سرطان پروستات و آزمايش PSA

دکتر محمد دبیر

سرطان پروستات شايع‌ ترين نوع سرطان در مردان است. اين بيماري در بين كل سرطان‌ها رتبه ششم را از نظر شيوع در جهان دارد و دومين عامل مرگ ناشي از سرطان در ميان مردان آمريكايي مي‌باشد.

اپيدميولوژي

·       218000 مورد جديد سالانه در آمريكا به وقوع مي‌پيوندد.

·       ميزان ابتلا در مردان زير 50 سال كم است.

·       75% از موارد در مردان كمتر از 65 سال رخ مي‌دهد.

ريسك فاكتورها

·       نژاد: در آمريكايي‌هاي آفريقايي‌ تبار بيشتر ديده مي‌شود.

·       سابقه خانوادگي: در ميان بستگان درجه اول كساني كه در زير 65 سال مبتلا به سرطان پروستات مي‌گردند، ميزان شيوع 5 تا 11 برابر بيشتر است.

·       سن: در سنين پيري شايع است.

پاتوفيزيولوژي

·       نوع تومور معمولاً آدنوكارسينوما بوده و جهت رشد وابسته به هورمون‌هاي آندروژن مي‌باشد.

·       سلول‌هاي اپي‌تليال پروستات توليد آنتي‌ژن خاص پروستات (PSA) و اسيد فسفاتاز مي‌كنند. توليد اين مواد با ايجاد تومور يا التهاب و هيپرپلازي افزايش مي‌يابد.

·       بيشتر تومورها در منطقه محيطي پروستات و اغلب در قسمت قدامي ايجاد مي‌شوند.

تظاهرات باليني

·       اغلب بدون علامت

·       ممكن است علائم بزرگ شدن پروستات نظير تكرر و فوريت ادرار مشاهده شود.

·       در صورت ايجاد متاستاز، دردهاي استخواني در ناحيه لگن و كمر ايجاد مي‌گردد.

تشخيص

انديكاسيون انجام آزمايش

·       پيگيري PSA كه قبلاً بالا بوده است.

·       مواجهه با ندول يا هيپرتروفي جديد در پروستات

تشخيص آزمايشگاه

·     PSA بالاتر از ng/ml 4 در اكثر بيماران

·     مقدار PSA بين 4 تا 10 ( و در بعضي موارد بين 2/5 تا 10) مشكوك تلقي مي‌گردد. در اين صورت بهتر است سرعت افزايش PSA يا درصد PSA آزاد مدنظر باشد.

·       در مقادير بيش از ng/ml  10 بيوپسي توصيه مي‌گردد.

مقPSA ادير كمتر از 3 (در مواردي بين 2/5 تا 10) اندازه‌ گيري سريال PSA در فواصل يك ساله توصيه مي‌گردد.

طبيعي بودن

PSA سرطان پروستات را رد نمي‌كند، ضمن آنكه مقدار PSA در هيپرتروفي خوش‌خيم هم افزايش مي‌يابد.

سرعت افزايش

PSA: در صورتيكه ميزان افزايش PSA بيش از 0/35 نانوگرم در سال و مقدار PSA توتال بيش از 2/5 نانوگرم در ميلي‌ليتر باشد، بيوپسي توصيه مي گردد.

·       درصد PSA آزاد، در صورتي‌ كه مقدار PSA كل بين ng/ml 4-10 بوده و معاينه مقعدي پروستات منفي باشد، كاربرد دارد. محدوده طبيعي اين نسبت وابسته به سن است و هرچه سن بالاتر و درصد PSA آزاد كمتر باشد، خطر سرطان پروستات بيشتر است. مقدار بالاي 25% ريسك كم دارد و مقدار كمتر از 10% بيش از 49% موارد توأم با سرطان است. در مقادير كمتر از 25% بيوپسي توصيه مي‌گردد.

·       دانسيته PSA برابر است با مقدار PSA تقسيم بر حجم پروستات (كه توسط سونوگرافي مشخص شده است). هرچه مقدار اين نسبت بيشتر باشد، احتمال بدخيم بودن بيشتر است.

هيستولوژي

·       بيوپسي به كمك سونوگرافی، روش معمول تشخيص است.

·       بيوپسي زماني توصيه مي‌شود كه مقدار PSA بالاتر از 10 باشد و يا اينكه مقدار آن بين 10-4 بوده و درصد PSA آزاد به توتال كمتر از 25% باشد.

در مطالعه بيوپسي بر اساس نتيجه بدست آمده، اقدام بعدي تعيين مي‌گردد:

– مشاهده پروليفراسيون آسينار كوچك⇚ آزمايش PSA و معاينه سه ماه بعد تكرار شود.

– مشاهده ديسپلازي اينترا اپي‌تليال درجه بالا⇚PSA و معاينه هر سه ماه يكبار به مدت يكسال تكرار گردد.

– سرطان ⇚ اقدامات درماني مقتضي

سونوگرافي

سونوگرافي ترانس‌ ركتال حجم پروستات را مشخص مي‌كند. با تقسيم مقدار PSA بر حجم پروستات دانسيته PSA بدست مي‌آيد.

پيش‌آگهي

·       انديكاسيون‌هاي تومور مهاجم

– بالا بودن دانسيته  (PSAD) PSA

– بالا بودن سرعت افزايش PSA ( (PSAVيعني افزايش بيش از ng/ml 2 در سال

تشخيص افتراقي

·       پروستاتيت: باكتريال، قارچي، سلي

·       هيپرتروفي خوش‌خيم پروستات

غربالگري

·       PSA تنها تومورماركري است كه جهت غربالگري سرطان پروستات تأييد شده است.

·       اسيد فسفاتاز پروستاتي ارزش غربالگري اندكي دارد و امروزه استفاده نمي‌شود.

• غربالگري در موارد ذيل توصيه نمي‌شود:

·       1- افراد زير 50 سال (مگر در مواردي‌ كه فاميل درجه يك فرد در زير 65 سالگي مبتلا به تومور پروستات شده باشد)

·       2-   بيمار بالاي 65 سال كه عمر كمتر از 10 سال براي او پيش‌بيني مي‌شود.

·       3-   بيمار بالاي 75 سال

       در صورتي‌كه بنا بر غربالگري باشد، اين كار بايد سالانه انجام پذيرد. انجمن سرطان آمريكا ACS، انجمن ارولوژيست‌هاي آمريكا AUA و شبكه جامع ملي سرطان NCCN موافق غربالگري بوسيله PSA بوده، ولي كارگروه خدمات پيشگيري آمريكا USPSTF و كالج پزشكان آمريكا ACP ، شواهد موجود را جهت غربالگري سرطان پروستات در مردان كافي نمي‌داند.

·       AUA سن شروع غربالگري را 40 سال و بقيه مجامع 50 سال توصيه مي‌كنند.

·       ACS و AUAاستفاده از سنجش درصد PSA آزاد را در صورتي توصيه مي‌كنند كه PSA كل بين 4 تا 10 نانوگرم در ميلي‌ليتر باشد.

·       هيچ راهنمايي جهت تفسير درصد PSA آزاد در صورتي‌كه مقدار PSA كل كمتر از 2/5 يا بيشتر از 10 باشد، وجود ندارد.

·       غربالگري سرطان پروستات به وسيله PSA به همراه معاينه مقعدي توصيه شده است.

پايش

در صورتي كه جراحي پروستات موفق باشد، مقدار PSA به كمتر از ng/ml 0/05  كاهش مي‌يابد. در راديوتراپي مقدار PSA در اين حد افت نمي‌كند. افزايش مجدد PSA پس از درمان، نشانه متاستاز است.

نكته مهم در سنجش PSA: نتايج حاصل از دو روش يا دو كيت مختلف را نمي‌توان با هم مقايسه كرد.