مدیریت امضا-2
آقای دكتر محمدی؛
در مصاحبه‌های دو شماره قبلی اشاره كرده بوديد كه محل مناسب تزريق PPD طبق توصيه سازمان جهانی بهداشت بر خلاف آنچه كه به طور معمول انجام میشود در پشت ساعد است، يعنی قسمت خلفی و پرموتر دست چپ. بيان اين مسئله موجب واكنش تعدادی از خواننندگان شده كه شايد ‘‘سطح خلفی ساعد” يك اشتباه لفظی بوده است و سطح پرموتر، نه تنها مزاحم تزريق است بلكه مزاحم قرائت واكنش میشود، اما در شماره قبل (شماره 57) نيز شما مجدداً بر اين موضوع تأكيد كرديد و وعده توضيح مفصل‌تری داديد.
ممكن است توضيح بيشتری بدهيد و بفرماييد علت آن چيست.
– همانطور كه عرض كرده بودم، اين پيشنهاد را مشاورين سازمان تندرستی جهانی (WHO) داده‌اند و من نيز اولين بار آن را در يكی از كتاب‌های مورد تأييد WHO ديدم در حدود سال 1370 و برای خود من هم عجيب بود، چون قبل از آن در هيچ كتاب و مرجع ديگری نديده بودم.
آن سال‌ها در مشهد مشغول انجام يك پروژه تحقيقاتی بودم به نام ”بررسی مقايسه‌ای راكسيون TBT در دانشجويان پزشكی قبل و بعد از ورود به بيمارستان”. اين كار را در آن زمان با همكاری آقای دكتر مسعودی انجام می‌داديم در بيمارستان قائم و به سرپرستی خانم دكتر مهرانگيز خواجه كرم‌الدينی.
البته يك پروژه آزاد بود و ارتباطی به پايان‌نامه دانشجويی نداشت. شايد به همين دليل هم بعد از گذشتن مدتی رها شد و تنها به صورت يك مطالعه مقطعی (Cross-sectional) از اطلاعات آن استفاده شد، در حالیكه می‌توانست به صورت آينده‌نگر (prospective) اطلاعات بهتری را به ما بدهد اگر پيگيری می‌شد.
– معمولاً سرنوشت طرح‌های تحقيقاتی در ايران همينطور است.
– يعنی چطور است؟
– منظورم اين بود كه به دليل گذشت زمان يا كمبود بودجه و نبود پشتيبانی های مالی رها میشود، يعنی همان بهتر كه پايان‌نامه دانشجويی نبود، وگرنه با محدوديت زمانی بيشتری مواجه می‌شد. پايان‌نامه‌های دانشجويی اگر در يك بازه زمانی كوتاه پر بازده نباشند، موجب اتلاف وقت و استيصال دانشجويان می‌شوند … خب برگرديم به قضيه كتاب سازمان جهانی بهداشت.
– بفرماييد سازمان تندرستي جهاني يا لااقل سازمان سلامت جهانی. خوب است كلمه جهانی را آخر از همه بياوريد تا صفت world را در عبارت WHOمشمول هر دو موصوف H و O كرده باشيد.
اين يك قاعده كلی در ترجمه از انگليسی به فارسی است كه صفات واحدی را كه احتمال می‌دهيم كه به بيش از يك موصوف بعد از خودشان قابل اطلاق باشند، طوری بياوريم كه جامع هر دو يا چند اسم بعد از خود باشند. البته در اين مورد خاص، كاملاً معلوم است كه ”جهانی بودن‘‘ بيش از آن كه صفت ”سلامت” باشد، صفتی برای ”سازمان” است ( و در اين زمينه شاهد هم داريم، همچنان كه فرانسويان در ترجمه WHOمی‌گويند: ”ارگانيزاسيون مونديال دولا سانته” و از مخفف OMS استفاده می‌كنند)، منتها نبايد جانب احتياط را فرو گذاشت. دوم اینکه كلمه Health يا تندرستی اعم از بهداشت است و نبايد آن را جايگزين Hygiene كنيم، چرا كه ”صحه” با ”حفظ الصحه” متفاوت است.
… بگذريم، اسم آن كتاب Clinical Tuberculosis بود و ديدن چنان توصيه‌ای در مورد سطح خلفی (dorsal) ساعد عجيب به نظر می‌آمد، منتها وقتی موضوع را با استاد عزيز آقای دكتر اصفهانی زاده در ميان گذاشتيم كه اتفاقاً در همان زمان‌ها مبحث سل را با جامعيت هر چه تمامتر در مجموعه فيزيوپاتولوژی دستگاه تنفس برايمان تدريس می‌كردند، ايمان ما به نوشته‌های كتاب تا حدی بيشتر شد، چرا كه با ديدن نام ”سر جان كرافتون” انگليسی به عنوان مؤلف آن كتاب به ذكر آشنايی با او پرداختند كه همچنين مصنف و سرويراستار كتاب معتبر و مشهوری به نام Textbook of Lung Diseases است و قرار شد برای اطمينان بيشتر با او مكاتبه كنند.
در آن سال‌ها هنوز از ايميل و پست الكترونيك خبری نبود و انجام مكاتبات ساده هم مدت‌ها طول می‌كشيد، ولی ما در عالم دانشجويی از اين پيشامد خوشحال شديم و منتظر نتيجه نامه‌نگاری نمانديم. به نحوی كه از فردای همان روز نمونه‌های مورد مطالعه را به دو گروه dorsal و ventral تقسيم كرديم تا تأثير تفاوت مكان تزريق را بر نتيجه تست بررسی كنيم. از آنجا بود كه ما هم به تجربه متوجه شديم سطح خلفی ساعد مكان مناسب‌تری برای تزريق است. حتی در قرائت هم دچار مشكل نمی‌شويم، چون تراكم موها در اين منطقه زياد نيست و موهای كم پشت دارد.
– علت اين مناسب بودن در هنگام تزريق چيست؟
– همانطور كه قبلاً هم عرض كرده بودم به واسطه كلفت تر بودن پوست آن ناحيه تزريق آسان‌تر است و از آن مهمتر، صحيح تر صورت می‌گيرد خصوصاً برای زنان.
همچنين به همان دليل سابق‌الذكر (يعنی كلفتی پوست) اندوراسيون بهتری هم تشكيل می شود. شما می دانيد كه سطح خلفی ساعد مثل ساير سطوح اكستانسور دائماً در حال كشيدگی است و در هر بار خم شدن و باز شدن آرنج، اين كشيدگی پوستی را تحمل می كند و لذا به مرور زمان خود را با شرايط جديد سازگار می كند و ضخيم تر می شود و چنانچه می دانيد ضخيم شدن خود را مديون ضخامت درم خود است، وگرنه اپيدرم و هيپودرم فشار چندانی را در اين سازگاری متحمل نمی شوند چون نقش اصلی درم، چسباندن اپيدرم است به سطوح زيرين خود … و هر چه سطح تماس بيشتری را توليد كند يعنی پاپی های متعددتری را ايجاد كند و همچنين وسعت درم رتيكولر را زياد نمايد، محكمتر میشود.
حال تصور كنيد در داخل اين فضای ستبر، مقدار 0/1 سی‌سی محلول توبركولين تزريق شود. احتمال نشت آن از طريق پارگی اپيدرم كمتر است. چيزی كه شما در پوست‌های نازك يا در پوست بازو كه ضخامت كمتری نسبت به پوست ساعد دارد، ملاحظه می‌كنيد. بعلاوه اين محلول برای مدت طولانی‌تری در محل باقی می‌ماند و ديرتر جذب عروق يا بافت چربی هيپودرم میشود. اين مواد قرار است سلول‌های التهابی و سلول‌های T و لنفوسيت‌های خاطره‌ای را به محل بكشانند. مسلماً هر چه فضای وسيعتری وجود داشته باشد، امكان بسيج سلول‌های بيشتری در منطقه فراهم میشود و اجازه تراكم اين سلول‌ها را با سهولت بيشتری می‌دهد. به همين دلايل است كه اندوراسيون شكل گرفته حقيقی‌تر است، چون همه سلول‌های احتمالی، فرصت حضور پيدا می‌كنند. شما هر وقت يك تست in vivo انجام می‌دهيد- كه يك تست مانتو هم مثل تست تورنيكه و تست BT جزو معدود تست‌های in vivo است كه در آزمايشگاه انجام می دهيم- بايد شرايط ايده‌آل تست را در بدن بيمار فراهم كنيد؛ يعنی جايی برای تجمع لكوسيت‌ها مهيا باشد و ترافيك سلولی به آسانی صورت پذيرد.
– پس به اين دلايل بايد تزريق را در پشت ساعد انجام داد.
– ”بايد” كه خير ”بهتر” است.
– فكر می‌كنم شما گفته بوديد ”بايد” به سطح خلفی تزريق كرد.
– خيلی بعيد می‌دانم. به شماره‌های قبلی‌تان مراجعه كنيد تا معلوم شود و در صورتی كه اشتباه گفته‌ام اصلاح كنيد. اين يك توصيه است نه اجبار.
***
– … بلی حق با شماست. هم در شماره 56 و هم در شماره 57 ”توصيه” كرده‌ايد. از كلمه ”بايد” خبری نيست.
– الحمدلله، پس اشتباهی صورت نگرفته است … البته تزريق به خلف ساعد ”توصيه” است، ولی ترجمه به خلف ساعد ”اجبار”!
– منظورتان را نمیفهمم.
– يعنی اگر قرار است كلماتی مثل dorsal يا back يا more hairy را از كتابی ترجمه كنيم، الزاماً و اجباراً بايد آنها را به ”خلف و پشت” برگردانيم نه ”جلو و قدام”.
– لطفاً بيشتر توضيح دهيد.
– آن كتاب Clinical Tuberculosis كه عرض كردم، مورد تأييد WHO بود و با پشتيبانی IUATLD يا ”اتحاديه بين‌المللی مبارزه با سل و بيماری‌های ريوی” چاپ شده بود؛ كتاب بسيار خوبی بود كه به زبان ساده نوشته شده بود. برای قاره افريقا و ديگر كشورهای جهان سوم.
سبك نگارش كتاب را كه نگاه كنيد، انصافاً خيلی ساده و روشن است و مطالبی دارد برای تيم مبارزه با سل اعم از پزشك و پرستار و تكنسين بهداشتی و آزمايش‌گر و غيره. بسياری از تحصيل‌كرده‌های معمولی دانشگاه‌های ايران هم می‌توانند نثر ساده آن را متوجه شوند.
شايد به دليل همين سادگی متن بود كه كتاب مذكور در ايران مكرراً و به تناوب توسط افراد مختلفی ترجمه شد و از اتفاقات خيلی عجيب اين كه بدبختانه كمتر مترجمی پيدا شد كه قسمت مربوط به محل تزريق را در بخش تست مانتو به درستی ترجمه كند … و شايد بهتر است بگوييم ”به شهامت” ترجمه كند.
– منظورتان شهامت از اين جهت كه نوشتن ”سطح خلفی ساعد” عجيب به نظر می رسيد و احتمال می‌دادند كه اشتباه از اصل كتاب است؟
– حق با شماست … و اين در حالی است كه در متن اصلی كتاب، محض تأكيد بيشتر و برطرف كردن هر گونه شبهه‌ای از اصلاح ”پرموتر” نيز كمك گرفته است (رجوع شود به تصاوير). ولی مترجمانی بوده‌اند كه اين عبارت را هم ناديده گرفته‌اند و به قصد اصلاح متن و به نيابت از مؤلف آن را حذف كرده‌اند! و كتابشان را هم در سطح وسيعی انتشار داده‌اند.
– نمونه‌ای از اين ترجمه‌ها را در اختيار داريد؟
– بلی. چندين نمونه را در كتابخانه‌ام دارم كه برايتان می‌آورم، ولی متأسفم كه بگويم كه برخی از آنها به عنوان دستورالعمل‌های همگانی و گايدلاين‌های علمی اجازه انتشار پيدا كرده‌اند … و شما هم بهتر است نديده بگيريد.
– يك نظر ديدن كه اشكال ندارد.
– ان‌شاءا… قصدتان خير است و در جهت اصلاح بكوشيد.
– با ديدن اين ترجمه‌ها و شباهت معنی‌دار بعضی از آنها با هم معلوم میشود برای انجام كار صحيح آزمايشگاهی، بايد خيلی احتياط كرد و در انتخاب منابع مطالعاتی هم دقت كرد.
– بلی. بايد آب را از سرچشمه بنوشيد. آنقدر كه بتوانيد.
– آقای دكتر. پرسيده‌اند كه اگر واكنش پوستی به صورت دايره‌ای و يكنواخت نبود و فرضاً به شكل بيضی ظهور پيدا كرد، آيا بايد هر دو قطر آن را گزارش كنيم به صورت Max و Min يا اين كه بايد ميانگين بگيريم؟
– خير. هيچكدام. فقط بايد ”قطر عرضی” واكنش را محاسبه كرد و گزارش نمود. قطر عرضی يعنی transverse diameter يا قطر عمود بر طول دست را. به عبارت ديگر بايد خط كش را طوريی بگذاريد كه در راستای دست بيمار نباشد بلكه بر آن عمود شود.
– و اگر قطر عرضی كمتر از قطر ديگر بود؟
– مهم نيست چونكه در آن زمانی كه تست توبركولين را در سطح وسيعی از افراد جوامع مختلف مطالعه می‌كرده‌اند و به نوعی استاندارد سازی انجام می شده، اساس و معيار مقايسه‌ها و بررسی‌ها و استنباط های آماری و استنتاج‌های بالينی، همين قطر عرضی بوده است. لذا بنای كار ما هم بايد بر همان اساس باشد.
– مگر اين كه مطالعات جديدی براساس قطر طولی صورت پذيرد…
– بلی. مطالعاتی صورت پذيرد و اختلاف مهمی را نيز نشان دهد. وانگهی، گاه اتفاق می‌افتد كه همين عرض واكنش كمتر از طول آن است و حتی حدود 4 ميلی متر است، ولی آن را مثبت قلمداد میكنيم. می‌دانيد كجا؟
– اگر سؤالتان به مسئله تفسير آزمايش مربوط میشود، توصيه كرده بوديد كه مثبت و منفی نگوئيم.
– نخير. منظورم چيز ديگری است.
– شما بفرمائيد.
– وقتی است كه محل تزريق به حالت تاولی و آبله‌گون در آمده باشد. پيدا شدن blister با هر قطری، مثبت است و بايد با ذكر vesiculation در برگه جواب آزمايش، اين موضوع را به پزشك گوشزد كنيم.
-لطفاً توضيح دهيد كه چه چيزی نوشته شود.
– چه عجب! اين سؤال خوبی است چون برعكس ديگر سؤال‌‌هايتان، ما را اندكی به موضوع مديريت امضاء نزديك می‌كند!
برای توضيح اين موارد كافی است در كنار قطر واكنش، اشاره‌ای به حالت وزيكولی آن بكنيم مثلاً بنويسيم:
4mm-vesiculated.
– البته آنطور كه نظر شماست و مثلاً بخواهيم با اطمينان بيشتری يك ”توضيح تفسيری“ بنويسيم، می توان اشاره كرد كه تاولی شدن (در هر ديامتری از اندوراسيون) مثبت قلمداد میشود.
– لطفاً نحوه گزارش همين مورد را هم بفرمائيد.
– نوشتن همان جمله به فارسی كفايت می‌كند. به هر صورتی كه منظورتان را برسانيد و بتوانيد مقصودتان را منتقل كنيد.
– به انگليسی زيباتر است و علمی‌تر.
– الگوی خاصی ندارد، ولی فرضا” می‌‌توان گفت:
NOTE: Vesiculation indicates that the PPD test is positive (regardless of degree of induration).
و برای محكمتر بستن پای شتر و رد كردن احتمال مثبت كاذب به دليل پوسچو‌ل‌های معمولی و عفونت موضعی باكتريال، به عنوان مثال مي‌توان نوشت:
Repitition of the test is recommended after 10-15 days to rule out false positive reaction due to contamination of the injection site.
– آقای دكتر؛ با اين تفاصيل، نحوه گزارش تست توبركولين در جواب شماره 20 (كه در صفحه 24 نشريه 56 چاپ كرده بوديم) به صورت 1mm×1مناسب نمی‌باشد.
– حق با شماست. حتی قرائت واكنش بعد از 72 ساعت به جای 48 ساعت ارجح است.
– ولی همين جواب شماره 20 دارای آرم ISO 9001 است.
– خب. اين آرم‌ها به آن معنا نيست كه مثلاً BSI و CAP بر همه مراحل نظارت دارد و همه فرآيندها در آن آزمايشگاه (كه مربوط به يكی از كشورهای آسيايی است) مورد تأييد است. به علاوه، ايزو 9001 يك استاندارد مديريتی است نه فنی.
اعتبارسنجی‌ها و اعتباربخشی‌های اين سازمان‌ها در وجوه خاصی از هر آزمايشگاه اعمال میشود و مدت دار است و بنابراين اعتباريافتگی هر لابراتواری ممكن است بعد از مدتی سر بيايد، مگر آن كه دوباره خود را با شرايط آن سازمان خاص وفق دهند. اتفاقاً از نظر من ترويج اين آرم‌ها برای كشور ما خوب است، چون آزمايشگاه‌ها را موظف می‌كند از بعضی جنبه‌ها خود را با استانداردهای پذيرفته شده ملی يا جهانی تطبيق دهند. منتها به اين معنی نيست كه همه استانداردها رعايت میشود و فرضاً در مورد تست توبركولين و نحوه جوابدهی آن هم صادق باشد.
در عين حال اگر در ايران هم انجمن‌های علمی آزمايشگاهی حضور فعال و جدی در اين صحنه پيدا كنند و در وهله اول خودشان صاحب شأن و اعتبار ويژه‌ای بيش از آن چه كه اكنون دارند بشوند و اندك‌اندك آن اعتبار را به پيروان خودشان (كه اعضای وابسته همان انجمن‌ها باشند) به عنوان گردانندگان آزمايشگاه‌های كشور ببخشند، ديری نمی‌گذرد كه ما نيز در ايران شاهد باشيم كه آزمايشگاه‌های تشخيص پزشكی، از آرم و نشان انجمن‌های معتبر آزمايشگاهی خودمان به عنوان شمايل بالای سربرگه‌های خود استفاده كنند و به اين اعتباريافتگی و accreditate شدن، افتخار كنند … و صد البته، انجمن‌ها نيز اين سرمايه بالقوه آينده ياب را قدر بدانند و به سادگی هزينه نكنند، مگر آن كه با سخت‌گيری تمام از استاندارد بودن وجوه مورد انتظار خود در هر آزمايشگاهی اطمينان كامل يابند.
– خواننده گرامی، به دليل محدوديت فضا ادامه مصاحبه را در شماره آينده بخوانيد.
نام كتاب‌های چاپ شده در ماهنامه:
– نمونه‌ها، نمونه برداری ها و عوامل مداخله گر پيش دستگاهی در ….. (دكتر ساروخانی)
– اصول بيوشيمي (لنينجر)
