کروموبلاستومایکوزیس
کروموبلاستومایکوزیس بيماري مزمن جلد و زيرجلد مي باشد كه توسط قارچهاي رنگي مختلف ايجاد مي شود. شیوع و پراکندگی میکوزهای زیرجلدی اغلب در کشورهای در حال توسعه دیده می‌شوند. این عفونتها و به ندرت کشنده هستند اگرچه می توانند ابتلا قابل توجهی داشته باشند، در برخی کشورها از موارد ابتلاء پائینی برخوردار هستند اما پاندمی ایدز و استفاده از داروهای سرکوب کننده سیستم ایمنی در بیماران دریافت کننده بافت و اعضاء پیوندی منجر به پیدایش موارد سیستمیک و منتشره این بیماریها شده و این امر نیز سبب انجام تحقیقات و تلاش هایی برای دسترسی به داروهای جدید و مؤثر برعلیه آنها گردیده است.
قارچ های زیر جلدی
بیماری های قارچی زیرجلدی شامل عفونتهای مزمنی هستند که در اثر تلقیح (کاشتن یا نشاندن) یک ارگانیسم محیطی (عامل بیماری) از طریق یک زخم سطحی یا یک جراحت ناشی از خار و خاشاک (در پوست) اتفاق افتاده و توسعه می‌یابد. این عفونتها غالباً در نواحی گرمسیری و تحت حاره و به صورت اسپورادیک دیده می‌شوند. فقط گاهگاهی، مثلاً در اسپوروتریکوزيس موارد ابتلا گروهی دیده می شود که نشان دهنده برخورد با یک منبع آلوده مشترک است. ضایعات در محل تلقیح و بصورت موضعی باقیمانده و یا به آهستگی به نسوج مجاور توسعه می‌یابد. قارچ های عامل این بیماریها در طبیعت به حالت گنده‌رو زندگی می کنند و از راه زخم یا تلقیح به جلد یا زیرجلد وارد می شوند. در اسپوروتریکوزیس عفونت ممکن است از راه مجاری لنفاوی انتشار یابد و در کرومومایکوزیس انتشار عفونت از هر دو راه خون و لنف صورت میگیرد.
و بیماریهای با شیوع کمتر عبارتند از:
سیست فائومایکوتیک، اواومایکوزیس، انتوموفتورومایکوزیس، لوبومایکوزیس و رینوسپوریدیوزیس
از اين دسته از ميكوزها در گذشته به “اسپوروتريكوزيس” و” مايستوما” اشاره شده است و اينك به مرور مختصر بيماري ديگري از اين گروه يعني “كروموبلاستومايكوزيس” پرداخته مي شود.
بیماریهای قارچی مهم در این گروه عبارتند از:
مایستوما، اسپوروتریکوزیس، کروموبلاستومایکوزیس
علائم کلینیکی کروموبلاستومایکوزیس
شایع‌ترین فرم بیماری، شکل زگیلی آن است. مانند سایر بیماری های قارچی زیرجلدی ارگانیسم از طریق ترومای پوستی وارد جلد شده و در محل تلقیح ضایعه‌ای ایجاد می نماید که معمولاً محدود به جلد و زیر جلد است. واکنش بافتی بصورت هیپرپلازی بوده و ضایعات زگیلی شکل یا ندولهای جلدی ایجاد می شوند که نامنظم، خشن، پایه دار و شبیه گلکلم بوده و ممکن است 1 تا 3 سانتیمتر از سطح پوست ارتفاع داشته باشند. بیماری معمولاً محدود به پا و قسمت تحتانی ساق می باشد ولی گرفتاری دستها، ناحیه سرین، گوشها، قفسه صدری، شکم و سایر قسمتهای بدن گزارش شده است. بعضی از این موارد نشان دهنده انتشار لنفاتیک یا خونی عفونت می‌باشند. بیماری اغلب در سنین 30 تا 50 سالگی دیده می شود. بهداشت و تغذیه خوب به دفاع بدن در برابر عفونت کمک می کند. کروموبلاستومایکوزیس در نواحی گرمسیر و معتدل آمریکا، مکزیک، کوبا و دومینیکن شایع بوده و گزارشهای پراکنده‌ای از پرو، آرژانتین، روسیه، فنلاند، چک و اسلواکی، رومانی، ژاپن، الجزایر، استرالیا، ایتالیا و آفریقای جنوبی شده است.
تشخیص بیماری
بیماری با بلاستومایکوزیس (درکروموبلاستومایکوزیس ضایعات معمولاً دارای حاشیهای برجسته و مشخص بوده و پوستولهای متعددی که در بلاستومایکوز جلدی دیده می‌شود را ندارند)، یاز، سیفیلیس مرحله ی سوم، سلپوستی، مایستوما، لیشمانیوز، کاندیدیازیس، اسپوروتریکوزیس، لوپوس ولگاریس، لوپوس اریتماتوز و جذام قابل اشتباه است و در تمامی این موارد نشان دادن قارچ در آزمایش مستقیم (با هیدروکسید پتاسیم) و کشت منجربه تشخیص می گردد.
بیماریهای دیگری که در گروه کروموبلاستومایکوزیس گروه‌بندی می‌شوند، به صورت عفونتهای موضعی زیرجلدی هستند که در آنها نیز همان قارچهای عامل کروموبلاستومایکوزیس به علاوه انواعی دیگر مسئول بیماری هستند. البته واکنش نسجی و مرفولوژی ارگانیسم در این موارد متفاوت از نوع زگیلی بوده واغلب بصورت میسلیومهای منشعب، نامنظم، درهم، با تیغه میانی و نیز متورم و گرد و کمتر به صورت سلولهای اسکلروتیک با تقسیمات عرضی دیده می‌شوند.
نمونه برداری
ضایعات پوست (کروت‌ها و کبره) را تراشیده و ضایعات گرانولوماتوز را کورتاژ می کنند. در صورت وجود چرک، از آن هم برداشت نموده و نیز میتوان از ضایعات بیوپسی هم انجام داد.
آزمایش مستقیم میکروسکپی
تشخیص بیماری در نمونه‌های مشکوک بوسیله آزمایش مستقیم میکروسکپی نسبتا آسان است ولی تشخیص انواع قارچی ایجادکننده عارضه به وسیله کشت از نظر پیش‌آگهی بیماری مهم است زیرا بعضی از انواع تمایل به انتشار به مغز و سایر اعضاء را دارند. نمونه‌های حاصل از تراشیدن پوسته‌ها، کروت، مواد آسپیره شده و بیوپسی را میتوان بهوسیله هیدروکسیدپتاسیم آزمایش کرد. در آزمایش مستقیم از پوسته‌ها و مواد آسپیره شده، رشته‌های منشعب، قهوه‌ای، به عرض 2 تا 6 میکرون دیده می شود. در چرک موجود در کیستها رشته‌های پیچیده (به عرض 3 تا 8 میکرون) و اجسام پلئومرفیک قهوه‌ای (به قطر تا 20 میکرون) که گاهی در حال جوانه زدن هستند، دیده می شود. در بافت حاصله از کورتاژ یا بیوپسی ضایعات زگیلی شکل، عمدتاً اجسام اسکلروتیک یا فوماگوئید مشاهده می گردند که دارای دیواره ضخیم، قهوه‌ای با تقسیمات عرضی یا دوتائی بوده و ممکن است به صورت گروهی و یا زنجیروار قرار گیرند. اندازه آنها از 4 تا 12 میکرون متغیر می باشد. عناصر قارچی در نسج اغلب بصورت سلولهایی با تقسیمات عرضی و اجسام شبه مخمری (سلولهای اسکلروتیک) دیده می شود.
کشت
عوامل بیماری به سیکلوهگزامید و کلرامفنیکل حساس نیستند، بنابراین محیط‌های کشت حاوی این آنتیبیوتیکها نیز قابل استفاده هستند. کشتها باید در دمای 25 درجه و به مدت 6 هفته نگهداری شوند.
برخلاف گونه‌های ساپروفیت خاک، اکثر عوامل کروموبلاستومایکوزیس دارای رشد کندی می باشند.
تشخیص اختصاصی ارگانیسم عمدتا از روی نوع کنیدی‌زائی و وضعیت تقسیم کنیدیها صورت می گیرد.
پیش آگهی (افق بهبودي)
کروموبلاستومایکوزیس معمولاً موضعی باقیمانده و بدون درمان موجب ناراحتی و ناتوانی بیمار نمیشود.
عفونت ثانویه موجب توقف جریان لنفاوی و الفنتیازیس می گردد. در ضمن، احتمال انتشار عفونت، به خصوص به مغز وجود دارد که به عامل بیماری و وضعیت سیستم ایمنی بیمار بستگی دارد.
پیش آگهی کلونیزاسیون یا عفونت جلدی توسط قارچهای رنگی، به میزان زیادی به نوع قارچ عامل بیماری و سلامت بیمار بستگی دارد.
به همین علت، کشت و تعیین نوع قارچ بسیار مهم است.
انواع متعدد بخصوص کلادوسپوریوم بانتیانوم، ونژیلا درماتیتیدیس و به میزان کمتر فیالوفوراوروکوزا و فونسکاپدروزوئی از موارد فئوهایفومایکوزیس مغزی جدا شده‌اند.
تجمع و کلونیزاسیون قارچهای رنگی در پوست شایع است، این تجمع به طور عمده در شیارها و فیسورهای پا و در زخمهایی که به علل مختلف ایجاد شده‌اند (در نواحی اگزمایی یا لیکنیفیه شده پوست) دیده می شود. عواملی که بیشتر سبب کلونیزاسیون جلدی (خوش خیم) می شوند عبارتند از: کلادوسپوریوم، آلترناریا، کوروولاریا و اورئوبازیدیوم.
درمان کروموبلاستومایکوزیس
روش های متعددی برای درمان وجود دارند که مهم ترین آنها شامل موارد زیر است:
•• در مراحل اولیه: جراحی
•• در مراحل پیشرفته: علاوه بر جراحي اغلب به درمان طبی نيز نياز است.
•• روش قدیمی درمان:
1- ید خوراکی (1 تا 9 گرم در روز به مدت چندین سال) و تزریق دیتامین دی.
2- جراحی و کمپرس با سدیم دی متیل دی تیوکاربامات
•• روش های جدیدتر:
آمفوتریسین B (تزریق داخل ضایعات یا استعمال بهصورت لوسیون موضعی و یا تزریق وریدی)
تیابندازول خوراکی (25 میلیگرم به ازای کیلوگرم وزن بدن)
•• درمان انتخابی:
فلوسیتوزین (150 میلی گرم /کیلوگرم)
عوامل قارچي مسبب كروموبلاستومايكوزيس و انتشار بیماری
عوامل کروموبلاستومایکوزیس، قارچهای موجود در خاک از خانواده دیماتیاسه می باشند. این قارچ ها به صورت ساپروفیت بر روی گیاهان پوسیده، چوبهای فاسد شده و چوبهای جنگل وجود دارند. از جمله‌ي اين قارچها مي توان از فيالوفورا وروكوزا، فيالوفورا جوجروتي، فيالوفورا ريچاردسي، اگزوفيالا اسپينيفرا، اگزوفيالاجينسلمي، فونسكاپدروزوئي، فونسكادرماتيديتيس، فونسكاكامپكتوم، كلادوسپوريوم كاريوني و كلادوسپوريوم بانتيانوم نام برد.شایع‌ترین عامل بیماری فونسکا پدروزوئی می باشد.
ارگانیسم از طریق ترومای پوستی وارد جلد شده و در محل تلقیح ضایعه‌ای ایجاد می نماید که معمولاً محدود به جلد و زیرجلد است. واکنش بافتی به شکل هایپرپلازی بوده و ضایعات زگیلی شکل یا ندولهای جلدی نامنظم، خشن، پایه دار و شبیه گل کلم ظاهر می شوند.
فیالوفورا وروکوزا (Phialophora verrucosa)
کلنیهای آن دارای رشد کندی بوده و به رنگ تیره، زیتونی مایل به خاکستری تا سیاه می باشد. ابتدا گنبدی شکل و سپس صاف می شود.
منظره میکروسکپی: فیالیدهای قمقمهای یا گلدانی شکل در طول میسلیومهای رویشی مشاهده می‌گردند که 3 تا 4 میکرون عرض و 4 تا 7 میکرون طول داشته و دارای دهانه گشادی هستند.
اگزوفيالا اسپينيفرا (Exophiala spinifera)
عامل کیست فئومایکوتیک میباشد.از گرانولوم بینی نیز جدا شده است.
کلنی در ابتدا مرطوب و شبه مخمری است و بهرنگ قهوه‌ای تیره است. سپس میسلیومهای کوتاهی روی آن ظاهر می شود.
در مرحله اسپورزائی کونیدیها از زوائدکوتاهی که به میسلیوم چسبیده‌اند، نیز از انتهای کونیدیوفور نواری شکل باریک شده و همچنین از انتهای فیالیدهای کوتاه خارج می‌شوند.
فونسكا پدروزوئي
کلنی رشد خیلی آهسته‌ای دارد، به رنگ قهوه‌ای مایل به سیاه دیده می‌شود. سطح کلنی، مخملی تا کرکی، صاف تا برجسته و چین دار می باشد.
منظره میکروسکپی: هر سه نوع کونیدی‌زائی در آن دیده می شود. در محیط کورنمیلآگار کونیدی‌زائی بیشتر صورت میگیرد.
شکل اسپورزائی کلادوسپوریومی بیشتر دیده می‌شود البته به همراه آن اشکال رینوکلادیالی و گاهی فیالیدی نیز مشاهده می‌شود. طول کونیدیوفور متغیر است، کونیدیاها بیضی و به اندازه 3-5/1 × 6-3 میکرون و عمدتاً دارای 2 اسکار ضخیم و تیره می باشند.
فونسكا درماتيديتيس
در ژاپن، تایوان و دیگر نواحی خاور دور دیده شده است. در فاز مخمری، سلولهای جوانهدار بدون سپتوم گرد تا بیضوی شکل در اندازههای مختلف به صورت منفرد یا به شکل زنجیرههای کوتاه دیده می شوند.
فونسكا كامپكتوم
داراي رشد خيلي كند بوده، كلني آن برجسته چين‌دار و شكننده به رنگ زيتوني تيره مايل به سياه و كركي مي باشد. در منظره ميكرسكپي كونيديوفور مشابه فونسكا پدروزوئي ميباشد. كونيديها گرد تا بيضي و به ابعاد 5/1 در 2 تا 3 ميكرون هستند در صورتيكه كونيديهاي فونسكا پدروزوئي بيضي و بزرگتر بوده و ممكن است فياليد نيز ديده شود.
اگزوفيالا جينسلمي (Exophiala jeanselemi)
قبلاً بنام Torula , Pullularia , Phialophora jeanselemi نامیده می‌شد. این قارچ کلنی مشخصی تولید می کند که به مرور زمان از یک حالت که محتوی سلولهای شبه مخمری است و تشکیل کلنی موکوئید و صاف مینماید تا پیگمانتاسیون تیره و کلنی کرکی که شامل مقادیر زیادی میسلیوم و هایفی هوائی است تغییر میکند.
کنیدیها بوسیله annellation تولید می‌شوند، این کنیدیها اغلب بصورت دستجاتی در انتهای آنیلید دیده می‌شوند. کنیدیها بیضوی و در حدود 1×5 میکرون هستند.
كلادوسپوريوم كاريوني
رشد كندي داشته كلني كوچك نرم و چين خورده به رنگ زيتوني سياه مي نمايد و قطر آن بعد از يكماه به 3 الي 4 سانتيمتر مي رسد. در منظره‌ي ميكروسكپي كونيديوفورهاي طويل و پرپيچ و خم ديده مي شود، كونيدياها نيز به صورت شاخه‌هائي مشاهده مي شوند. كونيديها در اندازه‌هاي تقريباً يكسان و منظمي وجود دارند. اين گونه را مي توان از انواع ساپروفيت كلادوسپوريوم از روي فقدان قدرت هضم ژلاتين تشخيص داد. كلادوسپوريوم كاريوني درموتروپيك بوده و در دماي 35 تا 36 درجه ي سانتيگراد داراي رشد محدودي مي باشد.
كلادوسپوريوم بانتيانوم
داراي رشد نسبتاً سريع است، كلني پخششونده و كمي چين خورده ايجاد ميكند كه به رنگ زيتوني خاكستري تا زيتوني قهوه‌اي است. در منظره ميكروسكپي كونيديوفورها طويل، قهوه‌اي رنگ و داراي تيغه‌ي مياني است. كونيدياها به صورت زنجيره‌هاي طويل، شاخه شاخه و پر از پيچ و خم و برعكس كلادوسپوريوم كاريوني در اينجا كونيديها يكدست نبوده و به اندازه‌هاي مختلف ( 2 تا 3 در 4 تا 7 ميكرون و بعضي ديگر 15 تا 30 در 15 ميكرون) مي باشند.
References:
1- Topley’s & Wilson : Medical Mycology
2- Annaissie ; Textbook of Medical Mycology
3- قارچشناسی پزشکی جامع : دکتر زینی، دکتر مهبد، دکتر امامی (انتشارات دانشگاه تهران)
