منابع خطا رایج در بخش بانک خون

دکتر مهرداد ونکی- مشاور و مدرس حوزه‌های مدیریت کیفیت و تضمین کیفیت آزمایشگاه‌های تشخیص طبی

 

مقدمه:

آزمایشگاه‌های تشخیص طبی محیطی (غیر بیمارستانی ) و برخی از مراکز آزمایشگاهی بیمارستانی جهت گروه بندی ABO  صرفا” به انجام سل تایپ اکتفا نموده و عمدتا” بک تایپ یا گروه‌ بندی سرمی را در ردیف کار روتین خویش ندارند که این امر منجر به اشتباهات بزرگ و جبران ناپذیری در نتایج گروه بندی ABO می گردد و در نگاهی خوش‌بینانه به این موضوع مشکل اصلی عدم آگاهی و اطلاع آزمایشگاه‌ها از منابع خطاي بالقوه در  گروه‌بندی ناقص خون می‌باشد، لذا انجام توام سل تایپ و بک تایپ جهت گروه‌بندی ABO جهت کلیه مراکز آزمایشگاهی ضروری و قابل توصیه می‌باشد. آشنائی با برخی منابع خطاي رایج در گروه‌ بندی ABO  که با انجام همزمان سل تایپ و بک تایپ قابل شناسائی و ردیابی می‌باشد در پیشگیری از خطا در این حوزه بسیار موثر می‌باشد.

منابع خطای رایج در گروه‌بندی سیستم ABO:

شامل عوامل مرتبط با گلبول قرمز یا سرم بیمار می‌باشد که منجر به اختلاف ( عدم انطباق ) در گروه‌بندی سلولی ( سل تایپ ) یا گروه‌بندی سرمی ( بک تایپ) می‌گردد.

الف ) دلايل اختلاف (عدم انطباق ) گروه‌بندی ABO مرتبط با گروه‌بندي سلولي (سل تايپ):

1-  آنتي ژن‌هاي غير معمول در سطح گلبول قرمز Extera Antigen present  

مثال : فنوتيپ B اكتسابي / فنوتيپ (B-A)/ پلي آگلوتيناسيون / رولكس فورميشن / پلی‌آگلوتیناسیون/ فعال شدن  Tn  در غشا گلبول قرمز/ ژل وارتون  تعریف پدیده پلی آگلوتیناسیون : به معنی آگلوتیناسیون گلبول‌های قرمز نمونه مورد آزمایش با اکثر آنتی‌سرم‌ها می‌باشد که عمدتا” به دنبال فعال شدن Tn و آنتی ژن اکتسابی B  حاصل می گردد.

2-  تضعيف يا حذف  آنتي‌ژن‌هاي غشاء  گلبول قرمز  missing antigen  ، مثل : زير گروه‌هاي ABO

3-  واکنش مخلوط mix field reaction مثل: پیوند مغز استخوان و سلول‌های بنیادی/ تزریق خون گروه O به گروه A یا B / کایمریسم ژنتیکی / کایمریسم مصنوعی (انتقال خون  یا پیوند مغز استخوان)

مثال شماره 1 : عدم انطباق   ABO در سل تایپ ( فنوتیپ B اکتسابی)

گروه واقعی : A / گروه کاذب ناشی از عدم انطباق در سل تایپ AB

عامل بروز فنوتیپ B اکتسابی:  سرطان های کولورکتال/ انسداد روده/ سپتی‌سمی گرم منفی‌ها  و  آنزیم‌های داستیله کننده باکتری

سل تایپ	سل تایپ	بک تایپ	بک تایپ
anti -A	Anti-B	A1-cell	B-cell
4+	1+	0	4+

مثال شماره 2: عدم انطباق ABO در سل تایپ  ( فنوتیپ  (A) B )

1-   گروه واقعی : B / گروه کاذب ناشی از عدم انطباق در سل تایپ AB

2-   عامل بروز فنوتیپ (A) B : حساسیت بالای معرف منوکلونال آنتی A  که حتی قادر است مقادیر بسیار اندک آنتی ژن A را به طور غیر اختصاصی شناسائی نماید

3-   راه رفع خطا : کاربرد آنتی بادی پلی کلونال به جای منوکلونال / کاربرد آنتی A و آنتی B با مارک تجاری معتبر دیگر

سل تایپ	سل تایپ	بک تایپ	بک تایپ
anti -A	Anti-B	A1-cell	B-cell
1+	4+	4+	0

مثال شماره  3 : عدم انطباق   ABO در سل تایپ  missing antigen   

1-  گروه واقعی : زیر گروه A2 / A3 /   گروه کاذب ناشی از عدم انطباق در سل تایپ O

2-  عامل بروز: ضعف و کمیت پائین آنتی ژن

3-  راه رفع خطا : تکرار سل تایپ / زمان انکوباسیون طولانی‌تر سل تایپ با معرف‌های پلی‌كلونال

سل تایپ	سل تایپ	بک تایپ	بک تایپ
anti -A	Anti-B	A1-cell	B-cell
0	0	0	4+

مثال شماره 4: عدم انطباق ABO در سل تایپ ( واکنش مخلوط )

1-  گروه واقعی :B / گروه کاذب ناشی از عدم انطباق در سل تایپ:  واکنش مخلوط و ضعیف B

2-  عامل بروز اکنش مخلوط : گروه B که حجم زیادی گروه خون O  دریافت نموده است

سل تایپ	سل تایپ	بک تایپ	بک تایپ
anti -A	Anti-B	A1-cell	B-cell
0	2+/mf	4+	0

ب) دلايل عدم انطباق ABO مرتبط با گروه‌بندي سرمی  (بک تايپ):

1-  آنتی‌بادی‌های غیر معمول در گروه‌بندی سرمی از جمله آلوآنتی‌بادی‌های سرد نظیر آنتی‌لوئیس و آنتی P1  و آنتی M & N و اتوآنتی‌بادی‌های سرد نظیر Anti-I & HI این آنتی‌بادی‌های غیر معمول در گروه بندی مستقیم A واقعی تایپ شده، در حالیکه در گروه بندی سرمی به طور کاذب گروه O  تایپ می‌شوند.

2-  ضعیف شدن یا از بین رفتن آنتی‌بادی‌های سرمی از جمله نوزادان و افراد مسن و موارد پاتولوژیک نظیر آگاما یا هیپوگلوبولینمی ارثی یا اکتسابی/ در نوزادان تازه به دنیا آمده آنتی‌بادی‌های ABO ضعیف می‌باشند، بنابراین گروه‌بندی سرمی با مشکل همراه است.

3-  انتقال فرآورده های پلاسمائی  بدون در نظر گرفتن  گروه خونی ABO

مثال شماره 1: عدم انطباق   ABO در بک تایپ (حضور آنتی بادی غیر معمول در گروه‌بندی سرمی )

1-  گروه واقعی : A /  گروه کاذب ناشی از عدم انطباق در بک تایپ O

2-  عامل بروز : حضور آنتی A1 در سرم فرد A2

3-  راه رفع خطا : استفاده از Anti-A1 lectin

سل تایپ	سل تایپ	بک تایپ	بک تایپ
anti -A	Anti-B	A1-cell	B-cell
4+	0	2+	4+

 مثال شماره 2 : عدم انطباق   ABO در بک تایپ ( حضور آنتی بادی غیر معمول در گروه‌بندی سرمی )

1-  گروه واقعی : AB /  گروه کاذب ناشی از عدم انطباق در بک تایپ  B ضعیف

2-  عامل بروز : حضور آلوآنتی بادی های سرد و غیر معمول نظیر آنتی p1/M /N

3-  راه رفع خطا : استفاده از  سلول غربالگر O

سل تایپ	سل تایپ	بک تایپ	بک تایپ
anti -A	Anti-B	A1-cell	B-cell
4+	4+	0	1+

مثال شماره 3 : عدم انطباق   ABO در بک تایپ (ضعیف شدن یا فقدان آنتی بادی سرمی )

1-  گروه واقعی : O /  گروه کاذب ناشی از عدم انطباق در بک تایپ AB

2-  عامل بروز : عدم حضور آنتی بادی سرمی

سل تایپ	سل تایپ	بک تایپ	بک تایپ
anti -A	Anti-B	A1-cell	B-cell
0	0	0	0

 موارد مثبت و منفی کاذب (False Positives and False Negatives) در گروه‌بندی ABO

•  False Positives موارد ایجاد کننده مثبت کاذب در گروه‌بندی ABO

1- Contaminated Glass آلودگی لوله‌ها

2- Autoagglutination  اتوآگلوتیناسیون

3- A heterophile antibody حضور آنتی‌بادی‌های هتروفیل

4-  Added the wrong antibody اضافه نمودن آنتی‌بادی یا آنتی‌سرم نادرست

5- Added the wrong antigen اضافه نمودن سوسپانسیون گلبولی یا آنتی‌ژن نادرست

6- Centerifuge prolonged زمان طولانی و یا سرعت بالا سانتریفوژ

• False Negatives موارد ایجاد کننده منفی کاذب در گروه بندی ABO

1- Not washing the test شستشو ناکافی یا فقدان شستشو در آزمایش گروه‌بندی

2- Inactive/outdated reagents معرف‌های غیرفعال(تیتر پائین) یا تاریخ گذشته

3- Incorrect incubation temperature حرارت نامناسب انکوباسیون

4- Incorrect test time زمان خوانش نادرست آزمایش گروه‌بندی

5- Prozone or Postzone پروزون و پوستزون ( غلظت بالاي آنتی‌ژن یا آنتی بادی)

6- Failure to add reagents نقص در نحوه اضافه نمودن معرف‌ها / عدم تناسب بین مقدار سرم یا آنتی‌سرم با سوسپانسیون سلولی

7- Short centerifuge زمان کوتاه و یا سرعت کم سانتریفوژ

8- عدم تشخیص همولیز

و سایر عوامل تکنیکی که منجر به خطا در گروه بندی می گردد، شامل : عدم دقت در ثبت یا قرائت نتایج لوله ها / اشتباه در کد گذاری یا لیبلینگ لوله ها و….

عوامل شایع اختلال در گروه‌بندی Rh

عوامل ایجاد کننده مثبت کاذب در گروه‌بندی Rh

1-    مثبت بودن کومبس مستقیم و اتوآگلوتیناسیون بواسطه غلظت بالاي ایمونوگلوبین یا پروتئین سرمی

2-    رولو فورمیشن به دنبال حضور آگلوتینین سرد یا پروتئین‌های غیر طبیعی در سرم بیمار (را ه رفع آن شستشو خون با سرم فیزیولوژی قبل از گروه‌بندی )

3-    آلودگی معرف آنتی Rh/  آلودگی قطره‌چکان معرف با دیگر معرف‌های بانک خون یا آلودگی باکتریال معرف که منجر به پدیده پلی آگلوتیناسیون می‌گردد.

4-    خشک شدن خون یا آنتی سرم روی اسلاید یا وجود لخته های ریز در نمونه خون

عوامل ایجاد کننده منفی کاذب در گروه‌بندی Rh

1-    تیتر پائین و نامناسب معرف آنتی Rh ( معرف آنتی سرم نامناسب به دلیل اشکال مرتبط با کارخانه سازنده یا خرابی و فساد معرف به دلیل نگهداری نامناسب معرف )

2-    غلظت بالای سوسپانسیون گلبولی

3-    اضافه نمودن آنتی سرم نابجا به جز آنتی Rh

4-    عدم رعایت زمان انکوباسیون کافی وعدم سانتریفوژ لوله طبق دستورالعمل کارخانه سازنده آنتی Rh

5-    کم خونی شدید بیمار و پائین بودن هماتوکریت بیمار که منجر به رقیق شدن سوسپانسیون گلبولی بیمار وعدم تناسب گلبول و آنتی‌سرم و نهایتا” ظهور نتایج منفی کاذب می‌گردد.

6-    گروه خونی Du به دلیل ضعیف بودن آنتی ژن Rh

منابع خطا رایج در آزمایش آنتی گلوبولین ( کومبس)

•  واکنش‌های مثبت کاذب در تست کومبس :

1- آلودگی آنتی هیومن

2- سانتریفوژ طولانی مدت یا تایم طولانی

3- آگلوتینین سرد فعال شده : استفاده از سرم تازه از یخچال خارج شده و حاوی آگلوتینین سرد که با جذب کمپلمان روی گلبول‌ها منجر به واکنش مثبت کاذب می گردد

4- آلودگی سرم فیزیولوژی به یون های فلزی یا سیلیس

5- آلودگی معرف کومبس به باکتری و دخالت آنتیT و آنتی Tn

6- استفاده نامناسب از معرف‌های با قدرت بالا

7- پلی آگلوتیناسیون ناشی از ژل وارتون

• واکنش‌های منفی کاذب در تست کومبس:

1-  خنثی شدن معرف آنتی گلوبولین

2-  عدم اضافه کردن معرف آنتی گلوبولین یا اضافه نمودن اشتباه یک معرف دیگر

3-  شستن ناکافی و نامناسب گلبول‌ها که منجر به خنثی شدن آنتی گلوبولین می‌گردد

4-  دور و مدت زمان ناکافی سانتریفوژ

5-  تاخیر در شستشو و جدا شدن آنتی‌بادی‌هایی که به طور ضعیف به سلول‌ها چسبیده‌اند

6-  پائین بودن نسبت سلول به سرم

7-  عدم کاربرد میکروسکوپ در موارد که با چشم غیر مسلح منفی به نظر می‌رسد

مراجع :

• استانداردهای ملی انتقال خون (مرکز انتقال خون خون بریتانیا) گروه مترجمین سازمان انتقال خون ایران 1382

• مدیریت کیفیت فراگیر در آزمایشگاه بالینی 1382- انتشارات دانشگاه تهران / دکتر درگاهی  دکتر رضائیان

• کتاب جامع تجهیزات آزمایشگاهی و فرآورده های تشخیصی –   1381 دکتر سقا  و همکاران

• اصول هماتولوژی و روش های آزمایشگاهی – انتشارات دانشگاه اصفهان  / دکتر طالب آزرم  1370

Reference:

• Practical hematology dacie & lewis 10th edition  2006

• Labtest.online