مدیریت امضاء- 5

 

ادامه از شماره قبل:

– آقای دكتر محمدی، بنابراین خلاصه صحبت ما تا اینجا این شد كه اگر در افراد معمولی جامعه تست HCV به روش الایزا مثبت شود، بهتر است تست تكمیلی مخصوص خودش انجام شود … و حتی اگر تست‌های آنتی‌بادی مثبت شد،‌ در مواردی جا دارد كه تست مولكولی انجام دهیم.

– بلی. ولی حالا اجازه دهید یك سؤال را من بپرسم…

– ببخشید چون ممكن است سؤالم را فراموش كنم، قبل از آن خواهش می‌كنم به این سؤال جواب دهید كه اصولاً مفهوم ”نسل” در كیت‌های تشخیصی و كلاً در آزمایشگاه تشخیص طبی چیست؟ اصطلاح generation را در بعضی جاها می‌شنویم. مثلاً این كه فرمودید تست‌های نسل سوم الایزای HCV. منظورتان چیست؟ خاطرم هست كه در مصاحبه‌های قبلی (در اخبار آزمایشگاهی شماره 53) از نسل دوم و سوم TSH و نسل دوم و سوم HBsAg یا نسل سوم و چهارم HIV صحبت فرمودید و این سؤال در ذهن من بوده است كه از شما بپرسم … خب بفرمائید.

– در متدولوژی آزمایشگاهی اصطلاح نسل یا generation را اساساً به معنی هر گونه تولید تحول یافته و محصول جدید كه با گونه‌های قبلی متفاوت باشد، به حساب می‌آورند. هر نوع پیشرفت قابل توجه كه به طور كاملاً محسوسی موجب تحول در مؤلفه‌های اجرایی و شاخصه‌های عملكردی   (performance characteristics) یك تست یا یك روش تشخیصی شود و صحت و دقت یك كیت را بهتر كند و كارآیی و كارآمدی (efficiency and efficacy)‌ آن را افزایش دهد و عموماً تحولی در جهت بهبود حساسیت و ویژگی یك تست باشد، خواه ویژگی و حساسیت تشخیصی و خواه ویژگی و حساسیت سنجشی.

– چه فرقی بین این دو هست؟

– بین حساسیت و ویژگی؟

– نخیر! بین سنجشی و تشخیصی.

– منظورم از حساسیت سنجشی و حساسیت تشخیصی، همان Analytical sensitivity در برابر Diagnostic sensitivity است یعنی حساسیت آزمایشگاهی یا حساسیت فنی (technical) در برابر حساسیت بالینی. در مورد ویژگی آزمایشگاهی و ویژگی بالینی هم همین‌طور.

– تفاوت این دو تا در كجاست؟ لطفاً واضح‌تر بفرمائید.

– حساسیت بالینی یك روش تشخیصی به ما می‌گوید كه مثلاً از هر یكصد بیمار مبتلا به نوع خاصی از سرطان چند نفر را می‌توانیم با یك روش یا مجموعه‌ای از روش‌های تشخیصی شناسایی كنیم، ولی حساسیت سنجشی یا حساسیت آزمایشگاهی نشان می‌دهد كه فرضاً كمترین غلظت قابل اندازه‌گیری از یك تومور ماركر، در حد چند نانوگرم یا پیكومول است و البته بدیهی است كه بهتر شدن حساسیت آزمایشگاهی می‌تواند بر بهبود حساسیت بالینی تأثیر مثبت بگذارد.

– و در مورد ویژگی تشخیصی و ویژگی سنجشی چطور؟

– ویژگی بالینی میزان غلط یا صحیح بودن تشخیص را در بین ”افراد سالم” مشخص می‌كند، یعنی برخلاف حساسیت بالینی كه میزان صحت و سقم تشخیص را در بین ”افراد بیمار” مشخص می‌كرد. به بیان روشن‌تر، ویژگی بالینی به نوعی به ما می‌گوید كه روش تشخیصی مورد استفاده تا چه حدی می‌تواند افراد سالم یا افراد غیر بیمار را اشتباهاً به عنوان افراد بیمار معرفی كند و البته در اینجا، منظورم از افراد سالم، الزاماً افراد كاملاً سالم و بدون بیماری نیستند. وقتی كه یك بیمار با بیماری نامعلومی به پزشك یا به آزمایشگاه مراجعه كرده است و هنوز علت و نام بیماری او كاملاً مشخص نیست، امكان دارد از نظر بیماری مورد نظر ما منفی باشد، ولی به هزار و یك بیماری دیگر مبتلا باشد. از این‌رو هر تستی كه ویژگی بالایی داشته باشد، الزاماً انتظار می‌رود كه در اینگونه افراد منفی شود ولو این افراد بیماری‌های دیگری داشته باشند … كه عملاً در عالم واقع هم همینطور است یعنی افراد سالم سالم كه به پزشك مراجعه نمی‌كنند!

– آن وقت ویژگی آزمایشگاهی و ویژگی سنجشی چیست؟

– ویژگی سنجشی یعنی امكان تداخل كمتر بین مواد مختلف موجود در نمونه. به عبارت ساده‌تر، ویژگی آزمایشگاهی یعنی احتمال Cross–reaction كمتر. یعنی اشتباه كمتر بین LH و FSH و hCG. یعنی خطای كمتر در تست كورتیزول سرم و عدم گزارش غلط به دلیل تشابه سایر مواد شبه كورتونی. وقتی ویژگی سنجشی بالا باشد یعنی احتمال خطای آزمایشگاهی از نوع كراس ری‌اكشن یا ”واكنش متشابه” (و نه ”واكنش متقاطع” كه اصطلاح غلطی است) به حداقل رسیده است.

– بنابراین، اگر یك كیت آزمایشگاهی بهبود قابل توجهی از نظر حساسیت و ویژگی پیدا كند، نسل جدیدی به وجود آمده است.

– معمولاً بلی، ولی توجه داشته باشید كه این نوع نام‌گذاری‌ها در اختیار شركت‌های تولیدی نیست كه اگر این‌گونه بود، امروزه هر شركت مدعی تولید نسل جدیدی از یك كیت می‌شد. نام‌گذاری‌ها با توافق WHO یا FDA و انجمن‌های علمی و صاحب‌نظر در هر رشته‌ای و در كمیسیون‌های خاصی انجام می‌شود مثلاً Nomenclature Committee در انجمن غدد امریكا، لذا شركت‌های تولیدی هم صرفاً از اصطلاحات TSH sensitiveو super sensitive و ultra sensitive و غیره استفاده می‌كنند تا هنگامی كه هر گونه حركت رو به جلو و اصطلاحاً breakthrough بتواند به عنوان پیدایش یك نسل جدید قلمداد شود.

– آقای دكتر محمدی، وضعیت كیت‌ها در حال حاضر در ایران چگونه است؟ آیا بالاترین generation‌ها را در كشور داریم و از بهترین نسل‌های هر كیت استفاده می‌شود؟

– ببینید؛ كاربرد هر كیت باید براساس یك منطق بالینی باشد و با شرایط آزمایشگاهی ما منطبق شود.

مثلاً در مورد همین تست HCV–Ab الایزا كه مورد صحبت ما بود مثال بزنم. برای آزمایشگاه‌های معمولی در كشور، استفاده از نسل دوم هم در تشخیص‌های روزمره و اسكرین‌های رایج كافی است، ولی در مورد پایگاه‌های انتقال خون كه اسكرین‌های به مراتب مهم‌تری را در كشور انجام می‌دهند كه نتیجه آن حیاتی است، الزاماً باید از نسل سوم استفاده كرد و در مورد HIV هم از نسل چهارم.

– اینها چه مزیت‌هایی از نظر حساسیت و ویژگی نسبت به نسل‌های قبلی خود دارند؟

– اولاً تأكید كنم كه تنها حساسیت و ویژگی نیست و پارامترهای دیگری هم مطرح است و به عنوان معیار استفاده می‌شود و اگر فراموش نكرده باشید این را در صحبت‌های قبلی‌ام اشاره كردم. منتها دو معیار حساسیت و ویژگی (هم نوع سنجشی آنها و هم نوع بالینی آنها) مهم‌تر قلمداد می‌‌شود.

اگر تصور كنید كه تست RT-PCR برای HCV قادر باشد ظرف 3 تا 5 روز پس از ورود این ویروس به بدن آن را شناسایی كند، نسل سوم HCV-Ab به روش الایزا حدوداً 1/5 تا 2 ماه بعد از آلودگی به ویروس هپاتیت C می‌تواند ابتلا را نشان دهد و پرواضح است كه این شرایط مربوط به فرد بیماری است كه سیستم ایمنی او به خوبی بتواند برعلیه ویروس واكنش نشان دهد و آنتی‌بادی‌سازی كند. در كنار همه اینها استفاده از بهترین تكنیك اجرا و پیروی كامل از دستورالعمل كیت و تطبیق با شرایط استاندارد آزمایشگاهی، اصل اول است. با تكنسین كم تجربه و خسته و الایزا ریدرها و دستگاه‌های غیر كالیبره و یخچال‌های خراب و در زنجیره سرد نامطمئن كه نمی‌شود صحبت از نسل سوم و چهارم كرد.

– در كیت‌های نسل چهارم HIV چند روز بعد از آلودگی جواب مثبت می‌گیریم؟

این تست‌های نسل چهارم حدوداً 10 تا 20 روز زودتر از نسل سوم قادرند آلودگی را در بدن بیمار نشان دهند. به طور متوسط یك تا 3 هفته زودتر.

– حالا نسل سوم چند روزه جواب می‌دهد؟

– میانگین 20 روز تا 2 ماه و گاهی 3 ماه بعد از آلودگی. این را بدانید كه قدرت تشخیصی كیت‌ها بستگی به عوامل مختلفی از بیرون هم دارد مثل راه ورود ویروس به بدن، مقدار ویروس اولیه، نوع ویروس (HIV1,2) و ساب‌تیپ‌های آن، توانایی سیستم ایمنی میزبان و … و باز هم تأكید می‌كنم كه تست را باید توسط فردی خبره و در آزمایشگاه صاحب‌امكانات انجام داد.

– ولی مسئله این است كه با كنار هم گذاشتن این تاریخ‌ها تفاوت چندانی در قدرت نسل‌های سوم و چهارم دیده نمی‌شود. هفت روز و ده روز كه زمان زیادی نیست.

– این ظاهر كار است. اتفاقاً به مطلب خوبی اشاره كردید. در صحبت‌های قبلی‌ام گفتم كه منطق استفاده از هر كیت و هر روش باید معلوم باشد. در یك آزمایشگاه معمولی، ‌استفاده از كیت نسل دوم HCV-Ab هم جواب‌گوست، چرا كه تنها 2 یا 3 هفته دیرتر از نسل سوم HCV-Ab جواب می‌دهد. به عبارت دیگر تفاوت EIA-2 با EIA-3‌ در تشخیص آلودگی به ویروس هپاتیت C‌ در حد چند روز است، ولی این تفاوت برای اسكرین كردن خون‌های اهدایی مسئله بسیار با اهمیتی تلقی می شود، چرا كه می‌تواند عفونت‌های حاد را سریع‌تر تشخیص دهد و جلوی تزریق خون آلوده را به یك بیمار بی‌گناه بگیرد یا مانع تولید فرآورده‌های متعدد آلوده شود. مثلاً تخمین زده می‌شود كه نسل چهارم كیت‌های HIV‌ سالانه جلوی 40-30 درصد آلودگی‌های متعاقب انتقال خون را بگیرد. این موضوع كم اهمیتی نیست. بسیار مهم است؛ و چنین پیشرفتی را مدیون كاهش در فاز پنجره‌ای (ولو به اندازه یك هفته) است یا تهدید بیشتر Window period‌ كه همان فاصله بین ورود ویروس تا مثبت شدن تست آزمایشگاهی باشد. مزیت نسل چهارم از آنجا ناشی می‌‌شود كه در این كیت امكان تشخیص همزمان Ag و Ab‌ فراهم شده است. همچنین همه انواع Ab ضد HIV 1,2 در بدن بیمار را اعم از IgM و IgG و غیره تشخیص می‌دهد. خوشبختانه این نوع كیت‌ها را در ایران داریم.

– آیا در مورد كیت‌های RIBA…

– ببخشید. چند لحظه كوتاه… صحبت من تمام نشد … نكته جالبی در ایران وجود دارد و آن این است كه تفاوت قیمت و برخی ملاحظات اقتصادی در مورد بسیاری از كیت‌های نسل پائین و بالا وجود ندارد، یعنی شما می‌توانید یك كیت الایزای HCV-Ab نسل سوم را به همان قیمت نسل دوم بخرید، چرا كه عملاً با مبلغ یكسانی فروخته می‌شوند. این در حالی است كه در ممالك دیگر،‌ اختلاف بها چشمگیر است.

– نكته جالبی است ولی قطعاً شركت‌های واردكننده، قیمت كیت نسل سوم را ارزان‌تر حساب نمی‌كنند، بلكه كیت نسل دوم را گران‌تر می‌دهند!

– اظهار نظری نمی‌كنم. ولی به نظرم حق با شما باشد.

– پس می‌توانیم از طریق نشریه اخبار آزمایشگاهی پیشنهاد بدهیم كه در شرایط فعلی كه آزمایشگاه‌ها باید پول یكسانی را برای خرید بپردازند، بهتر است از كیت‌های نسل سوم HCV استفاده كنند. حالا كه پول بیشتری می‌پردازند، آش بهتری هم بخورند.

– درست است. منتها بدبختانه در خیلی مواقع شماره نسل را روی كیت یا روی بروشور نمی‌نویسند.

– عجب! یعنی همواره یك مشكل وجود دارد كه راه را بر آزمایشگاهیان می‌بندد، ولی برای طرف مقابل باز می‌گذارد!

– البته این مشكلی نیست كه قابل رفع نباشد.

– یعنی چطور؟

– یعنی در صورتی كه نام نسل 2 یا 3 روی كیت یا در بالای بروشور نوشته نشده باشد، كافی است كه به مندرجات بروشور آن كیت نگاه كنید و اگر به نام آنتی‌ژن NS5 كه یكی از آنتی‌ژن‌های انحصاری ویروس هپاتیت C‌ است برخورد كردید (آنتی‌ژن Non Structural‌ شماره 5) كه در چاهك‌های آن كوت شده است، می‌توانید مطمئن شوید كه كیت مذكور از نسل سوم است.

– و اگر NS5‌ نداشت از نسل سوم نیست؟

– قطعاً نمی‌توان مطمئن بود، ولی معمولاً شركت‌های خارجی مدعیات خودشان را اعلام می‌كنند و اگر مزیتی موجود باشد، آن را در بوق و كرنا می‌كنند … مگر چیزی وجود نداشته باشد. این را هم متذكر می‌شوم كه تعداد قابل توجهی از كیت‌های الایزای HCV-Ab رایج در بازار ایران از نوع نسل دوم هستند و همكاران ما می‌توانند در هنگام خرید به آن پیشنهاد شما توجه كنند. منتها نسل سوم به ‌رغم حساسیت بسیار خوبش، از لحاظ ویژگی، مقبولیت خیلی بالایی ندارد و PPV یا ارزش پیشگویی‌كننده آن در مواردی كه نتیجه ‌تست در یك جامعه كم شیوع مثبت می‌شود، اصلاً مطلوب نیست و حدوداً نصف PPV نسل دوم است.

– آقای دكتر؛ تست‌های RIBA‌ یا وسترن بلات HCV از نسل چهارم محسوب می‌شوند؟

– خیر. تا جایی كه من اطلاع دارم آخرین محصولات RIBA موجود در بازار از نسل سوم هستند.

– ولی گفته بودید كه RIBA و وسترن بلات معتبرتر از الایزای HCV می‌‌باشد.

– بلی. اما اینها دو روش و دو تست جداگانه هستند. ویژگی‌های هر نسل از یك روش را باید با خودش سنجید. بعلاوه اعتبار RIBA به خاطر ویژگی بهتر آن است نه به خاطر حساسیت آن.

– چطور ویژگی آن بهتر شده است؟

– در این زمینه اطلاعی ندارم. این را باید از شركت‌های سازنده بپرسید.

– منظورم این است كه نمی‌توان به همان شیوه‌ای كه ویژگی RIBA افزایش یافته است، ویژگی الایزای HCV را هم افزایش داد تا نیاز به تست تأییدی كمتر شود؟ مثلا‌ً با استفاده از آنتی‌ژن‌های اختصاصی ویروس؟

– نخیر. البته به این شكل كه تصور می‌كنید نیست. الان تا حدودی متوجه سؤالتان شدم.

در تكنیك الایزا، همه انواع آنتی‌ژن‌های مربوط به ویروس هپاتیت C را -البته آن دسته از آنتی‌ژن‌های اختصاصی و مورد نیاز در تشخیص را- به طور یك‌جا به دیواره چاهك چسبانده‌اند. در حالی كه در روش RIBA آنتی‌ژن‌های مذكور را بر روی یك نوار كاغذی از جنس نیتروسلولز با فاصله مشخصی كوت كرده‌اند.

– اینطور شنیده بودم كه عصاره‌های آنتی‌ژنی را در روش وسترن بلات، الكتروفورز می‌كنند.

– در روش وسترن بلات واقعی بلی؛ اما RIBA تقلیدی است از وسترن بلات و فی‌الواقع منتخبی از آنتی‌ژن‌های صنعتی را ( و نه همه عصاره پروتئینی ویروس را ) با همان فاصله‌ای كه در الكتروفورز وسترن بلات واقعی از هم تفكیك می‌شوند، ‌قرار می‌دهند یعنی بر روی نوار می‌نشانند و اصطلاحاً ‌نوار را كوت می‌كنند. حتی در وسترن بلات HIV نیز كه اسم RIBA را ندارد، نوارهای مذكور تولید صنعتی دارند، با همین شیوه‌ای كه عرض كردم.

با توجه به همین اسلوب چینش آنتی‌ژن‌ها، به سادگی معلوم می‌شود كه چرا ویژگی HCV-WesternBlot نسبت به HCV-ELISA افزایش می‌یابد. اینگونه اصول تركیبی و فضایی را در تست‌های دیگر آزمایشگاهی هم داریم.

– ممكن است توضیح بیشتری بدهید.

خوانندگان گرامی؛ ادامه این گفتگو را در شماره آینده پیگیری فرمائید (اخبار آزمایشگاهی)