كراتيت قارچی

کراتیت قارچی در واقع عفونت قارچی قرنیه چشم است كه معمولاً متعاقب برخورد تروماتیك اسپور با سطح قرنیه چشم ممكن است ایجاد شود. دارای انتشار جهانی بوده و در نواحی گرمسیری شایع‌تر است. این بیماری در گذشته بیماری نادری محسوب می‌شد. امروزه بر شیوع کراتیت قارچی افزوده شده است. می‌دانیم كه قرنیه طبیعی نسبت به تهاجم عوامل قارچی و باكتریائی مقاوم است، اما اگر بوسیله تروما و آسیبهای مكانیكی ناشی از مواد گیاهی، خاك و جراحی گرفتار ضایعه شود، به شدت از میزان مقاومت آن كاسته می‌شود.

قارچ‌های ساپروب که در شرایط طبیعی قدرت بیماری‌زایی کمی دارند، زمانی که واکنش التهابی اولیه بیمار با داروهای موضعی حاوی آنتی‌بیوتیک یا کورتیکواستروئید درمان می‌شود، قابلیت تهاجم به بافت را پیدا کرده و کراتیت قارچی ایجاد می‌کنند.

تظاهرات بالینی كراتیت قارچی چگونه است؟

علائم و نشانه‌های بالینی بعلت عوامل قارچی مختلف كم و بیش مشابه یكدیگر است، اگرچه عوامل فوزاریومی تولید توكسین نیز می‌نمایند. درد، قرمزی چشم، فتوفوبی، هایپوپیون (55%)، زخم قرنیه با حواشی سفید رنگ، گاهی نیز حاشیه‌های پرمانند (Feathery borders) و در برخی موارد ضایعات اقماری دیده می‌شود.

حاشیه زخم‌ها اغلب برجسته‌تر از سطح قرنیه بوده و از خصوصیات آنها داشتن ظاهر كرك مانند است. معمولاً خطوط شعاعی شكلی كه از حاشیه ضایعه منشأ داشته و ناشی از تراوش و نفوذ سلول‌های التهابی و عوامل قارچی به داخل استرومای قرنیه است، مشاهده می‌گردند. این حاشیه میسلیال پرزدار به خارج از لبه زخم منتشر شده و ضایعات اقماری شكل را تشكیل می‌دهد. این ویژگی به همراه پلاكهای سفید در مركز قرنیه معمولا ًنشانگر عفونت قارچی است. با گذشت زمان و مزمن شدن بیماری، ضایعات اقماری به یكدیگر پیوسته و به صورت حلقه‌ای اطراف زخم اصلی را فرا می‌گیرند. در سالهای اخیر از ذرات پودر دستكش‌های جراحی نیز بعنوان عامل انتقال قارچ نام برده‌اند.

عوامل قارچی این نوع كراتیت كدامند؟

بیش از 60 گونه از قارچ‌های كپكی ساپروب بعنوان عوامل ایجادكننده شناسائی و گزارش شده‌اند.شایع‌ترین جنس‌ها و گونه‌های قارچی مسبب آن عبارتند از: گونه‌های فوزاریوم بویژه فوزاریوم سولانی، گونه‌های آسپرجیلوس بویژه آسپرجیلوس فومیگاتوس، گونه‌های پنیسیلیوم، كوروولاریا، كاندیدا، آلترناریا، سدوسپوریوم آپیوسپرموم، آكرمونیوم. از عوامل دیگری از قبیل كولتوتریكوم دماتیوم (Colletotrichum dematium)، انجیودونتیوم آلبوم (Engyodontium album) و نوكاردیا آستروئیدس نیز می‌توان نام برد.

تشخیص آزمایشگاهی کراتیت قارچی

متخصص چشم‌پزشک برای تشخیص افتراقی کراتیت قارچی با دو مانع عمده مواجه است. نخست آنکه، شناسایی عناصر قارچی در نمونه‌های میکروسکوپی تهیه شده از قرنیه، امری چالش‌برانگیز است. دوم، عوامل اتیولوژیک این بیماری عمدتاً ماهیت ساپروبی دارند، به این معنا که به وفور در محیط (خاک و هوا) یافت می‌شوند.

این ویژگی ذاتی قارچ‌ها، فرآیند تشخیص را به شدت پیچیده می‌کند. اسپورها می‌توانند به عنوان فلور گذرا (Transient Flora) یا یک عامل کلونیزه‌کننده بی‌خطر، چشم سالم را درگیر کنند یا در حضور سایر آسیب‌های چشمی به صورت ثانویه تکثیر یابند. این امر، تفکیک یک عفونت واقعی از آلودگی صرف را به یک ضرورت بالینی دقیق بدل می‌سازد و مستلزم آن است که متخصص با وسواس و دقت بالینی عمل کند.

در نهایت، متخصص با تلفیق یافته‌های بالینی و شواهد پاراکلینیکی، تشخیص قطعی کراتومایکوزیس را مسجل می‌سازد. او برای این کار، نتایج کشت میکروبیولوژیک را تفسیر می‌کند، ارگانیسم را مستقیماً در لام مرطوب پتاسیم هیدروکسید (KOH) و نمونه‌های رنگ‌آمیزی‌شده (مانند گرم یا گیمسا) شناسایی می‌نماید و حضور عناصر قارچی مهاجم را در مقاطع بافت‌شناسی (پاتولوژی) تأیید می‌کند.

تشخیص سریع و دقیق كراتیت قارچی چه ضرورتی دارد؟

تشخیص سریع و دقیق كراتیتهای قارچی به همراه درمان صحیح در جلوگیری از عوارض ناشی از این بیماری ضروری است. در صورتی كه عفونت‌های قارچی قرنیه درمان نشوند، سوراخ شدن چشم و سپس عفونتهای حفره قدامی چشم اجتناب‌ناپذیر بوده و پزشك مجبور به تخلیه كامل چشم می‌گردد.

آسیب شناسی کراتیت قارچی

در اكثر موارد آزمایش گسترش مرطوب شفاف شده با هیدروكسیدپتاسیم به همراه نتایج كشت تشخیص كراتیت قارچی را مسجل می‌كند. ممكن است افتالمولوژیست قطعه‌ای از بافت قرنیه را بیوپسی كرده و برای پزشك آسیب‌شناس ارسال كند تا او نیز بر اساس مبانی آسیب‌شناسی وجود یا عدم عفونت را بیان نماید. در این‌صورت مقاطع رنگ‌آمیزی شده با هماتوكسیلن-ائوزین معمولاً قادر به نشان دادن تخریب قرنیه بوده و به رنگ‌آمیزی دیگری نیاز نیست. معمولاً قسمت مركزی قرنیه مبتلا بوده و در اطراف آن شاهد تولید عروق جانبی و زخمهای اقماری خواهیم بود. از آنجا كه ممكن است تعداد سلولهای التهابی ناچیز بوده و یا دیده نشوند، عدم مشاهده پاسخهای التهابی به معنی نفی كراتیت قارچی نیست.

از طرف دیگر احتمال وجود واكنش التهابی چركی و نكروتیك چه بر روی سطح قرنیه و چه در اعماق بافت زیرین نیز بخصوص در مراحل پیشرفته وجود دارد. اگرچه ممكن است عناصر قارچی به میزان كم مشاهده شوند، ولی در برخی موارد شاهد رشد بسیار زیاد آنها بوده و در آزمایش مستقیم میسلیوم و یا سلولهای مخمری به فراوانی دیده می‌شوند. نكته قابل توجه این است كه بین تعداد عناصر اتیولوژیك موجود در ضایعه و شدت علائم بالینی رابطه مستقیمی وجود نداشته و شاید وجود تعداد ناچیز عناصر قارچی یا اكتینومایستی سبب ایجاد واكنش التهابی و نكروز نسجی شدید گردد، زیرا اهمیت فعال شدن سیستم ایمنی بیمار در بروز علائم بالینی و شدت آن، از خود عامل به تنهائی بیشتر است.

پیشرفت کراتیت قارچی

التهاب و نکروز یک زخم سطحی در قرنیه ایجاد می‌کنند. با طولانی شدن عفونت، زخم عمیق‌تر می شود و به داخل حفره قدامی چشم نفوذ می‌کند. در این مرحله، یک پرده التهابی، کانون عفونت را می‌پوشاند و ممکن است به طور موقت رشد قارچ و تخریب بافت را متوقف کند.

سپس، تجمع سلول‌های التهابی و پروتئین‌ها، قارچ را از بافت قرنیه جدا کرده و انتشار آن را متوقف می‌سازد.

با این حال، قارچ توانایی تهاجم خود را دوباره به دست می‌آورد و حتی به سطح پشتی قرنیه نیز نفوذ می‌کند. اگر عفونت ادامه یابد، قارچ در نهایت به هر دو حفره قدامی و خلفی چشم تهاجم کرده و باعث می‌شود سلول‌های التهابی به این حفره‌ها تراوش و نفوذ کنند.در این حالت كل فضای داخلی كره چشم مبتلا بوده (اندوفتالمیت) و هیچگونه اقدام درمانی برای نجات عضو نمی‌توان انجام داد.

چالش‌های تشخیص آزمایشگاهی

از آنجائی كه زخمهای قرنیه ممكن است حاصل عوامل عفونی دیگری به جز قارچها و اكتینومایستها بوده و یا آنكه علت آنها عوامل غیرعفونی باشد، تشخیص وجود قارچ یا اكتینومایست در داخل بافتهای مبتلا، كمال اهمیت را دارد. پاتولوژیست‌ها عوامل قارچی سیاه (دیماتیاسئوس) را به دلیل داشتن میسلیوم تیره رنگ به راحتی شناسایی می‌کنند.

اما زمانی که آنها مقاطع آسیب‌شناسی را با رنگ‌آمیزی استاندارد هماتوکسیلن-ائوزین بررسی می‌کنند. در تشخیص سایر عوامل قارچی و اکتینومایستی با چالش جدی روبرو می‌شوند؛ به‌ویژه اگر تعداد این عوامل در نمونه کم باشد یا ساختارشان تخریب (دژنره) شده باشد.

با این حال، اگر همین پاتولوژیست‌ها مقاطع را با رنگ‌های اختصاصی رنگ‌آمیزی کنند، به آسانی می‌توانند این عوامل بیماری‌زا را در قاعده یا حاشیه زخم مشاهده کنند. در صورت ابتلاء حفره قدامی نیز جهت مجزا نمودن عناصر اتیولوژیك از چرك و سلولهای التهابی، رنگ‌آمیزی اختصاصی از قابلیت بیشتری برخوردار می‌باشد.

بیشتر بخوانید: قارچ شناسی

نقش کلیدی رنگ‌آمیزی‌های اختصاصی در تشخیص دقیق عوامل عفونی

۱- كراتیتهای قارچی را از سایر عوامل عفونی و غیرعفونی ایجادكننده زخمهای قرنیه افتراق داد.

۲-     رشته‌ای (سیاه یا سفید) یا مخمری و یا اكتینومایست بودن عامل را تعیین نمود.

۳-     با تجربه كیفی و كمی دقت می‌توان جنس عامل را مشخص كرد.

با روشهای جدید ایمونوفلورسنت مستقیم كه بكمك آنتی‌بادی‌های منوكلونال صورت می‌گیرد تا حد بسیار زیادی توانسته‌اند تشخیص را آسان نموده و حتی نیاز به كشت را جهت تعیین گونه تا حدودی مرتفع سازند. با استفاده از این روش كه می‌تواند برای مقاطع آسیب‌شناسی و یا تراشه‌های ضایعه نیز بكار رود، می‌توان در آزمایش مستقیم حداقل جنس عامل را مشخص نمود.

قارچ‌های مسبب كراتومایكوزیس

این نوع قارچ ها انواع مختلفی دارند که شامل موارد زیر می شود:

۱- آسپرجیلوس فومیگاتوس

۲- آسپرجیلوس فلاوس

۳- آسپرجیلوس نیجر

۴- فوزاریوم

۵- آلترناریا

۶- آكرومونیوم

۷- كوروولاریا

۸- پسیومایسیس

۹- سدوسپوریوم آپیوسپرموم

عوامل مستعد كننده برای استقرار عفونت كدامند؟

عوامل متعددی فرد را برای ابتلا به عفونت قرنیه مستعد می‌کنند. مهم‌ترین این عوامل عبارتند از:

۱- آلودگی پودر دستکش‌های جراحی، اتاق عمل و محلول‌های لنز تماسی

۲- جراحت تروماتیک ناشی از مواد گیاهی و خاک

۳- استفاده از لنزهای تماسی

۴- استعمال موضعی آنتی‌بیوتیک‌ها و داروهای استروئیدی

۵- فلج عصب صورتی و ضایعات تاولی قرنیه

۶- اعمال جراحی چشم و استفاده از وسایل یا محلول‌های آلوده

روش های درمان کراتیت قارچی

درمان کراتیت قارچی می‌تواند پیچیده و طولانی باشد و نیاز به پیگیری دقیق دارد. روش‌های درمانی اصلی عبارتند از:

داروهای ضد قارچ

قطره‌های ضد قارچ: این قطره‌ها به طور مستقیم بر روی قرنیه استفاده می‌شوند تا عفونت را کنترل کنند. برخی از قطره‌های رایج شامل ناتامایسین، آمفوتریسین بی و فلوکونازول هستند.
داروهای خوراکی: در موارد شدیدتر، پزشک ممکن است داروهای ضد قارچ خوراکی مانند فلوکونازول یا ایتراکونازول را تجویز کند.

درمان موضعی

استفاده از قطره‌های چشمی ضد التهاب: این قطره‌ها به کاهش التهاب و درد کمک می‌کنند.
پانسمان چشمی: گاهی اوقات برای حفاظت از قرنیه و کاهش تحریکات، از پانسمان‌های خاص چشمی استفاده می‌شود.

اقدامات جراحی

دبریدمان قرنیه: در این روش، لایه‌های آلوده و مرده قرنیه برداشته می‌شوند تا داروهای ضد قارچ بهتر نفوذ کنند.

پیوند قرنیه: در مواردی که عفونت شدید و گسترده باشد و قرنیه به شدت آسیب دیده باشد، ممکن است نیاز به پیوند قرنیه باشد.

مراقبت‌های حمایتی

استراحت: استراحت کافی و اجتناب از فعالیت‌هایی که می‌تواند چشم را تحریک کند، بسیار مهم است.
پیشگیری از عفونت‌های ثانویه: رعایت بهداشت دقیق و استفاده صحیح از داروها به جلوگیری از عفونت‌های ثانویه کمک می‌کند.

مهم است که بیمار تحت نظر یک چشم‌پزشک متخصص قرار گیرد و تمام دستورات پزشکی را به دقت رعایت کند تا از عوارض جدی جلوگیری شود.

سوالات متداول کراتیت قارچی

در نهایت باید بدانید که…

کراتیت قارچی، یک عفونت جدی قرنیه است که به نابینایی منجر می‌شود. تشخیص و درمان سریع با استفاده از داروهای ضد قارچ و مراقبت‌های ویژه، برای بهبود و جلوگیری از عوارض ضروری است. رعایت بهداشت لنزهای تماسی و محافظت از چشم‌ها می‌تواند به پیشگیری از این بیماری کمک کند. همکاری بیمار با پزشک در طول درمان اهمیت بسیاری دارد.