اکتینومایکوزیس

مقدمه

اکتینومایکوزیس یک آلودگی باکتریایی گرانولوماتوزی و چرکدار، مزمن و با پیشرفت آرام می‌باشد. محل درگیری متورم و همراه با چرک، آبسه، فیبروز بافتی و ترشحات سینوسی می‌باشد. عفونت‌های سر و گردنی بسیار معمول‌تر است، هر چند که نواحی دیگر بدن نیز امکان ابتلا را دارند و بیماری منتشره و اسکلتی غضروفی هم به ندرت ممکن است مشاهده شود.

این بیماری حدود ۱۵۰ سال پیش تشخیص داده شد و هنوز هم بسیار ناشناخته مانده است. بیماری انتشار جهانی دارد و بصورت تک گیر در سراسر دنیا از جمله ایران گزارش شده است. تظاهرات متفاوت بیماری باعث مي‌شود كه با بدخیمی‌ها اشتباه شوند که بعلت عدم تشخیص مناسب بیماری می‌باشد.

اتیولوژی

اکتینومایکوزیس بیشتر توسط اکتینومایسس اسرائیلی و در موارد کمتر توسط اکتینومایسس نیوزلندی، ادونتولیتکوس، میری و گرنسسری ایجاد می‌شود. برخی باکتری‌های مرتبط مانند پروپیونی‌باکتریوم پروپیونوم و بیفیدیوباکتریوم انتیوم نیز گاهی با شکل‌ های غیرقابل‌تشخیص بیماری همراه‌اند.

اکتینومایسس‌ها گرم‌مثبت، رشته‌ای منشعب، بدون اسپور، غیر اسیدفست و غیرهوازی هستند و برای رشد به محیط غنی و ۶ تا ۱۰٪ CO₂ نیاز دارند. آن‌ها در محیط جامد کلنی‌های شبیه دندان آسیا و در محیط مایع ساختارهایی شبیه خرده‌نان ایجاد می‌کنند. آلودگی‌های اکتینومایکوتیک معمولاً پلی‌میکروبیال بوده و با باکتری‌های هوازی و غیرهوازی همراه‌اند.

اکتینومایسس اسرائیلی به‌طور طبیعی در دهان، لثه، دندان‌ها، کریپت لوزه، دستگاه تنفس، روده و آپاندیس وجود دارد و در شرایطی مانند کاهش ایمنی یا آسیب بافتی می‌تواند بیماری‌زا شود. گونه‌هایی مانند اکتینومایسس نیوزلندی نیز فلور طبیعی دهان، دستگاه گوارش و احتمالاً واژن محسوب می‌شوند.

اپیدمیولوژی

اکتینومایسس‌ها عمدتاً فلور نرمال دهان، دستگاه گوارش و دستگاه تناسلی زنان هستند، هرچند گونه‌های پاتوژن ممکن است گاهی منتقل شوند.

بیماری در تمام سنین دیده می‌شود اما بیشتر در میانسالان رخ می‌دهد و در کودکان و سالمندان بالای ۶۰ سال نادر است. نسبت ابتلای مردان به زنان حدود ۳ به ۱ بوده که به بهداشت نامناسب دهان و آسیب‌های دهانی بیشتر در مردان نسبت داده می‌شود.

در دهه ۱۹۷۰ حدود یک مورد در هر ۳۰۰ هزار نفر در آمریکای شمالی مشاهده شد. با بهبود بهداشت دهان و درمان‌های آنتی‌بیوتیکی، شیوع کاهش یافته و اکنون کمتر از ۱۰۰ مورد در سال گزارش می‌شود، اگرچه به دلیل رشد دشوار ارگانیسم و تشخیص سخت آن احتمال می‌رود میزان واقعی بیشتر باشد.

بیماری‌زایی

گونه‌های اکتینومایسس پاتوژنیسیته پائینی داشته و بیماری‌زایی نیازمند شکسته شدن سطح موکوسی می‌باشد. بیماری معمولاً در بیماران با سیستم ایمنی سالم رخ می‌دهد، اما ممکن است اشخاصی با کاهش سطح دفاعی بدن را نیز مبتلا کند. بیماری دهان و فکی- صورتی معمولاً در اثر پوسیدگی، کشیدن دندان، التهاب لثه، ضربه به لثه، آلودگی در محل جوانه دندان‌های ثانویه و لوزه مزمن مي‌باشد.

در اثر آماس گوش یا اوتیت، دیابت ملیتوس، تضعیف سیستم ایمنی، سوءتغذیه و یا آسیب‌های بافتی ناشی از جراحی هم ايجاد مي‌شود. آلودگی‌های ریوی معمولاً به دنبال آسپیراسیون اروفارینژال یا معده- روده‌ای (گاستروانتستینال) رخ می‌دهد. آلودگی‌های گاستروانتستینال معمولاً به دنبال جراحی‌ها، آپانديسیت، ضربه یا جسم خارجی رخ می‌دهد. استفاده از IUD‌ها با ایجاد اکتینومایکوزیسس در دستگاه تناسلی زنان در ارتباط است.

دیگر ریسک فاکتورهای بیماری استفاده از استروئیدها، داروهای تضعیف کننده سیستم ایمنی و همچنین آلودگی HIV می‌باشد.

از مهم‌ترین این باکتری‌ها می‌توان به موارد زیر اشاره کرد:

: Peptostreptococcus Bacteroides،Actinobacillus actinomycetemcomitans ،Prevotella Fusobacterium ، Staphylococcus spp، Enterobacteriaceae و Streptococcus spp

این ارگانیسم‌ها پاتوژنسیته کمتری نسبت به اکتینومایست‌ها دارند و ممکن است به وسیله ممانعت از سیستم دفاعی و کاهش فشار اکسیژن ناحیه در انتشار بیماری نقش داشته باشند و بعد از ثبات میکروارگانیسم در ناحیه ممکن است به بافت‌های اطراف انتشار پیدا کند.

پاتولوژی

در اکتینومایکوزیس، آلودگی بافت‌های اطراف معمولاً با ترشحات سینوسی و فیبروز همراه است، به‌ویژه در عفونت‌های شکمی و لگنی. دیواره‌های فیبروتیک ممکن است توده‌ای سخت (wooden) ایجاد کنند که گاهی با نئوپلاسم اشتباه گرفته می‌شود. انتشار خونی نیز ممکن است رخ دهد، اما بسیار نادر است.

عفونت اغلب بدون توجه به موانع آناتومیکی مانند لایه‌های پوششی و مجاری لنفاوی گسترش می‌یابد. اکتینومایسس‌ها به‌صورت خوشه‌ها و رشته‌های درهم رشد می‌کنند که توسط نوتروفیل‌ها، پلاسماسل‌ها و سلول‌های چند‌هسته‌ای احاطه شده‌اند.

این تجمع‌ها به شکل گرانول‌های زرد یا بی‌رنگ (Sulfur granules) با قطر حدود ۱ تا ۲ میلی‌متر از سینوس‌ها خارج می‌شوند و از تجمع ارگانیسم‌ها و کلسیم فسفات تشکیل شده‌اند. چون برخی میکروارگانیسم‌های دیگر نیز می‌توانند ساختارهای مشابه ایجاد کنند، رنگ‌آمیزی‌های اختصاصی و آزمون ایمنوفلورسانس برای تشخیص دقیق ضروری است.

تظاهرات بالینی

سر و گردنی(Cervicofacial)

شایع‌ترین شکل اکتینومایکوزیس است و معمولاً از عوارض دندانی منشأ می‌گیرد. بیماری اغلب به صورت تورم‌های مزمن یا تحت‌حاد بافت نرم با درد کم و سینوس‌های مترشحه چرک ظاهر می‌شود که در بیش از ۲۵٪ موارد حاوی گرانول‌های سولفور هستند. در صورت همراهی با استافیلوکوک اورئوس یا استرپتوکوک بتاهمولیتیک ممکن است آبسه حاد دردناک یا سلولیت ایجاد شود.

عفونت می‌تواند به زبان، سینوس‌ها، گوش، چشم، غدد بزاقی، حلق، عضلات جونده، تیروئید، حنجره، نای و قفسه سینه گسترش یابد. درگیری استخوان از طریق نفوذ از بافت‌های مجاور رخ داده و باعث پریواستیت یا استئومیلیت می‌شود که در رادیوگرافی قابل مشاهده است.

در صورت عدم درمان، عفونت ممکن است به استخوان‌های جمجمه یا قفسه سینه گسترش یابد. تشخیص‌های افتراقی شامل سل غدد لنفاوی (اسکروفولا)، عفونت‌های قارچی، نوکاردیوزیس و نئوپلاسم‌ها است.

قفسه صدری(Thoracic)

اکتینومایکوزیس قفسه سینه معمولاً بر اثر استنشاق اکتینومایسس‌های موجود در ترشحات دهانی ایجاد می‌شود و گاهی نیز از گسترش ضایعات اولیه به ریه می‌رسد. این عفونت شبیه سایر بیماری‌های تحت‌حاد ریوی بوده و به‌صورت مزمن و آرام پارانشیم ریه و فضای پلور را درگیر می‌کند و حدود ۱۵ تا ۳۰٪ موارد اکتینومایکوزیس را تشکیل می‌دهد. انتشار آن به پرده جنب و دیواره قفسه سینه شایع است و ممکن است با فیستول و گرانول‌های سولفور همراه باشد.

علائم بیماران معمولاً غیراختصاصی است؛ مانند درد قفسه سینه، سرفه‌های مداوم و سابقه بیماری‌های ریوی. عفونت اولیه ریوی نادر است. این بیماری ممکن است با سل (به‌ویژه در موارد کاویته)، بلاستومایکوزیس، نوکاردیوزیس، کریپتوکوکوزیس، لنفوم و پنومونی اشتباه گرفته شود.

شکمی (Abdominal)

این شکل از بیماری معمولاً مزمن، ناحیه‌ای و دارای التهاب است که غالباً بعد از چند هفته، ماه، یا سال – بعد از شکستن موکوس گاستروانتستینال بوسیله جراحی برای آپانديسیت‌های حاد، برای جراحی‌های ضروری بر روی مجاری روده‌ای و بعد از ضربه اکتینومایکوزیس شکمی – ممکن است فاقد هرگونه فاکتور پیش‌بینی کننده درستی باشد.

آلودگی به آرامی به بافت‌های هم‌جوار بخصوص کبد و طحال و دیوار شکم انتشار پیدا می‌کند. سینوس‌های ترشح کننده ممکن است وجود داشته باشد و شامل ناحیه پره‌آنال می‌باشد که شبیه به بیماری کرون یا توبرکلوزیس است. علائم و نشانه‌ها غالباً غیر اختصاصی بوده و شامل تب، اسهال یا یبوست، کاهش وزن، تهوع و استفراغ می‌باشد.

لگنی (Pelvic)

این آلودگی غالباً در خانم‌ها که یک دوره زمانی طولانی و غالباً برای بیشتر از ۲ سال از IUD استفاده مي‌كنند، مشاهده می‌شود. اکتینومایکوزیس لگنی ممکن است همچنین در اثر گسترش آلودگی از نواحی شکمی باشد. تظاهرات بیماری ممکن است رنجی از ترشحات مزمن واژینال تا بیماری التهاب لگنی با آبسه لوله‌های تخمدان یا توده‌های شبه توموری باشد. بیماران غالباً با خونریزی تا ترشحات واژینال غیرطبیعی، دردهای لگنی- شکمی، تب، افزایش خونریزی قاعدگی و کاهش وزن همراه می‌باشند.

سیستم عصبی مرکزی (Central Nervous System)

آلودگی CNS بسیار نادر است و معمولاً تظاهرات بصورت تک یا چند آبسه مغزی می‌باشد که بصورت زخم‌های پیشرونده با دیواره نازک وجود دارد که در سی تی اسکن به صورت ندولار و یا نامنظم مشاهده می‌شود. سردرد و علائم عصبی کانونی از علائم اصلی بیماری هستند.

اکثریت آلودگی‌های اکتینومایکوزیس  CNSاز طریق انتشار از طریق خون از نواحی دور ایجاد می‌شود. هر چند که انتشار مستقیم فکی- صورتی به‌ خوبی تشخیص داده می‌شود. مننژیت ناشی از اکتینومایسس معمولاً مزمن و پلی سیتوزیس و لنفوسیتیک است، بنابراین ممکن است با مننژیت‌های توبرکلوزیس اشتباهاً تشخیص داده ‌شود.

تشخیص

مطالعات پاتولوژیکال و میکروبیولوژیکال مناسب برای تشخیص ضروری است. نمونه مناسب ارسالی به آزمایشگاه چرک است و از بافت و گرانول سولفور و سواب باید اجتناب شود.نمونه باید سریع به آزمایشگاه منتقل و در محیط‌های بی‌هوازی کشت داده شود. توصیه می‌شود قبل از نمونه‌گیری از مصرف داروي ضد میکروبی خودداري شود. کشت بی‌هوازی لازم است و ارگانیسم‌های غیر اسیدفست، گرم مثبت با رشته‌های منشعب در نمونه‌های چرک و بافت از خصوصیات تشخیصی می‌باشد.

وجود گرانول‌های سولفور و حضور ارگانیسم‌های گرم مثبت بسیار کمک کننده است. در برش‌های بافتی رنگ شده با H&E گرانول‌های سولفور گرد یا بیضی بازوفیلیک با آرایش اشعه‌ای انتهای ائوزینوفیلیک (clubs) ديده مي‌شود، هر چند که گونه‌های اکتینومایسس به فراوانی در برش‌های رنگ شده با H&Eمشاهده می‌شود، ولی با رنگ‌های اختصاصی مثل GMS وBrown-Benn برش‌های بیوپسی از سطوح مختلف بافت منجر به تشخیص بهتر پاتولوژی می‌شود.

روش‌های آزمایشگاهی شناسایی اکتینومایسس

گرانول‌ها از ساختمان‌های شبیه مانند ارگانیسم‌های نوکاردیا، مونوسپوریوم، سفالوسپوریوم، استافیلوکوک (بوتریومایکوزیس) و دیگر اکتینومایسس‌ها و آراکنیا باید تمايز داده شوند. براي افتراق از سایر ارگانیسم‌های گرم مثبت بی‌هوازی از رشد کند، کاتالاز منفی بودن (بجز A.viscosus) و کروماتوگرافی گاز مایع و همچنین آزمایش ایموفلورسانس و فلورسانت آنتی بادی مستقیم هم می‌توان استفاده کرد، اما در اکثر آزمایشگاه‌های میکروبیولوژی در دسترس نمی‌باشد.

قابل تأمل است که استفاده از PCR به وسیله تقویت ژن 16S rRNA توانایی تشخیص را افزایش می‌دهد. مطالعه تصویربرداری شبیه به رادیولوژی، سی تی اسکن، و MRI خیلی برای تشخیص اختصاصی نیستند، اما در تشخیص مناسب اندازه و وسعت آلودگی مفید می‌باشند.

تشخيص افتراقی

اکتینومیکوزیس را با همه علائم کلینیکی و اشکال مختلف بیماری باید از نئوپلاسم، سارکوئیدوز، تب تیفوئید، گرانولومای دندانی، توبرکولوزیس، آبسه‌های استافیلوکوکی و بیماری‌های قارچی عمقی تشخیص داد.

درمان
استفاده از آنتی‌بیوتیک‌های وسیع‌الطیف پیش‌آگهی بیماری را در همه اشکال تقویت می‌بخشد. اخیراً سرعت درمان بسیار بالا رفته و مرگ یا هيچ گونه تغییر ظاهری وجود ندارد.پنی سیلین G داروی انتخابی جهت درمان آلودگی‌های ناشی از هرگونه اکتینومایسس است که به صورت دوز بالا و با دوره درمانی طولانی مدت تجويز می‌شود؛ زيرا آلودگی تمایل به عود مجدد دارد.

در عفونت‌های عمقی پنی‌سیلین G به‌صورت وریدی با دوز ۱۰ تا ۲۰ میلیون واحد در روز به مدت ۲ تا ۶ هفته تجویز می‌شود و سپس درمان خوراکی با فنوکسی‌پنی‌سیلین با دوز ۲ تا ۴ گرم در روز ادامه می‌یابد. مقاومت اکتسابی اکتینومایسس به پنی‌سیلین نادر است، اما در برخی موارد می‌توان از ترکیب پنی‌سیلین‌ها (مانند آموکسی‌سیلین یا پیپراسیلین) همراه با مهارکننده‌های بتالاکتاماز (مانند کلاولانات یا تازوباکتام) استفاده کرد. همچنین انجام تست حساسیت آنتی‌بیوتیکی در محیط آزمایشگاهی برای اکتینومایسس دشوار است و نتایج آن همیشه با شرایط بدن مطابقت ندارد.

نتیجه‌گیری

بیماری مزمن، نادر و ناشی از گروهی از باکتری‌های گرم مثبت بی‌هوازی است که در دهان، کلون و دستگاه ادراری  تناسلی کلونیزاسیون می‌دهد. شایع‌ترین محل آلودگی در فک و صورت است و سپس لگن، شکم و قفسه صدری درگیر می‌شوند. از آنجایی که اکتینومایکوزیس شبیه به بیماری‌های دیگری است و علائم و تظاهرات کلینیکی بسیار گسترده‌ای دارد، آگاهی از علائم مختلف بیماری ضروری است.

سایر مقالات آزمایشگاه پزشکی در غرب تهران :

راه اندازی بخش ژنتیک

غربالگری سه ماهه اول

کشت ادرار

میکروبیولوژی

با تشکر مدیریت سایت آزمایشگاه پارسه

منبع

•1.  Smego RA Jr, Foglia G. Actinomycosis. Clin Infect Dis 1998;26:1255-1261

•2.  Hall V, Talbot PR, Stubbs SL, et al. Identification of clinical isolates ofactinomyces species by amplifi2.

16S ribosomal DNA restriction analysis. J Clin Microbiol 2001;39:3555-3562.

•3.  Lippes J. Pelvic actinomycosis: a review and preliminary look at prevalence. Am J Obstet Gynecol 1999;180:265-269.

•4.  Clarridge JE III, Zhang Q. Genotypic diversity of clinical actinomyces species: phenotype, source, and disease correlation among genospecies. J Clin Microbiol 2002;40:3442-3448.

•5. Oostman O, Smego RA. Cervicofacial actinomycosis: diagnosis and management. Curr Infect Dis Rep 2005;7:170-174.

•6. Pulverer G, Schutt-Gerowitt H, Schaal KP. Human cervicofacial actinomycoses: microbiological data for 1997 cases. Clin Infect Dis 2003;;497-37,490.

•7. Curi MM, Dib LL, Kowalski LP, et al. Opportunistic actinomycosis in osteoradionecrosis of the jaws in patients affected by head and neckcancer: incidence and clinical significance. Oral Oncol 2000;36:299.

•8. Chouabe S, Perdu D, Deslee G, et al. Endobronchial actinomycosis associated with foreign body: four cases and a review of the literature.Chest 2002;121:2069-2072.

•9.  Mabeza GF,Macfarlane J. Pulmonary actinomycosis. Eur Respir J 2003;21,551-545

•10. de Montpreville VT, Nashashibi N, Dulmet EM. Actinomycosis andother bronchopulmonary infections with bacterial granules. Ann DiagnPathol 1999;3:67-74.

•11. Fife TD, Finegold SM, Grennan T. Pericardial actinomycosis: case report and review. Rev Infect Dis 1991;13:120-126.

•12. Hsieh MJ, Liu HP, Chang JP, et al. Thoracic actinomycosis. Chest 1993;104:366-370.

•13. Kim TS, Han J, KohWJ, et al. Thoracic actinomycosis: CT features with histopathologic correlation. AJR Am J Roentgenol 2006;186:225-231.

•14. Cintron JR, Del Pino A, Duarte B, et al. Abdominal actinomycosis. Dis Colon Rectum 1996;39:105-108.

•15. Wagenlehner FM, Mohren B, Naber KG, et al. Abdominal actinomycosis. Clin Microbiol Infect 2003;9:881-885.

•16. Cayley J, Fotherby K, Guillebaud J, et al. Recommendations for clinical practice: actinomyces like organisms and intrauterine contraceptives.The Clinical and Scientific Committee. Br J Fam Plann 1998;23:137- 138.

•17. Taga S. Diagnosis and therapy of pelvic actinomycosis. J Obstet Gynaecol Res 2007;33:882-885.

•18. Goldberg MH. Diagnosis and treatment of cervicofacial actinomycosis.Oral Maxillofac Surg Clin North Am 2003;15:51-58.

•19. Smego RA Jr. Actinomycosis of the central nervous system. Rev Infect Dis 1987;9:855-865.

•20. Choi J, Koh WJ, Kim TS, et al. Optimal duration of IV and oral antibiotics in the treatment of thoracic actinomycosis. Chest 2005;128:2211-2217.

•21. Hamid D, Baldauf JJ, Cuenin C, et al. Treatment strategy for pelvic actinomycosis: case report and review of the literature. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2000;89:197-200.

•22. Sudhakar SS, Ross JJ. Short-term treatment of actinomycosis: two cases and a review. Clin Infect Dis 2004;38:444-447.

•23. Trutnovsky G, Tamussino K, Reich O. Short-term antibiotic treatment of pelvic actinomycosis. Int J Gynaecol Obstet 2008;101:203-204.

•24. Brook I. Beta-lactamase-producing bacteria and their role in infection. Rev Med Microbiol 2005;16:91-99.

•25. Smith AJ, Hall V, Thakker B, et al. Antimicrobial susceptibility testing of actinomyces species with 12 antimicrobial agents. J Antimicrob Chemother 2005;56:407-409.