تشخیص آزمایشگاهی بیماریهای خود ایمنی روماتیسمی

دکتر میرمجید مصلائی-« دکترای علوم آزمایشگاهی»

آزمایشگاه پاتولوژی و ژنتیک پارسه

www.ParsehLab.com

mossalaei@ParsehLab.com

مقدمه:

بیماریهای خود ایمنی روماتیسمی را بطور کلی می‌توان به دو گروه دسته‌بندی نمود:

بیماریهایی که طبیعت آنها سیستمیک و منتشر است:

نظیر لوپوس اریتماتوس منتشر، سندروم شوگرن، اسکرودرما، آرتریت روماتوئید، واسکولیت اتوایمون، بیماری مختلط بافت همبند و انواع سندرومهای همپوشان.

نوع دوم آنهایی هستند که یک بافت یا اندام مشخص درگیر بیماری هستند:

(نظیر بیماری تیروئید اتوایمون، میاستنی گراو و بیماریهای پوستی خاص مانند پمفیگوئید بولوس).

تشخیص آزمایشگاهی این بیماری‌ها بدلیل تولید انواع اتوآنتی‌بادی‌ها که بعضاً بصورت مشترک در بیماریهای مختلف تولید می‌شوند کار ساده‌ای نیست و عدم اطلاع یا استفاده صحیح از تستهای تشخیصی اغلب باعث تشخیص اشتباه می‌گردد. امروزه در سیستم مراقبت‌های بهداشتی جاری دنیا، بسیار مهم است که تست مناسب برای تشخیص بیماریها درخواست و انجام گردد، نه فقط به منظور کاهش هزینه‌های بیماران بلکه از نقطه نظر آزمایشگاهی به منظور افزایش کارآیی و کاهش بار کاری پرسنل آزمایشگاهها و جلوگیری از هدر رفتن مواد و کیتها.

در این مقاله مروری داریم بر تستهای تشخیصی بیماریهای خود ایمنی روماتیسمی و آلگوریتم تشخیصی آنها بعلاوه بحثی در مورد ارزش و کاربرد فناوریهای جدید آزمایشگاهی.

بیماری‌های سیستمیک:

تظاهرات بالینی بیماریهای خود ایمن منتشر در عین حال که بسیار پیچیده هستند، اما بر اساس رهنمودهای پذیرفته شده‌ای تقسیم‌بندی شده‌اند^(۱،۲).

شایعترین بیماری‌های خودایمن منتشر عبارتند: از لوپوس اریتماتوس منتشر، سندروم شوگرن، اسکرودرما، آرتریت روماتوئید، واسکولیت اتوایمون و بیماری مختلط بافت همبند.

تظاهرات بالینی این بیماری‌ها بشدت متغیر بوده ممکن است تشدید شده و در برخی موارد با سایر بیماریهای خود‌ایمن تشابـــــــهاتی داشته باشد که در مورد اخیر از اصطلاح سندرومهای همپوشان (Overlap Syndromes) استفاده می‌شود ^(3).

همانگونه که انتظار می‌رود این سمپتومها طیف وسیعی را از نظر شدت شامل می‌شوند؛ ممکن است بسیار خفیف تا شدید و یا حتی کشنده باشند. درحالی‌که هیچ مکانیسم واحد پاتولوژیکی برای این بیماری‌ها وجود ندارد، اما از یک جنبه مشترک هستند و آن تولید اتوآنتی‌بادی‌هایی است بر علیه آنتی‌ژنهایی که اختصاص به هیچ اندامی ندارند، این اتوآنتی‌بادی‌ها ممکن است بر علیه آنتی‌ژن‌های تغییر شکل‌یافته و یا دست نخورده سلول‌های هسته‌دار و یا برعلیه پروتئینهای سرم باشند.

اینکه این اتوآنتی‌بادی‌ها مولد بیماری هستند و یا متعاقب تخریب بافتی و انتشار عناصر درون سلولی به محیط و یا در اثر هر دو مکانیسم تولید می‌شوند، کاملا” روشن نمی‌باشد ^(۴،۵).

۱-اتوآنتی‌بادهای ضد هسته‌ای Anti Nuclear Antibodies

 یکی از تستهای غربالگری اصلی آزمایشگاهی برای تشخیص بیماری‌های روماتیسمی منتشر در ۴ دهه گذشته آزمایش ANA بوده است (جدول ۱). از آنجایی‌که در آزمایش ANA از سوبسترای سلولی نسبتاً کاملی استفاده می‌شود به ‌گونه‌ای ‌که بیشتر آنتی‌ژنهای هسته‌ای و سیتوپلاسمی را پوشش می‌دهد.

لذا این تست می‌تواند اطلاعات مفیدی در مورد احتمال وجود انواع اتوآنتی‌بادیهای دیگر برعلیه اجزاء سلولی به پزشک بدهد. اگر تست به روش ایمونوفلورسانس انجام شده باشد، الگوی گزارش شده در تست FANA می‌تواند پزشک را در انتخاب سایر تستها و دستور انجام سایر اتوآنتی‌بادی‌ها راهنمایی کند.

علیرغم اینکه ANA در اغلب بیماریهای بافت همبند مثبت است در برخی از بیماری‌های غیر خودایمن نیز ممکن است مثبت شود، بیماری‌های عفونی نظیر جذام، اپشتاین‌بار ویروس و هپاتیت ویروسی و یا بیماری‌های بدخیمی نظیر لوسمی، لنفوم، ملانوم و سایر تومورهای بافت‌های توپر و بیماری‌هایی نظیر سیروز اولیه مجاری صفراوی از این دست بیماری‌ها هستند.

در حقیقت تعداد قابل‌توجهی از افراد سالم نیز دارای تست ANA مثبت هستند، اما تیتر ANA در این افراد سالم و نیز در بیماران غیر بافت همبند به نسبت بیماران بافت همبند پایین‌تر است. تقریباً در 5% افراد طبیعی ANA مثبت است که با افزایش سن به 70 سالگی این عدد به 20% می‌رسد.

مصرف داروهایی نظیر ایزونیازید، هیدرالازین، کلروپرومازین، سولفونامیدها، کاپتوپریل، گریزوفولوین، کربنات لیتیم، پراکتولول، استازولامید، پنی‌سیلین استرپتومایسین، فنیل بوتازون و پرپیل تیواوراسیل منجر به مثبت شدن ANA می‌شوند.

بنابراین وجود یک آزمایش ANA مثبت به تنهایی ارزش تشخیصی نداشته و باید با سایر علائم بالینی همخوانی داشته باشد ⁽⁷⁾ . ضمناً ذکر داروهایی که بیمار در حال مصرف آن می‌باشد در کنار دستور انجام آزمایش ANA می‌تواند کمک شایانی به پزشک آزمایشگاه جهت تسهیل تفسیر تست و یافتن منابع خطا باشد.

تست مثبت قوی ANA در روش فلورسانس تیتر بیش از 1/180 و در روش الایزا اعداد بالای 3 IU/mL یا 30 AU/mL را نشان می‌دهد. طی روند موفق درمان و کاهش فعالیت بیماری‌های روماتیسمی تیترANA  کاهش می‌یابد و حتی ممکن است منفی شود، ولی منفی شدن آن تضمینی برای عدم عود بیماری و مثبت شدن مجدد نمی‌باشد.

جدول ۱ : درصد احتمال مثبت شدن ANA در انواع بیماریهای بافت همبند و غیر بافت همبند و فهرست آنتی‌بادی‌های یافت شده در هر بیماری

* مثبت شدن تست در سندرومهای همپوشان بستگی شدید به نوع سندروم همپوشان و نوع بافتهای گرفتار دارد.

در جدول ۲ فهرستی از انواع شرایط غیر روماتولوژیک که ممکن است همراه با تست ANA باشند را لیست کرده‌ایم.

جدول ۲: شرایط غیر روماتولوژیکی که ممکن است همراه با تست مثبت ANA باشند

در اسم‌گذاری اتوآنتی‌بادی‌ها گاه از خواص بیوشیمیایی آنها استفاده می‌شود (DNA, histones, Ribonucleoproteins; RNP)

گاه از نام بیماری همراه با آن اتوآنتی‌بادی استفاده می‌شود (SSA, SSB; Sjogren’s syndrome) و یا PM-Scl در Polymyositis و Progressive Systemic Sclerosis گاهی هم حتی از نام بیمارانی‌که اولین بار آنتی‌بادی مربوطه را در آنها کشف کرده‌اند، استفاده می‌شـــــود (Sm, Ro, La).

پروتئینهای خاص هسته را می‌توان از بافرهای فیزیولوژیک از تیموس و طحال و کشت‌های سلولی استخراج نمود. این دسته از آنتی‌ژن‌های قابل استخراج را ENA یا Extractable Nuclear Antigens می‌نامند. این گروه شامل ribonucleoproteins U1-nRNP, Sm, SS-A, SS-B می‌باشد.

آنتی‌ژن‌های متعددی هم هستند که در تشخیص بیماری‌های خودایمنی کاربرد دارند، اما نه فقط در هسته بلکه در سیتوپلاسم سلولها نیز دیده می‌شوند، نظیر ریبونوکلئوپروتئین SS-A. علاوه بر آن از سلولهایHEp-2  می‌توان برای تشخیص آنتی‌بادی‌های بر علیه آنتی‌ژنهای سیتوپلاسمیک یا آنتی‌بادی‌های برعلیه آنتی‌ژنهای خاص هنگام میتوز استفاده کرد.

روش‌های آزمایشگاهی موجود برای آزمایش ANA عمدتاً به دو روش فلورسانس غیرمستقیم IFA و ELISA می‌باشند. اینکه کدام روش مورد استفاده قرار بگیرد، بسته به الگوی ارجاع پزشک یا مؤسسه پزشکی مربوطه دارد. در مؤسساتی که تعداد زیادی ANA انجام می‌دهند و تعداد موارد مثبت کمی دارند، روش ELISA مقرون به صرفه‌تر است و در مؤسساتی که درصد موارد مثبت آنها بیشتر است.

مثلاً مؤسسات روماتولوژی روش IFA مقرون به صرفه‌تر می‌باشد، گرچه اساساً روشهای ایمونوفلورسانس روشهایی هستند که اصطلاحاً سوبژکتیو بوده و تحت‌تأثیر تشخیص فرد گزارشگر ‌باشند، لذا استفاده از تکنولوژیستهای بسیار ماهر و نیز انواع کنترلهای مثبت قوی و ضعیف و منفی در هر سری کاری و گاهاً گزارش لامها بطور مستقل توسط دو پرسنل متفاوت برای کاستن اثرات این نقیصه ضروری به نظر می‌رسد. اما روش الایزا این محدودیت‌ها را ندارد، بخصوص اگر با استفاده از دستگاه‌های خودکار صورت پذیرد.

اگر ANA به روش ایمونوفلورسانس غیرمستقیم انجام شود به آن FANA می‌گویند و الگوهای رنگ‌آمیزی حاصله در تست‌های مثبت FANA می‌تواند تا حدودی نشان دهد که کدام اتوآنتی‌بادی‌ها باعث مثبت شدن تست شده‌اند و لذا قدم بعدی برای انجام‌های تأییدی و تکمیلی کدام می‌باشد.

بعضی از الگوهای یافت شده در روش فلورسانس اختصاصی یک یا چند بیماری بوده، ولی اغلب آنها غیر اختصاصی هستند.

رایج‌ترین الگوهای یافت شده شامل

1-  هوموژن یا یکنواخت:

مرتبط با لوپوس و بیماری‌های بافت همبند

2- نقطه‌ای یا دانه‌دانه:

در ارتباط با اسکرودرما، لوپوس، آرتریت روماتوئید، سندروم شوگرن و بیماری‌های بافت همبند

3-  الگوی محیطی:

مربوط به لوپوس

4-  الگوی هسته‌ای:

مربوط به اسکرودرما و پلی‌میوزیت

5- سانترومری:

اختصاصی سندروم CREST یا Calcinosis cutis, Raynaud’s phenomenon, Esophageal dysmotility, Sclerodactyly and Telangiectasias

برای تعیین مقدار سایر آنتی‌بادی‌های یافت‌شده در بیماری‌های روماتیسمی روشELISA  بهترین روش می‌باشد، اما بهنگام تهیه کیت باید به حساسیت و ویژگی کیت موردنظر توجه کرد زیرا اگر حساسیت کیت پایین باشد، موارد منفی کاذب زیاد گزارش خواهد شد و اگر ویژگی (Specificity) کیت پایین باشد، موارد مثبت کاذب زیاد خواهیم داشت.

همچنین بکارگیری GLP یا Good Laboratory Practice در انجام آزمایش‌ها منجر به بدست آوردن نتایج مطمئن‌تر در دوره‌های زمانی مختلف خواهد شد و البته استفاده از تکنولوژی‌های روز مانند دستگاههای الایزا پروسسور اتوماتیک نیز علاوه بر تسریع انجام آزمایشات بر روی یکنواخت شدن زمان‌بندی و انکوباسیون و در نهایت بدست آوردن جوابهای مطمئن‌تر کمک خواهد کرد.

آزمایشگاهها برای بدست آوردن نتایج مشابه بهتر است برای هر یک از تست‌ها در نوبت‌های خرید مختلف از کیتهای یک کمپانی مشخص استفاده کنند تا در صورت تکرار تست یک بیمار که تحت درمان قرار گرفته است، تغییرات تیتر آنتی‌بادی برای پزشکان قابل تفسیر باشد.

همین‌جا مشخص می‌شود که پزشکان نیز باید متوجه باشند که اگر تکرار تست یک بیمار مشخص را بخواهند در آزمایشگاه دیگری که به احتمال قوی با متدولوژی و نیز کیت دیگری کار می‌کند، انجام دهند تفسیر و مقایسه دو تست مزبور بسیار دشوار و گاهاً غیرممکن می‌شود.

مثلاً در مورد کیتهای الایزا برای تستANA  انواع مختلفی وجود دارد، برخی کیتها برای تجسس ANA در سرم بیماران فقط 6 آنتی‌ژن را مورد استفاده قرار داده و برخی دیگر 8 و برخی نیز 10 آنتی ژن، بدیهی است که هر قدر تعداد آنتی‌ژن بکار رفته بیشتر باشد، احتمال یافتن موارد مثبت ANA افزایش می‌یابد.

لذا پیشنهاد می‌شود که آزمایشگاه‌هایی که از روش الایزا برای تجسس ANA استفاده می‌کنند، نام آنتی‌ژن‌های موجود در کیت را در برگه گزارش مربوط به ANA هر بیمار قید کنند تا چنانچه پزشک دنبال یافتن آنتی‌بادی اختصاصی خاصی می‌باشد که در لیست مزبور وجود ندارد آن تست را بطور جداگانه درخواست نماید.

 2. PRF or Rheumatoid Factor and Anti CC

در حالیکه ANA را بعنوان تست غربالگری اولیه برای SLE و بیماری‌های مرتبط به آن در نظر می‌گیریم، تست RF یا روماتوئید فاکتور نیز بعنوان تست غربالگری اولیه برای آرتریت روماتوئید می‌باشد ^(2). گرچه بدلیل حساسیت و ویژگی پایین تست، نتیجه منفی آن تشخیص آرتریت روماتوئید را رد نمی‌کند.

البته استفاده از روشهای کمی بخصوص روش حساس نفلومتری می‌تواند تا حدی بر این مشکل فائق آید، اما در روشهای سنتی با استفاده از آگلوتیناسیون لاتکس 30% موارد آرتریت روماتوئید دارای نتیجه منفی در تست RF می‌باشند. تست جدیدتر Anti CCP یا آنتی‌بادی برعلیه پپتید سیترولینه مارکری با ویژگی و اختصاصیت بالا برای آرتریت روماتوئید است که در کیتهای جدید حدود 96% ویژگی و 75% حساسیت دارد.

بدین ترتیب در تشخیص زودرس بیماری و هنگامی‌که هنوز RF مثبت نشده است کمک می‌کند. RF یک اتوآنتی‌بادی است که بر علیه ایمونوگلوبولین IgG عمل می‌کند و خودش عمدتاً از گروه IgM است، اما کلاس IgG و IgA آن نیز یافت شده‌اند. البته RF را در بیماری‌های دیگری نظیر SLE، سندروم شوگرن، اسکرودرما و پلی‌میوزیت یافت نموده‌اند ⁽¹²⁾.           

3. Anti dsDNA

 مقادیر بالای Anti dsDNA بخصوص اگر همراه با تست ANA مثبت باشد برای قطعی کردن تشخیص SLE اختصاصی می‌باشد، اما فقط ۶۰% بیماران SLE تیتر بالایی از Anti dsDNA را نشان می‌دهند⁽¹⁰⁾.

لذا منفی شدن این تست نمی‌تواند گواهی بر رد بیماری SLE باشد. در اغلب موارد مثبت بودن این تست در بیماران لوپوسی همراه است با نفریت لوپوسی و غلظت آن با شدت فعالیت بیماری همبستگی مستقیم دارد.

اندازه‌گیری Anti dsDNA همراه با C3 اطلاعات خوبی را در سیر پیشرفت بیماری بدست می‌دهد بگونه‌ای که افزایش Anti dsDNA به سطح دو برابر و کاهش C3 طی یک دوره 2 تا 3 ماهه نشانه پیشرفت لوپوس در فاز حاد می‌باشد. آنتی‌بادی برعلیه DNA تک‌رشته‌ای یا Anti ssDNA غیر اختصاصی بوده و ارزش تشخیصی بسیار محدودی دارد.

4. Anti Histone

هیستونها پروتئین‌های همراه DNA هستند و نقش آنها تثبیت مارپیچ DNA بوده و گفته می‌شود که در تنظیم بیان ژن نیز ایفای نقش می‌کنند.

5 نوع مختلف هیستون به نامهای H1, H2A, H2B, H3, H4 تشخیص داده شده‌اند و آنتی‌بادی‌های ضد هیستون ها ممکن است برعلیه یک یا چند نوع از آنها باشند. آنتی‌هیستونها برای لوپوس ناشی از دارو تستی حساس ولی غیراختصاصی می‌باشند. ارزش این تست برای مواقعی است که فرد تست ANA مثبت داشته و سابقه مصرف داروهایی را دارد که می‌توانند باعث لوپوس دارویی شوند، نظیر پروکاینامید و ایزونیازید.

5. Anti Small Nuclear Ribonucleoprotein or Anti-snRNP

شامل: Anti U1-snRNP و Anti-Sm وAnti U3-nRNP/Fibrilarin.  چندین اتوآنتی بادی برعلیه sn-RNP یافت شده که از این بین   Anti-S یا Anti- Smit    اختصاصی برای SLE می‌باشد، گرچه فقط در 20 تا 40% این بیماران مثبت می‌گردد.⁽¹¹⁾

Anti-U1 snRNP در ۳۰ تا ۴۰% بیماران SLE یافت شده و متناسب با شدت بیماری و ظهور علائمی مانند میوزیت، کمی تحرک مری، اسکلروداکتیلی، فنومن رینود، آرترالژی و آرتریت می‌باشد ⁽¹¹⁾ . علاوه بر آن این آنتی‌بادی را در بیماری مختلط بافت همبند در کسانی که علائم بیماری‌های خودایمن همپوشان را نشان می‌دهند، یافت کرده‌اند ⁽¹²⁾.

آزمایش Anti-U1-snRNP را فقط باید برای کسانی که ANA آنها مثبت بوده، ولی بین SLE و بیماری مختلط بافت همبند مشکوک هستیم انجام دهیم که اگر این تست هم مثبت باشد، بیماری مختلط بافت همبند و اگر Anti-Sm مثبت باشد SLE خواهد بود.

سیر کشف آنتی‌بادی‌های ضد ریبونوکلئوپروتئین

تاریخچه کشف این اتوآنتی‌بادی‌ها برمی‌گردد به سال 1972 که Sharp و همکارانش در بیمارانی ‌که آنها را تحت عنوان Mixed Collagenosis یا Mixed Connective Tissue Diseases یا MCTD یا سندروم شارپ توصیف کردند یافت نموده و متوجه شدند که آنتی‌ژنی که برعلیه آن این آنتی‌بادی تولید می‌شود حاوی RNA و پروتئین است (ریبونوکلئوپروتئین یا RNP) و محل آن در هسته سلول است.

ساختار و عملکرد snRNPها و اهمیت اتوآنتی‌بادی‌های مرتبط در بیماری‌های خودایمنی

بعدها آنتی‌بادی‌هایی که از بیماران SLE جدا شد و از نظر بیوشیميایی با همان آنتی‌ژن‌ها واکنش می‌داد را Anti-Sm نام نهادند. از آنجایی ‌که وزن مولکولی این RNAها کم بوده و در هسته قرار دارند به آنها Small Nuclear گفته و چون حاوی مقداری زیادی باز اوریدین هستند.

آنها را بصورت U-RNA نشان می‌دهند و چون وزن مولکولی آنها از 9 تا 70 کیلودالتون متغیر بوده، تاکنون به 6 دسته U1 تا U6 تقسیم نموده‌اند. علاوه بر اختلاف در وزن مولکولی، پروتئین غشایی این مولکولها نیز متفاوت می‌باشد و آنتی‌بادی‌ها اختصاصاً بر علیه اپی‌توپ‌های پروتئینی این مولکولها تولید می‌شوند⁽¹⁷⁾. وجود و عملکرد این آنتی‌ژن‌ها تنها موقعی کشف شد که آنتی بادی‌های مربوطه را کشف نمودند.

آنتی‌ژن‌های گروه Un-RNP در واقع pre-mRNA را قیچی کرده و توالی‌های غیر کدکننده (introns) را بیرون کشیده و باعث نمایان شدن قسمتهای کدکننده  (Exons)می‌شوند که در نهایت mRNA را بوجود می‌آورند. قسمت RNA مولکول sn-RNP احتمالاً توالی اختصاصی pre-mRNA را شناسایی کرده و بوسیله جفت شدن بازهای این دو، واکنش قیچی شدن کاتالیز می‌گردد⁽¹⁷⁾.

فیبریلارین پروتئین کوچکی به وزن 34kDa است که در ساختار رشته‌ای هستک قرار دارد که همراه با پنج پروتئین دیگر و U3-nRNA کمپلکسی را تشکیل می‌دهند که کارش تبدیل pre-rRNA به RNA است. آنتی‌بادی بر علیه این کمپلکس را در 5 تا 10% افراد مبتلا به اسکروز منتشر پیشرونده یا همان اسکرودرما یافت نموده‌اند⁽¹⁷⁾.

6. Anti-SS-A (Ro) & Anti SS-B (La)

هر دو آنتی‌ژن فوق از گروه آنتی‌ژن‌های قابل استخراج هسته‌ای (ENA) می‌باشند. نقش SS-A در فعال کردن mRNA جهت روند ترجمه می‌باشد. درحالیکه نقش SS-B بعنوان پروتئین کمکی برای آنزیم   RNA  polymerase III شناخته شده است، در حین فرآیند رونویسی SS-B به RNA حاصل چسبیده و بعد از اتمام فرآیند جدا می‌گردد.

چون نام این دو آنتی‌ژن را از بیماری مربوطه به آن یعنی سندروم شوگرن (Sjogren Syndrome) اخذ کرده‌اند، تحت عنوان آنتی‌ژن ‌های A و B سندروم شوگرن و حروف Ro و La را نیز از نام اولین بیمارانی ‌که این دو آنتی‌ژن ابتدا در آنها یافت شده گرفته‌اند.

اتوآنتی‌بادی‌های هسته‌ای در بیماری‌های بافت همبند

Anti SS-A را در 40 تا 95% موارد سندروم شوگرن و 20 تا 60%موارد SLE و 20% موارد سیروز اولیه صفراوی و همچنین در هپاتیت مزمن فعال یافت کرده‌اند. در موارد SLE وجود این اتوآنتی‌بادی همراه است با علائم بالینی نظیر راشهای پوستی حساس به نور، بیماری ریوی و لنفوپنی در این بیماران ⁽¹³⁾ .

SS-B Anti را عمدتاً در زنان مبتلا به سندروم شوگرن (۴۰ تا ۹۵%) و SLE (۱۰ تا ۲۰%) یافت می‌کنیم، به گونه‌ای‌ که نسبت یافت شدن این آنتی بادی در زنان به مردان 29 به 1 می‌باشد⁽¹⁶⁾.

ازعلائم سندروم شوگرن، تخریب پیشرونده غدد اشکی و بزاقی است که منجر به خشکی مخاط و ملتحمه چشم می‌شود و اگر به تنهایی دیده شود، سندروم شوگرن اولیه و اگر همراه با SLE یا سایر بیماری‌های خودایمن دیده شود، سندروم شوگرن ثانویه نام دارد که البته حالت دوم شایع‌تر است.

7. Anti Ribosome

اگرچه این آنتی‌بادی فقط در ۱۰ تا ۲۰% موارد SLE مثبت می‌شود، اما برای این بیماری بسیار اختصاصی است. وجود این اتوآنتی‌بادی همراه است با پسیکوز لوپوسی ⁽¹⁵⁾.

8. Anti Centromer or CENP-B or Kinetochores

درست قبل از تقسیم سلول، هر کروموزم شامل دو نیمه شبیه به هم است که کروماتید نامیده می‌شوند که از ناحیه سانترومر به هم متصل می‌باشند. هر سانترومر دارای یک kinetochore است که آن را به رشته دوکی که در جریان میتوز تشکیل شده، متصل نگاه می‌دارد و در نهایت هر کروماتید را به طرف سانتریول مربوط به خودش در سلولهای جدید در حال تشکیل می‌کشد.

آنتی‌ژن هدف آنتی‌بادی‌های ضد سانترومر سه دسته هستند که به نامهای Centromer Protein A,B,C نامگذاری می‌شوند که از همه مهمتر CENP-B است که با تمام سرم‌های بیمارانی که حاوی Anti Centromer  است واکنش می‌دهد⁽¹⁷⁾. این آنتی‌بادی را در 80 تا 95% بیماران مبتلا به اسکرودرما (نوع محدود) یافت کرده‌اند⁽¹¹⁾ . وجود آن همراه است با علائمی نظیر فنومن رینود، سندروم CREST و درگیری‌های محدود پوستی ⁽⁸⁾.

ویژگی‌های بالینی اسکلرودرما

همچنین در برخی موارد سیروز اولیه صفراوی نیز این آنتی‌بادی را یافت کرده‌اند. بیماری Systemic Scleroderma یا Progressive Systemic Sclerosis به دو فرم که اغلب به درستی قابل تمایز از یکدیگر نیستند، تظاهر می‌کند.در فرم محدود ابتدا انتهاها درگیر شده و بعد اندامهای داخلی بشدت گرفتار می‌شوند، که شامل سندروم CREST، کلسینوزیس کوتیس، بیماری رینود، سختی مری، اسکروداکتیلی و تلانژیکتازی می‌شود. در فرم منتشر، بیماری ابتدا در دست‌ها، ساق‌های پا و تنه بروز می‌کند. بعد اندام‌های داخلی بشدت گرفتار شده و بیماری به سرعت پیشرفت می‌کند، به گونه‌ ای‌ که پروگنوز بیماری ضعیف است.

9. Anti Topoisomerase 1 or Anti-Scl-70

آنزیم توپوایزومراز ۱ در نوکلئوپلاسم و در غلظت بالاتر در هستک دیده می‌شود. این آنزیم در مراحل همانندسازی و رونویسی مارپیچ DNA نقش بازی می‌کند، به گونه ‌ای که زنجیر DNA را قطع می‌کند و خودش به انتهای آزاد آن می‌چسبد و آن قسمتی از DNA که قرار است همانندسازی یا رونویسی شود را چرخانده و به محض اتمام کار از DNA جدا شده و دو رشته به هم متصل می‌شوند⁽¹⁷⁾.

آنتی‌بادی بر علیه این آنزیم را در حدود ۲۵ تا ۷۵% بیــــــــــــــماران مبتلا به اسکرودرمی یا Progressive Systemic Sclerosis یافت کرده‌اند. هرچه تیتر این آنتی‌بادی بیشتر باشد پروگنوز بیمار ضعیف ‌تر است، گرچه منفی بودن تست تشخیص این بیماری را رد نمی‌کند⁽¹⁶⁾.

10.Anti RNA Polymerase-1

یک کمپلکس آنزیمی داخل هستک است که نقش آن رونویسی ژنهای کدکننده RNA ریبوزومی 45S در داخل هستک می‌باشد. آنتی‌بادی ضد آن را فقط در ۴% بیماران اسکرودرمی یافت کرده‌اند⁽¹⁷⁾.

11. Anti PM-Scl (PM-1)

کمپلکسی است مشتمل بر 16 پلی‌پپتید که عمدتاً در هستک قرار گرفته و نقش آن دقیقاً روشن نشده است. آنتی‌بادی ضد آن را در بیماران مبتلا به سندروم همپوشان (Overlap Syndrome) می‌توان یافت که ترکیبی است از علائم پلی‌میوزیت (Polymyositis or PM) ، درماتومیوزیت (dermatomyositis) و اسکرودرمی (Scl) ⁽¹⁰⁾.

12. Anti Cyclin (PCNA) or Proliferating Cells’ Nuclear Ag.

سیکلین یک پروتئین کمکی برای DNA پلی‌مراز دلتاست و نقش کلیدی در سیکل سلولی بازی می‌کند. غلظت آن در فاز G1 افزایش یافته و به محض اینکه از یک حد مشخص بیشتر شود، سنتز DNA شروع می‌گردد. غلظت سیکلین در فاز G2 به حد اولیه بر می‌گردد. آنتی‌بادی بر علیه این پروتئین را فقط در 3% موارد مبتلا به SLE یافت می‌کنیم^(10و17).

13. Anti Jo-1 or Anti histisdyl-tRNA synthetase

فقط در ۳۰% موارد پلی‌میوزیت یا درماتومیوزیت یافت می‌کنیم ⁽¹¹⁾. وجود آن همراه است با فیبروز ریوی و فنومن رینود^(10و17).  

14. Anti Neutrophil Cytoplasmic Ab (ANCA) & cANCA (PR-3) & pANCA (MPO)

cANCA و نقش آن در تشخیص گرانولوماتوز وگنر

گروه آنتی‌بادی‌های ضد سیتوپلاسم نوتروفیل‌ها یا ANCA بر علیه چندین آنتی‌ژن در سیتوپلاسم نوتروفیل‌ها تولید می‌شوند. در حال حاضر دو گروه مهم cANCA (PR-3) یعنی ANCA سیتوپلاسمی و pANCA (MPO) یعنی ANCA اطراف هسته‌ای (perinuclear) وجود دارد. مثبت شدن تست cANCA به معنی وجود آنتی‌بادی بر علیه آنزیم پروتئیناز -3  است⁽³⁾.

تست cANCA حساسیت و ویژگی بالایی برای تشخیص بیماری گرانولوماتوز وگنر (Wegner’s granulomatosis) دارد⁽¹⁶⁾، اما از آنجایی‌ که شیوع این بیماری زیاد نیست درخواست این تست نیز بندرت انجام می‌شود و فقط بایستی برای بیمارانی ‌که به شدت مشکوک به این بیماری هستند، درخواست نماییم^(10و12).

pANCA و کاربرد بالینی آن در بیماری‌های مختلف

مثبت شدن تست pANCA به معنی وجود آنتی‌بادی بر ضد میلوپراکسیداز است، که در پلی‌آنژیت میکروسکوپی و گلومرولونفریت نکروزان و گرانولوماتوز وگنر لوکال (محدود) کلیوی (50%) پدید می‌آید ⁽¹⁶⁾ ، اما حساسیت تست برای نیل به تشخیص این بیماریها بسیار کم است.

البته pANCA را در برخی بیماری‌های روماتولوژیک دیگر نیز یافت کرده‌اند مانند کلانژیت اسکروزان و کولیت اولسراتیو ولی هیچکدام از حساسیت و ویژگی کافی بعنوان تست تشخیصی برخوردار نیست. یادآوری می‌شود که تشخیص قطعی گرانولوماتوز وگنر از طریق بیوپسی بافت گرفتار (کلیه، ریه یا مجاری تنفسی فوقانی) صورت می‌پذیرد و تست ANCA جهت کمک بیشتر به تشخیص و یا بررسی سیر درمان و یا کشف سریع عود بیماری انجام می‌گیرد⁽¹⁰⁾.

15. HLA B27

وجود آلل آنتی‌ژن لکوسیتی B-27 معمولاً همراه است با اسپوندیلیت آرتریت بخصوص اسپوندیلیت انکیلوزان (Ankylosing Spondylitis). مثبت شدن این تست برای این بیماری حساسیتی معادل 95% و برای سندروم رایتر (Reiter’s Syndrome) حساسیت 80% و برای اسپوندیلیت پسوریاتیک 70% و برای اسپوندیلیت همراه بیماریهای التهابی روده و دستگاه گوارش حساسیتی معادل 50% دارد ⁽⁵⁾، اما از آنجایی‌که شیوع این آنتی‌ژن در نژاد سفید فقط 6 تا 10% است، لذا کارآیی تست بسیار محدود است.  

16. Anti Mitochondrial Ab AMA (M2)

تولید آنتی‌بادی برعلیه لیپوپروتئینهای غشاء میتوکندری بخصوص از نوع M2 را می‌توان در ۶۰ تا ۹۵% سیروز اولیه صفراوی پیدا کرد. این بیماری یک بیماری خود ایمن در میان زنان جوان یا میانسال است که سیر کند ولی پیشرونده‌ای داشته و همراه است با افزایش آنزیمهای کبدی خصوصاً Alk-P و GGT و مثبت شدن AMA. گرچه تشخیص نهایی از طریق بیوپسی کبد صورت می‌پذیرد^(10و16و17).

گرچه AMA دارای ۹ نوع می‌باشد از M1 تا M9 ، ولی نوع M2 آن پرکاربردتر است⁽¹⁷⁾.

AMA را در 20 تا 50% هپاتیت مزمن فعال، 25 تا 30% سیروز ایدیوپاتیک و کمتر از 1% افراد سالم نیز می‌توان یافت. این آنتی‌بادی جهت تشخیص سیروز اولیه صفراوی اختصاصی نبوده و در بیماری‌های دیگری نظیر هپاتیت خود ایمن ناشی از لوپوس و اسکرودرما و انسداد خارج کبدی و کلستاز القایی می‌توان یافت.

معمولاً از AMA و ASMA بطور همزمان جهت تشخیص افتراقی هپاتیت مزمن فعال خودایمن از سیروز اولیه صفراوی استفاده می‌شود. در سیروز اولیه صفرای AMA مثبت و ASMA منفی یا با تیتر پایین است، اما در هپاتیت مزمن فعال خود ایمن ASMA مثبت و AMA منفی یا با تیتر پایین دیده می‌شود. AMA را در سیروز کبدی و الکلی نمی‌توان یافت⁽¹²⁾.

17. Anti Myocardial Ab

این آنتی‌بادی را در برخی بیماریهای خودایمنی همراه با آسیب میوکارد قلب یافت می‌کنیم، مانند بیماری روماتیسمی قلب، سندروم پس از جراحی توراکس و پس از جراحی قلب⁽¹²⁾.

18. Anti Smooth Muscle Ab (ASMA)

همانگونه که از نامش پیداست آنتی‌بادی است بر علیه عضلات صاف، که در 40 تا 90% هپاتیتهای مزمن فعال و 30 تا 70% سیروز اولیه صفراوی و 20 تا 30% سیروز ایدیوپاتیک و بیش از 80% هپاتیتهای ویروسی مثبت می‌گردد. تیترهای بسیار بالای ASMA را در بیش از 95% هپاتیت مزمن فعال اتوایمیون می‌توان یافت گرچه به ندرت در هپاتیت حاد و مونونوکلئوز عفونی نیز یافت می‌شود⁽¹²⁾.

19. Anti Phospholipid Ab

این آنتی‌بادی در بیماری‌های دسته ترومبوفیلی شامل اختلالات سیستم وریدی یا شریانی، ترومبوزها، سقط‌ های سه ماهه اول، SLE و در کلاژنوز مثبت می‌شود. مثبت شدن این آنتی‌بادی در بیماری لوپوس از آنجایی‌که همراه است با مهار فعالیت انعقادی وابسته به پلاکت باعث انتساب نام Lupus Anti Coagulant به این آنتی‌بادی شده است. نوع خاصی از آنتی‌فسفولیپید با اتصال به کاردیولیپین در داخل گردش خون به نام Anti Cardiolipin  نامیده می‌شود. آنتی‌کاردیولیپین را در SLE و بیماری‌های بافت همبند یافت می‌کنیم⁽¹²⁾.

۲۰. سایر آنتی‌بادی‌ها

گرچه آنتی‌بادی‌های مهم یافت شده در بیماریهای روماتولوژیک در بالا مرور گردید ولی آنتی‌بادی‌های دیگری نیز تاکنون کشف شده‌اند، اما از آنجایی ‌که ارزش تشخیصی چندانی ندارند فقط به ذکر نام آنها اکتفا می‌شود. در جدول ۱ نیز درصد مثبت شدن بعضی از آنها را در بیماری‌های مختلف ذکر کرده‌ایم. این آنتی‌بادی‌ها شامل Anti Ku, Anti Golgi apparatus Anti lysosomes, Anti PL-7, Anti PL-12, Anti EJ, Anti OJ, Anti RANA, Anti SRP, و چند آنتی‌بادی دیگر می‌شوند.

پیشنهاد آخر:

اصول درخواست و تفسیر صحیح آزمایش‌های روماتولوژیک

با توجه به حساسیت و ویژگی متفاوت و گاه اندک این تستها در بیماری‌های روماتولوژیک مختلف، درخواست انجام این آزمایشات باید با هشیاری لازم و با در نظر گرفتن شرایط و سوابق بالینی بیماران انجام پذیرد تا از به بیراهه کشاندن پزشکان جلوگیری گردد.

اگر پزشکان با مفاهیم ارزش پیش‌بینی‌کننده تست مثبت (PPV) و ارزش پیش‌بینی‌کننده تست منفی (NPV) هر تست آشنایی کافی داشته و به نحوه تفسیر آزمایشات روماتولوژیک به خوبی مسلط شوند، می‌توانند به خوبی از این تستها جهت تأیید تشخیص بالینی و یا پیش‌بینی پروگنوز بیماری استفاده نمایند.

توصیه‌های آزمایشگاهی و نقش آزمایش‌های روتین در مدیریت بیماران

مجدداً به آزمایشگاهها توصیه می‌شود که موقع خرید کیت‌ها به میزان حساسیت و ویژگی کیت دقت نموده و در دفعات مختلف خرید تا حد امکان از یک مارک و سازنده خرید نمایند، در هنگام گزارش آزمایش ANA توصیه می‌شود که آزمایشگاهها نام تک ‌تک آنتی‌ژنهای بکار رفته در ساختار کیت را در برگه جواب قید نمایند تا پزشکان بتوانند بهنگام رؤیت جواب مثبت یا منفی تصمیم صحیح‌تری برای درخواست تست بعدی بنمایند.

علاوه بر این تستهای تخصصی، آزمایشات روتینی مانند آزمایش کامل ادرار، CBC، ESR، آنالیز مایع مفصل و نیز در تشخیص و پیگیری درمان بیماران روماتولوژیک کاربرد فراوان دارد.

جدول ۳: انواع اتوآنتی‌ژن‌ها و ارگانل مربوطه و نیز الگوی فلورسانس ایجاد شده در تست مثبت ANA

جدول ۴: کارآیی اتوآنتی‌بادی‌های یافت شده در بیماری‌های بافت همبند و درصد احتمال مثبت شدن هریک از آنها

Autoantibody	Disease (frequency of autoantibody)	Comments
RF	Rheumatoid arthritis (80%), other connective tissue diseases	Sensitive but not specific for rheumatoid arthritis; correlates with prognosis of disease severity (not disease activity)
ANA	Systemic lupus erythematosus (99%), drug-induced lupus (100%), other connective tissue diseases	Sensitive but not specific for connective tissue diseases; correlates poorly with disease activity
Anti-dsDNA	Systemic lupus erythematosus (60–90%)	Specific but not sensitive for systemic lupus erythematosus; correlates with lupus nephritis and disease activity
Anti-ssDNA	Infrequent	Nonspecific and of little clinical utility
Anti-histone	Drug-induced lupus (90%), systemic lupus erythematosus (50%)	Sensitive but not specific for drug-induced lupus
Anti-Sm	Systemic lupus erythematosus (20 to 40%)	Specific but not sensitive for systemic lupus erythematosus
Anti-U1 snRNP	Systemic lupus erythematosus (30 to 40%), mixed connective tissue disease (95-100%) RA & Overlap Syndrome (3%)	Associated with disease activity in systemic lupus erythematosus
Anti-Ro (anti-SS-A)	Sjogren’s syndrome (40-95%), systemic lupus erythematosus (20-60%), Neonatal Lupus Syndrome (100%)	Associated with photosensitive skin rash, pulmonary disease and lymphopenia in systemic lupus erythematosus
Anti-La (anti-SS-B)	Sjogren’s syndrome (40-95%), systemic lupus erythematosus (10 to 20%)	Associated with late-onset systemic lupus erythematosus, secondary Sjogren’s syndrome and neonatal lupus syndrome
Anti-ribosome	Systemic lupus erythematosus (10 to 20%)	Highly specific but not sensitive for systemic lupus erythematosus; associated with lupus psychosis
Anti-centromere or CENP-B	Scleroderma (22 to 36%) Limited Form of PSS (80-95%)	Associated with CREST syndrome and Raynaud’s phenomenon
Anti-topoisomerase I (anti-Scl-70)	Scleroderma (25 to 75%)	Highly specific but not sensitive for scleroderma
Anti-Jo1	Polymyositis and dermatomyositis (30%)	Associated with pulmonary fibrosis and Raynaud’s phenomenon
c-ANCA (PR-3)	Wegener’s granulomatosis (>90%)	Highly specific and sensitive for Wegener’s granulomatosis; correlates with disease activity
p-ANCA (MPO)	Wegener’s granulomatosis (10%), microscopic polyangiitis, glomerulonephritis	Sensitivity and specificity quite low in Wegener’s granulomatosis

References :

(1.) Tan EM, Cohen AS, Fries JF, et al. The 1982 revised criteria for the classification of systemic lupus erythematosus. Arthritis Rheum;25:271-5, 1982.

(2.) Arnett FC, Edworthy SM, Bloch DA, et al. The American Rheumatism Association 1987 revised criteria for the classification of rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum; 31:315-324. II-II r-Il II, 1987.

(3.) Jury EC, D’Cruz D, and Morrow WJW. Autoantibodies and overlap syndromes in autoimmune rheumatic disease. J Clin Path 54:340-347, 2001.

(4.) Steinman L. Escape from “horror autotoxicus”: Pathogenesis and treatment of autoimmune disease. Cell. 80(1):7-10, 1995.

(5.) Radic MZ, Weigert M. Origins of anti-DNA antibodies and their implications for B-cell tolerance. Annals of the New York Academy of Sciences. 764:384-96, 1995.

(6.) Breen C. and Golightly M. ” Autoimmune and Rheumatic Diseases” in Saunders Manual of Clinical Laboratory Science. pp 295-384. Ed. by C. Lehmann. W.B. Saunders Co., Philadelphia, Pa. 1998.

(7.) Callegari PE. Williams WV. Laboratory tests for rheumatic diseases. When are they useful?. Postgraduate Medicine, 97(4):65-8, 71-4, 1995.

(8.) Elicha Gussin HA, Ignat GP, Varga J, and Teodorescu M. Anti-topaisonerase I (anti-Scl-70) antibodies in patients with systemic lupus erythematosus. Arthritis & Rheumatism. 44(21:376-383, 2001.

(9.) Tan EM. Smolen JS, McDougal JS, Fritzler MJ, Gordon T, Hardin JA, Kalden JR. Lahita RG. Maini RN, Reeves WH, Rothfield NF, Takasaki Y. Wilk A, Wilson M, and Kozial JA. A critical evaluation of enzyme immunoassay kits for detection of antinuclear autoantibodies of defined specificities. II. Potential for quantitation of antibody content. J of Rheumatology. 29(1):68-74, 2002.

(10.) Griesmacher A, and Peichi P. Autoantibodies associated with rheumatic diseases. Clinical Chemistry & Laboratory Medicine. 39(3):189-208, 2001.

(11.) Margaux J, Hayem G, Palazzo E. et al. Clinical usefulness of autoantibodies to U I snRNP proteins in mixed connective tissue disease and systemic lupus erythematosus. Rev Rhum Engl Ed. 65:378-86. 1998.

(12.) Fye K. and Sack K. Rheumatic Diseases in Basic and Clinical Immunology. Eds Stites, D, Terr, Al. and TG Parslow. Eighth edition. Appleton and Lange, Norwalk, Connecticut. 1994.

(13.) Hamasaki K. Mimura T, Kanda H. et al. Development of systemic Iupus erythematosus in a rheumatoid arthritis patient with anti-ribosomal P protein antibody. Lupus, 6:734-736. 1997.

(14.) Cervera R. Khamashta MA, and Hughes GVR. Overlap syndromes. Ann Rheum Dis; 49:947-948, 1990

(15.) Bach JF, Organ-specific autoimmunity. Immunology Today. 16(71:353-5, 1995.

(16.) Golightly Marc, Health Technology end Management. Laboratory diagnosis of autoimmune diseases – Cover Story – rheumatic diseases. 21 – 25, 2004.

(17.) Schlumberger, W, Olbrich S.,et al, Laboratory for Exprimental Immunology, EUROIMMUN. 2003.