کروموبلاستومایکوزیس بیماری مزمن جلد و زیرجلد است که قارچهای رنگی مختلف آن را ایجاد میکنند. این میکوزهای زیرجلدی بیشتر در کشورهای در حال توسعه شیوع و پراکندگی دارند. این عفونتها بهندرت باعث مرگ بیماران میشوند، اما میتوانند ابتلای قابل توجهی ایجاد کنند.
در برخی کشورها میزان ابتلا پایین است، اما پاندمی ایدز و استفاده پزشکان از داروهای سرکوبکنندهٔ سیستم ایمنی در بیماران دریافتکنندهٔ بافت و اعضای پیوندی موارد سیستمیک و منتشر این بیماریها را ایجاد کرده است و پژوهشگران را واداشته است که دربارهٔ آنها تحقیق کنند و برای دستیابی به داروهای جدید و مؤثر علیه آنها تلاش کنند.
قارچ های زیر جلدی
بیماری های قارچی زیرجلدی شامل عفونتهای مزمنی هستند که در اثر تلقیح (کاشتن یا نشاندن) یک ارگانیسم محیطی (عامل بیماری) از طریق یک زخم سطحی یا یک جراحت ناشی از خار و خاشاک (در پوست) اتفاق افتاده و توسعه مییابد. این عفونتها غالباً در نواحی گرمسیری و تحت حاره و به صورت اسپورادیک دیده میشوند. فقط گاهگاهی، مثلاً در اسپوروتریکوزيس موارد ابتلا گروهی دیده می شود که نشان دهنده برخورد با یک منبع آلوده مشترک است. ضایعات در محل تلقیح و بصورت موضعی باقیمانده و یا به آهستگی به نسوج مجاور توسعه مییابد. قارچ های عامل این بیماریها در طبیعت به حالت گندهرو زندگی می کنند و از راه زخم یا تلقیح به جلد یا زیرجلد وارد می شوند. در اسپوروتریکوزیس عفونت ممکن است از راه مجاری لنفاوی انتشار یابد و در کرومومایکوزیس انتشار عفونت از هر دو راه خون و لنف صورت میگیرد.
و بیماریهای با شیوع کمتر عبارتند از:
سیست فائومایکوتیک، اواومایکوزیس، انتوموفتورومایکوزیس، لوبومایکوزیس و رینوسپوریدیوزیس
در گذشته پژوهشگران از این دسته از میکوزها با عنوان «اسپوروتریکوزیس» و «مایستوما» یاد کردهاند و اکنون بهطور مختصر بیماری دیگری از این گروه یعنی «کروموبلاستومایکوزیس» را بررسی میکنیم.
بیماریهای قارچی مهم در این گروه عبارتند از:
مایستوما، اسپوروتریکوزیس، کروموبلاستومایکوزیس
علائم کلینیکی کروموبلاستومایکوزیس
شایعترین فرم بیماری، شکل زگیلی آن است. همانند سایر بیماری های قارچی زیرجلدی ارگانیسم از طریق ترومای پوستی وارد جلد شده و در محل تلقیح ضایعهای ایجاد می نماید که معمولاً محدود به جلد و زیر جلد است. واکنش بافتی بصورت هیپرپلازی بوده و ضایعات زگیلی شکل یا ندولهای جلدی ایجاد می شوند که نامنظم، خشن، پایه دار و شبیه گلکلم بوده و ممکن است ۱ تا ۳ سانتیمتر از سطح پوست ارتفاع داشته باشند.
بیماری معمولاً پا و قسمت تحتانی ساق را درگیر میکند، اما پزشکان گرفتاری دستها، ناحیه سرین، گوشها، قفسه صدری، شکم و سایر قسمتهای بدن را نیز گزارش کردهاند. برخی از این موارد نشان میدهند که عفونت از راه لنفاتیک یا خونی منتشر شده است. پزشکان این بیماری را اغلب در سنین ۳۰ تا ۵۰ سالگی مشاهده میکنند.
بهداشت و تغذیه مناسب به دفاع بدن در برابر عفونت کمک میکنند. در نواحی گرمسیر و معتدل آمریکا، مکزیک، کوبا و دومینیکن، کروموبلاستومایکوزیس شیوع دارد و پژوهشگران گزارشهای پراکندهای از پرو، آرژانتین، روسیه، فنلاند، چک و اسلواکی، رومانی، ژاپن، الجزایر، استرالیا، ایتالیا و آفریقای جنوبی ارائه کردهاند.
تشخیص بیماری
پزشکان ممکن است این بیماری را با بلاستومایکوزیس اشتباه بگیرند؛ زیرا در کروموبلاستومایکوزیس ضایعات معمولاً حاشیهای برجسته و مشخص دارند و این بیماری پوستولهای متعددی را که پزشکان در بلاستومایکوز جلدی مشاهده میکنند، نشان نمیدهد. همچنین پزشکان ممکن است آن را با یاز، سیفیلیس مرحله سوم، سل پوستی، مایستوما، لیشمانیوز، کاندیدیازیس، اسپوروتریکوزیس، لوپوس ولگاریس، لوپوس اریتماتوز و جذام نیز اشتباه بگیرند. در همهٔ این موارد، آزمایشگران قارچ را در آزمایش مستقیم (با هیدروکسید پتاسیم) نشان میدهند و با انجام کشت، تشخیص را مشخص میکنند.
بیماریهای دیگری را نیز در گروه کروموبلاستومایکوزیس دستهبندی میکنند؛ این بیماریها به صورت عفونتهای موضعی زیرجلدی بروز میکنند و همان قارچهای عامل کروموبلاستومایکوزیس، همراه با گونههای دیگری، این عفونتها را ایجاد میکنند. آسیبشناسان مشاهده میکنند که واکنش نسجی و مرفولوژی ارگانیسمها در این موارد با نوع زگیلی تفاوت دارد و ارگانیسمها اغلب به صورت میسلیومهای منشعب، نامنظم و درهم با تیغهٔ میانی و نیز به شکل ساختارهای متورم و گرد ظاهر میشوند و آسیبشناسان آنها را کمتر به صورت سلولهای اسکلروتیک با تقسیمات عرضی مشاهده میکنند.
نمونه برداری
ضایعات پوست (کروتها و کبره) را تراشیده و ضایعات گرانولوماتوز را کورتاژ می کنند. در صورت وجود چرک، از آن هم برداشت نموده و نیز میتوان از ضایعات بیوپسی هم انجام داد.
آزمایش مستقیم میکروسکپی
تشخیص بیماری در نمونههای مشکوک بوسیله آزمایش مستقیم میکروسکپی نسبتا آسان است ولی تشخیص انواع قارچی ایجادکننده عارضه به وسیله کشت از نظر پیشآگهی بیماری مهم است زیرا بعضی از انواع تمایل به انتشار به مغز و سایر اعضاء را دارند.
آزمایشگران نمونههای حاصل از تراشیدن پوستهها، کروت، مواد آسپیرهشده و بیوپسی را با هیدروکسید پتاسیم آزمایش میکنند. در آزمایش مستقیم پوستهها و مواد آسپیرهشده، آنها رشتههای منشعب قهوهای با عرض ۲ تا ۶ میکرون مشاهده میکنند. همچنین در چرک موجود در کیستها، آزمایشگران رشتههای پیچیده با عرض ۳ تا ۸ میکرون و اجسام پلئومرفیک قهوهای با قطر تا ۲۰ میکرون را که گاهی در حال جوانه زدن هستند مشاهده میکنند.
آسیبشناسان در بافت حاصل از کورتاژ یا بیوپسی ضایعات زگیلیشکل عمدتاً اجسام اسکلروتیک یا فوماگوئید را مشاهده میکنند که دیوارهای ضخیم و قهوهای دارند و تقسیمات عرضی یا دوتایی نشان میدهند و ممکن است بهصورت گروهی یا زنجیروار قرار گیرند. اندازه آنها از ۴ تا ۱۲ میکرون متغیر است. همچنین آسیبشناسان عناصر قارچی را در نسج اغلب بهصورت سلولهایی با تقسیمات عرضی و اجسام شبهمخمری (سلولهای اسکلروتیک) مشاهده میکنند.
کشت
عوامل بیماری به سیکلوهگزامید و کلرامفنیکل حساس نیستند، بنابراین محیطهای کشت حاوی این آنتیبیوتیکها نیز قابل استفاده هستند. کشتها باید در دمای ۲۵ درجه و به مدت ۶ هفته نگهداری شوند.
برخلاف گونههای ساپروفیت خاک، اکثر عوامل کروموبلاستومایکوزیس دارای رشد کندی می باشند.
تشخیص اختصاصی ارگانیسم عمدتا از روی نوع کنیدیزائی و وضعیت تقسیم کنیدیها صورت می گیرد.
پیش آگهی (افق بهبودي)
معمولاً موضعی باقیمانده و بدون درمان موجب ناراحتی و ناتوانی بیمار نمیشود.
عفونت ثانویه موجب توقف جریان لنفاوی و الفنتیازیس می گردد. در ضمن، احتمال انتشار عفونت، به خصوص به مغز وجود دارد که به عامل بیماری و وضعیت سیستم ایمنی بیمار بستگی دارد.
پیش آگهی کلونیزاسیون یا عفونت جلدی توسط قارچهای رنگی، به میزان زیادی به نوع قارچ عامل بیماری و سلامت بیمار بستگی دارد.
به همین علت، کشت و تعیین نوع قارچ بسیار مهم است.
انواع متعدد بخصوص کلادوسپوریوم بانتیانوم، ونژیلا درماتیتیدیس و به میزان کمتر فیالوفوراوروکوزا و فونسکاپدروزوئی از موارد فئوهایفومایکوزیس مغزی جدا شدهاند.
تجمع و کلونیزاسیون قارچهای رنگی در پوست شایع است، این تجمع به طور عمده در شیارها و فیسورهای پا و در زخمهایی که به علل مختلف ایجاد شدهاند (در نواحی اگزمایی یا لیکنیفیه شده پوست) دیده می شود. عواملی که بیشتر سبب کلونیزاسیون جلدی (خوش خیم) می شوند عبارتند از: کلادوسپوریوم، آلترناریا، کوروولاریا و اورئوبازیدیوم.
درمان کروموبلاستومایکوزیس
روش های متعددی برای درمان وجود دارند که مهم ترین آنها شامل موارد زیر است:
در مراحل اولیه: جراحی
در مراحل پیشرفته: علاوه بر جراحي اغلب به درمان طبی نيز نياز است.
روش قدیمی درمان:
۱- ید خوراکی (۱ تا ۹ گرم در روز به مدت چندین سال) و تزریق دیتامین دی.
۲- جراحی و کمپرس با سدیم دی متیل دی تیوکاربامات
•• روش های جدیدتر:
آمفوتریسین B (تزریق داخل ضایعات یا استعمال بهصورت لوسیون موضعی و یا تزریق وریدی)
تیابندازول خوراکی (۲۵ میلیگرم به ازای کیلوگرم وزن بدن)
•• درمان انتخابی:
فلوسیتوزین (۱۵۰ میلی گرم /کیلوگرم)
عوامل قارچي مسبب كروموبلاستومايكوزيس و انتشار بیماری
عوامل کروموبلاستومایکوزیس، قارچهای موجود در خاک از خانواده دیماتیاسه می باشند. این قارچ ها به صورت ساپروفیت بر روی گیاهان پوسیده، چوبهای فاسد شده و چوبهای جنگل وجود دارند. از جملهي اين قارچها مي توان از فيالوفورا وروكوزا، فيالوفورا جوجروتي، فيالوفورا ريچاردسي، اگزوفيالا اسپينيفرا، اگزوفيالاجينسلمي، فونسكاپدروزوئي، فونسكادرماتيديتيس، فونسكاكامپكتوم، كلادوسپوريوم كاريوني و كلادوسپوريوم بانتيانوم نام برد.شایعترین عامل بیماری فونسکا پدروزوئی می باشد.
ارگانیسم از طریق ترومای پوستی وارد جلد شده و در محل تلقیح ضایعهای ایجاد می نماید که معمولاً محدود به جلد و زیرجلد است. واکنش بافتی به شکل هایپرپلازی بوده و ضایعات زگیلی شکل یا ندولهای جلدی نامنظم، خشن، پایه دار و شبیه گل کلم ظاهر می شوند.
فیالوفورا وروکوزا (Phialophora verrucosa)
کلنیهای آن دارای رشد کندی بوده و به رنگ تیره، زیتونی مایل به خاکستری تا سیاه می باشد. ابتدا گنبدی شکل و سپس صاف می شود.
منظره میکروسکپی: فیالیدهای قمقمهای یا گلدانی شکل در طول میسلیومهای رویشی مشاهده میگردند که ۳ تا ۴ میکرون عرض و ۴ تا ۷ میکرون طول داشته و دارای دهانه گشادی هستند.
اگزوفيالا اسپينيفرا (Exophiala spinifera)
عامل کیست فئومایکوتیک میباشد.از گرانولوم بینی نیز جدا شده است.
کلنی در ابتدا مرطوب و شبه مخمری است و بهرنگ قهوهای تیره است. سپس میسلیومهای کوتاهی روی آن ظاهر می شود.
در مرحله اسپورزائی کونیدیها از زوائدکوتاهی که به میسلیوم چسبیدهاند، نیز از انتهای کونیدیوفور نواری شکل باریک شده و همچنین از انتهای فیالیدهای کوتاه خارج میشوند.
فونسكا پدروزوئي
کلنی رشد خیلی آهستهای دارد، به رنگ قهوهای مایل به سیاه دیده میشود. سطح کلنی، مخملی تا کرکی، صاف تا برجسته و چین دار می باشد.
منظره میکروسکپی: هر سه نوع کونیدیزائی در آن دیده می شود. در محیط کورنمیلآگار کونیدیزائی بیشتر صورت میگیرد.
شکل اسپورزائی کلادوسپوریومی بیشتر دیده میشود البته به همراه آن اشکال رینوکلادیالی و گاهی فیالیدی نیز مشاهده میشود. طول کونیدیوفور متغیر است، کونیدیاها بیضی و به اندازه ۳-۵/۱ × ۶-۳ میکرون و عمدتاً دارای ۲ اسکار ضخیم و تیره می باشند.
فونسكا درماتيديتيس
پزشکان و پژوهشگران این بیماری را در ژاپن، تایوان و دیگر نواحی خاور دور مشاهده کردهاند. در فاز مخمری نیز آسیبشناسان سلولهای جوانهدارِ بدون سپتوم را با شکل گرد تا بیضوی و در اندازههای مختلف بهصورت منفرد یا به شکل زنجیرههای کوتاه مشاهده میکنند.
فونسكا كامپكتوم
داراي رشد خيلي كند بوده، كلني آن برجسته چيندار و شكننده به رنگ زيتوني تيره مايل به سياه و كركي مي باشد. در منظره ميكرسكپي كونيديوفور مشابه فونسكا پدروزوئي ميباشد. كونيديها گرد تا بيضي و به ابعاد ۵/۱ در ۲ تا ۳ ميكرون هستند در صورتيكه كونيديهاي فونسكا پدروزوئي بيضي و بزرگتر بوده و ممكن است فياليد نيز ديده شود.
اگزوفيالا جينسلمي (Exophiala jeanselemi)
قبلاً بنام Torula , Pullularia , Phialophora jeanselemi نامیده میشد. این قارچ کلنی مشخصی تولید می کند که به مرور زمان از یک حالت که محتوی سلولهای شبه مخمری است و تشکیل کلنی موکوئید و صاف مینماید تا پیگمانتاسیون تیره و کلنی کرکی که شامل مقادیر زیادی میسلیوم و هایفی هوائی است تغییر میکند.
کنیدیها بوسیله annellation تولید میشوند، این کنیدیها اغلب بصورت دستجاتی در انتهای آنیلید دیده میشوند. کنیدیها بیضوی و در حدود ۱×۵ میکرون هستند.
كلادوسپوريوم كاريوني
رشد کندی دارد و کلنی کوچک، نرم و چینخوردهای با رنگ زیتونی سیاه ایجاد میکند. قطر آن پس از یک ماه به ۳ تا ۴ سانتیمتر میرسد. در بررسی میکروسکوپی، پژوهشگران کونیدیوفورهای طویل و پرپیچوخم مشاهده میکنند و کونیدیاها را نیز بهصورت شاخههایی میبینند. کونیدیاها اندازههایی تقریباً یکسان و منظم دارند. پژوهشگران این گونه را با توجه به فقدان قدرت هضم ژلاتین از انواع ساپروفیت کلادوسپوریوم تشخیص میدهند. همچنین کلادوسپوریوم کاریونی خاصیت درموتروپیک دارد و در دمای ۳۵ تا ۳۶ درجه سانتیگراد رشد محدودی نشان میدهد.
كلادوسپوريوم بانتيانوم
نسبتاً رشد سریعی دارد و کلنی پخششونده و کمی چینخوردهای ایجاد میکند. رنگ آن از زیتونی خاکستری تا زیتونی قهوهای متغیر است. در بررسی میکروسکوپی، پژوهشگران کونیدیوفورهای طویل، قهوهایرنگ و دارای تیغه میانی مشاهده میکنند. کونیدیاها بهصورت زنجیرههای طویل، شاخهدار و پرپیچوخم تشکیل میشوند و برخلاف کلادوسپوریوم کاریونی، در اینجا کونیدیاها یکنواخت نیستند و اندازههای متفاوتی دارند (۲ تا ۳ در ۴ تا ۷ میکرون و برخی دیگر ۱۵ تا ۳۰ در ۱۵ میکرون).
References
1Topley’s & Wilson : Medical Mycology
2Annaissie ; Textbook of Medical Mycology
۳- قارچشناسی پزشکی جامع : دکتر زینی، دکتر مهبد، دکتر امامی (انتشارات دانشگاه تهران)
