مورد بررسی قرار داد. در مورد شیستوزوما هماتوبیوم (Schistosoma haematobium) می توان چند قطره آخر ادرار صبحگاهی را كه پس از ورزش بدست آمده است، انتخاب كرد. برای شناسایی میكوباكتریوم توبركلوزیس سه نمونه ادرار میانی صبحگاهی در سه روز پیاپی لازم است.

انتقال نمونه

از آنجائی كه ادرار محیط مناسبی برای رشد باكتریهاست و همچنین با توجه به انجام كشت كمی ادرار، بایستی تمامی نمونه های ادرار ارسال شده به آزمایشگاه در عرض 2 ساعت كشت داده شوند و اگر امكان كشت نبود، باید نمونه های ادرار در یخچال 4 درجه سانتیگراد نگهداری شوند. زمان نگهداری در یخچال نباید بیش از 24 ساعت بوده و نمونه های ادرار پس از 48 ساعت فاقد ارزش كشت می باشند. نمونه ادرار صبحگاهی برای كشت مناسب است و از بیمار خواسته می شود كه شب هنگام ادرار نكند. درصورتیكه اخذ ادرار صبحگاهی امكانپذیر نباشد، بهتر است نمونه گیری پس از 2 ساعت از آخرین دفع ادرار صورت گیرد. تعدادی مواد محافظت كننده (مانند اسید بوریك، گلیسرول، سدیم فورمات) وجود دارد كه می تواند باكتری های موجود در ادرار را (بدون نیاز به یخچال) تا یك شبانه روز حفظ كند. كیت های حاوی مواد محافظت كننده ادرار ساخته شده اند، ولی هیچ ارجحیت خاصی نسبت به نگهداری در یخچال ندارند.

اندكس های غیر مستقیم

برای تعیین پیوری و باكتریوری، آزمایش غربالگری با استفاده از آنزیم های تولیدی باكتریها و آنزیم های PMN در ادرار معرفی شده اند كه بشرح زیر می باشند :
1- آزمایش احیای نیترات :
در آزمایش احیای نیترات ، وجود نیتریت در ادرار بعنوان وجود UTI تلقی می شود. آنزیم های احیا كننده نیترات به نیتریت از طرف اغلب پاتوژنهای شایع UTI‌ تولید می گردد. این آزمایش با وارد كردن نوار اختصاصی به داخل ادرار انجام می گیرد كه می تواند همزمان وجود لكوسیت استراز كه از طرف PMN تولید می شود را نیز مشخص كند. بایستی توجه داشت در این روش در صورت تأخیر درانتقال نمونه بعلت رشد میكروارگانیسم ها احتمال واكنش مثبت كاذب وجود دارد. از طرفی آزمایش احیای نیترات در مواردی كه تعداد باكتری كمتر از CFU/mL 105 است، قابل اعتماد نیست.
2- آزمایش لكوسیت استراز:
لكوسیت های چند هسته ای (PMN) تولید لكوسیت استراز می كنند. وجود لكوسیت استراز در ادرار نشان دهنده وجود UTI می باشد. با آزمایش نواری ساده و ارزان به سرعت می توان وجود استراز را در ادرار نشان داد، ولی این روش در موارد سندرم اورترال حاد، حساسیت كافی ندارد.
3- كاتالاز:
آنزیم كاتالاز بجز استرپتوكوكها و انتروكوكها، اغلب توسط عوامل پاتوژن UTI تولید می شود. با استفاده از كیت API- Uriscreen مقدار 1/5 تا 2 میلی لیتر از ادرار به لوله حاوی سوبسترای دهیدراته اضافه می شود ۰ سپس به آن پر اكسید هیدروژن اضافه كرده ومخلوط می كنند. تولید حباب در سطح مایع، مثبت تلقی می گردد. مطالعات اخیر، اختلاف چندانی بین این روش با روش نواری لكوسیت استراز نشان نمی دهد.
4-  سیستم های خودكار و نیمه خودكار :
انواع مختلفی از سیستمهای خودكار و یا نیمه خودكار، با كشت و بدون كشت معرفی شده اند. در این روشها ، با استفاده از متد های مختلفی می توان وجود لكوسیتها و باكتریها را در ادرار نشان داد. درسیستم های مذكور، تشخیص بر اساس تغییر رنگ معرف بعلت برخورد با ارگانیسم های موجود در ادرار جذب شده به اختصاصی و یا در لوله های حاوی نمونه می باشد.
تشخیص در این سیستمها متكی به روشهای بیولومینسانس است. در سیستم هایی كه نیاز به كشت دارند، امكان شمارش كلنی میكروارگانیسم های رشد كرده در چاهك های اختصاصی توسط كامپیوتر و تكنیك فتومتری میسر شده است. در سیستم های مذكور نتایج مثبت كاذب و منفی گزارش گردیده و لذا استفاده ازآنها بصورت عمومی توصیه نمی شود.
نكات مورد توجه در روشهای غربالگری :
بطور كلی روشهای غربالگری در مواردی كه تعداد میكروارگانیسم ها بیشتر از CFU /mL105 باشند ، توصیه می شوند. بنابراین درمواردی كه نمونه ادرار ، بطریق آسپیراسیون سوپراپوبیك ، كاتتریزاسیون یا سیستوسكوپی دریافت شده است ، نمیتوان از روشهای غربالگری استفاده نمود. همچنین از این روشها برای بیماران با علائم بالینی مانند خانمهای جوان بافعالیت جنسی كه شمارش كلنی 1000-100هستند و یا در موارد سندرم اورترال حاد نمی توان استفاده نمود. شایان ذكر است كه در بیماران علامت دار UTI باید كشت ادرار انجام شود و تستهای غربالگری به تنهایی ارزش تشخیص ندارند.

در ضمن در بیماران بدون علائم UTI كه حائز یكی از شرایط زیر باشند كشت ادرار الزامی است:
۱ – حاملگی
۲- باکتریمی با منشاء ناشناخته
۳- انسداد سیستم ادراری
۴- پیگیری بیماران با كاتتر دائم
۵- پیگیری درمان عفونت ادراری قبلی