Sick Building Syndrome
دكتر محمد قهری – آزمایشگاه رسالت
سندرم ساختمان بیمار چیست؟
سندرم ساختمان بیمار (SBS) طبق تعریف، طیفی از علائم آزار دهنده است كه كارمندان اداری و یا ساكنین برخی ساختمان‌ها را درگیر می‌كند. این علائم شامل سردرد، خستگی، مشكلات تنفسی و بروز اختلالات در تمركز حواس، رینیت آلرژیك، اشك ریزش از چشم و گاهی نیز علائم شبه آنفلوانزا می‌باشند. سندرم ساختمان بیمار اولین بار در سال 1982 شرح داده شده است. تعریف سازمان جهانی بهداشت در سال 1983 برای سندرم ساختمان بیمار به شرح زیر است:
تحریكات زیاد پوستی و غشاءهای مخاطی مرتبط با كار و بروز علائم دیگری شامل سردرد، خستگی و مشكلات تمركزی كه توسط كارمندان شاغل به كار در ساختمانهای مدرن اداری گزارش می‌شوند.
عوامل ایجادكننده سندرم
علل و عوامل ایجادكننده سندرم ساختمان بیمار شامل:
الف- آلوده‌كننده‌های شیمیائی (كه منشأ خارج از ساختمان و یا داخل ساختمان می‌تواند داشته باشد)
ب- آلوده‌كننده‌های بیولوژیكی (كه شامل گرده‌های گیاهی یا پولن‌ها، باكتری‌ها، ویروس‌ها و در نهایت قارچها است، می‌باشد).
علل شیمیائی
منابع خارجی: مواد آلوده‌كننده موجود در هوای خروجی اگزوز خودروها، گازهای خروجی از ساختمان‌ها (حمام‌ها و آشپزخانه‌ها)، محصولات احتراق و عملیات عمرانی (لوله‌آلات ساختمانی).
منابع داخلی: چسب‌ها و صمغ‌ها، فرش و موكت، پارچه‌های روی مبلمان، ماشین‌های كپی، محصولات و وسایل چوبی، مواد پاك‌كننده و تمیزكننده و مواد آفت كش (تركیبات آلی فرار)، مواد تمیزكننده و بازكننده لوله‌های آب و فاضلاب ساختمانی.
تركیبات آلی فرار
برخی از تركیبات آلی فرار كلر تولید می‌كنند و در غلظت‌های بالا اثرات حادی روی سلامتی دارند، برخی از این مواد سرطان‌زا هستند. سطوح پائین تا متوسط مواد آلی فرار ممكن است واكنش‌های حادی را در برخی افراد ایجاد نمایند.
تركیبات شیمیائی
دود توتون و تنباكو و محصولات احتراق خارج شده از فر و اجاق‌های آشپزخانه، شومینه و بخاری دیواری و وسایل دیگر خانگی مشابه می‌توانند آلودگی شیمیائی را وارد هوا كنند.
علل بیولوژیكی
گرده‌های گیاهی، باكتری‌ها، ویروس‌ها و قارچها می‌توانند درون آبهای راكدی كه در دستگاه‌های رطوبت‌ساز، ظروف جمع‌كننده آب و مجاری و یا هر جائی‌كه در آن آب جمع شده باشد، تكثیر شوند.
مواد آلوده‌كننده بیولوژیكی می‌توانند سبب تب، حالت سرماخوردگی، سرفه، تنگی نفس، دردهای عضلانی و راكسیونهای آلرژیكی شوند. سازمان بهداشت جهانی تخمین زده است كه 30 درصد ساكنین و یا كاركنان داخل ساختمان‌ها از برخی از مشكلات مربوط به سندرم ساختمان بیمار رنج می‌برند.
راه‌های ورود قارچها به داخل ساختمان
قارچها به‌راحتی همراه با جریان هوا از طریق درب‌های ورودی، پنجره‌ها، سیستم‌های گرم‌كننده یا سردكننده و سیستم‌های تهویه وارد محیط داخل ساختمان می‌شوند. اسپورهای موجود در هوای خارجی روی سطوح خارجی بدن افراد و حیوانات رسوب می‌كنند و بنابراین البسه، كفش‌ها، كیف و … بعنوان ناقلین و حاملین معمولی و شایع كپك‌ها به فضای داخلی ساختمان عمل می‌كنند.مهم‌ترین كپك‌های داخل ساختمانی عبارتند از: گونه‌های كلادوسپوریوم، پنی سیلیوم، آسپرژیلوس و آلترناریا.
مكان‌های تجمع اسپورهای قارچی در داخل ساختمان
- مجاری و كانال‌های هوا
- درزها و شكاف‌ها و منافذ و حفرات دیوارها
- طبقات زیرین ساختمان
شایع‌ترین علائم مربوط به آلودگی با كپك‌ها
- از دست دادن حافظه، اختلال در تمركز حواس و فراموشی
- اختلال در یادگیری و تفكر
- ترشحات مخاطی رقیق و آبكی، رینیت، خروج ترشحات لعابی و سبزرنگ از بینی
- خونریزی مكرر از بینی
- سرفه، التهاب و زخم در ریه‌ها
- اختلالات تنفسی
- سردرد
- دانه‌های پوستی و كهیر
- خارش بینی، دهان، چشم‌ها، گلو و پوست
- قرمزی اسكلرا، راش‌های پوستی و قرمزی پوست
- عطسه و احساس خستگی مزمن
راه‌های ورود كپك‌ها به بدن انسان
راه‌های ورود اسپورهای قارچی به بدن، از طریق استنشاق و یا تماس پوستی با كپك‌ها یا مواد آلوده شده به كپك می‌باشند. اگرچه كپك‌ها ارگانیسم‌های زنده و تكثیر شونده‌ای هستند، اما به سبب ایجاد آسیب در سلامتی ما لزومی به زنده بودنشان نیست.
آلرژن‌ها
تمام كپك‌هائی كه تا به امروز مطالعه شده‌اند، قادربه ایجاد واكنش‌های آلرژیك در افراد حساس می‌باشند. این واكنش‌ها از پاسخ‌های ملایم و موقتی مانند آبریزش از چشم‌ها یا بینی و تحریك حلق، سرفه و عطسه تا بیماری‌های شدید و مزمن مـــانند سینوزیت و آسم وجود دارند. درصد قابل‌توجهی از بیماران آسماتیك (32-10 %) نسبت به قارچها حساس می‌باشند.
كپك‌های آلرژن شایع در فضای داخل و خارج ساختمان
آلترناریا، كلادوسپوریوم، آسپرژیلوس، پنی‌سیلیوم، هلمنتوسپوریوم، اپی‌كوكوم، فوزاریوم، موكور، رایزوپوس، اورئوبازیدیوم ( Horner et al.1995 ,Einarsson et al.1992,Burge.1985).
گزارش یك تحقیق انجام شده
كیفیت هوای فضای آزاد و نیز هوای داخل ساختمانی 48 مدرسه در ایالات متحده مورد بررسی قرار گرفت. علائم شایعی كه در دانش آموزان وجود داشت شامل آبریزش بینی، احتقان بینی، خارش چشم و اشك ریزش از چشم‌ها بوده است و بیش از 50% ساكنین با انواع عفونت‌های تنفسی (تونسیلیت، برونشیت و پنومونی) درگیر بودند. از نواحی مختلفی كه رطوبت و رشد كپكی قابل رؤیتی داشتند نمونه‌گیری شد و همچنین از سیستم‌های تهویه‌ای و حرارتی، از آبهای راكد و مانده و از فضاهای حاوی هوای مرده و نیز از سطوح غبارزده عملیات نمونه‌گیری انجام شد. در هوای بخش‌های داخل ساختمانی اسپورهای پنی‌سیلیوم و استاكی بوتریس بطور قابل‌توجه و معنی‌داری بیشتر از هوای خارج ساختمانی بود. گونه‌های متعددی از جنس آسپرژیلوس و كلادوسپوریوم نیز وجود داشت.
چند نمونه از مطالعات اپیدمیولوژیك در كشورهای مختلف (ارتباط بین وفور كپك‌ها با برخی علائم تنفسی یا پوستی)
انگلستان
Melia وهمكاران درشمال انگلستان، 191 بچه 5 تا 6 ساله را از نظر وجود حداقل یك علامت تنفسی (سرفه، سرماخوردگی، خس‌خس، آسم، برونشیت) و ارتباط آن با فراوانی اسپورهای كپكی در اتاق خواب بچه‌ها مورد بررسی قرار دادند. 85% پسرها و 64% دخترها دارای این علائم بودند(متوسط رطوبت نسبی در هفته 75% بوده است).
هلند
328 فرد بالغ و 190 بچه از 185 خانه مورد بررسی قرار گرفتند. تعداد متوسط اسپورهای كپكی در خانه‌های با رطوبت بالا 192 عدد در هر مترمكعب و در خانه‌های خشك‌تر 107 عدد بوده است.
دو مطالعه روی بچه‌های مدرسه (6 تا 12 سال) در سال 1987 روی 1051 نفر و در سال 1989 روی 3344 نفر انجام شد. ماكزیمم جریان هوای بازدمی در ساكنین خانه‌های مرطوب‌تر كه آلودگی بیشتری با اسپورهای كپكی داشتند، 4/5 % كاهش داشت، در حالیكه در خانه‌های بدون كپك 1% كاهش نشان داده بود.
سوئد
33 نفر در 13 شهر مورد بررسی قرار گرفتند (Holmberg ). افزایش سطح اسپورهای آسپرژیلوس (بیش از 50 كلنی در هر مترمكعب) با افزایش موارد گزارش شده تحریكات پوستی و چشمی، سرفه و حالت سرماخوردگی، سستی و بی حسی ارتباط مستقیم داشته است.Rylander et al ارتباط بین بتا 1و3 گلوكان و سرفه و خارش را گزارش داده است.
ایالات متحده
4625 كودك از 6 شهر مورد مطالعه قرار گرفت و ارتباط بین نم و رطوبت داخل ساختمان با علائم تنفسی و نیز ارتباط بین وجود كپك‌ها و همان علائم بررسی شد:
– افراد بدون ناراحتی تنفسی1/4% odds ratio :
– افراد واجد ناراحتی‌های تنفسی2/12% odds ratio :
كانادا
در سال 1988 ، اداره بهداشت كانادا 17692 پرسشنامه برای 30 گروه از جامعه كانادائی (شامل افراد بالغ، والدین، مراقبین و معلمین مدارس) ارسال كرد. 14984 (83%) از پرسشنامه‌ها تكمیل و عودت شد. نتایج حاصل از تجزیه و تحلیل این پرسشنامه‌ها عبارت بود از:
– شیوع نم و رطوبت یا كپك در خانه‌های كانادائی: 38%
– شیوع علائم تنفسی تحتانی (سرفه، سستی و بی حسی، خس‌خس سینه و خس‌خس همراه با دیسپنه) در آنانی كه نم و رطوبت یا كپك را در خانه‌های خود گزارش داده بودند بیشتر بود.
– در 12569 بچه 5 تا 8 ساله : شیوع علائم تنفسی 5/19% ( در خانه‌های دارای كپك) و 2/13% (در خانه‌های بدون رطوبت و كپك) بوده است.
ساختمانهای اداری
متوسط اسپورهای قارچی 277 كلنی در هر مترمكعب در 4 ساختمان (با جریان تهویه طبیعی) و 30 كلنی در هر مترمكعب در بقیه ساختمان‌ها، بین شیوع علائم تنفسی و تعداد اسپورهای قارچی ارتباط مثبتی گزارش شد Harrison & Colleagues (UK)
43 نفر از 49 كارمند یك ساختمان اداری در نیویورك با توكسین ساتراتوكسین اچ (استاكی بوتریس آترا) مواجه شدند. علائم شامل ناراحتی‌های تنفسی، خستگی و ضعف، ناراحتی‌های سیستم اعصاب مركزی، تحریكات چشمی و پوستی بوده است .
IgE اختصاصی برای Stachybotrys atra در 4 نفر از آنها نشان داده شد (بیش از 100000 اسپور زنده در هر سانتیمترمكعب در آلودگی دیوار وجود داشت.(
عوامل تكثیركننده و تقویت‌كننده تعداد اسپورها
- نواحی مختلفی كه حاوی سلولز هستند (كاغذ دیواری، كاغذ، مقوا، چوب و …)
- فیلترهای هوا
- مبدل‌های حرارتی (تراكم هوا بر روی قسمت‌های سردكننده)
- رطوبت‌سازها (یا بعبارتی نمسازها)
- فاضلاب‌ها و گنداب‌ها
- اطراف و دورتادور واحدهای سردكننده و گرم‌كننده
- قالی نم‌دار
- موادی كه دارای پوشش‌های منفذدار هستند
مایكوتوكسین‌ها
دو كلاس از مایكوتوكسین‌ها از نمونه‌های گرد و غبار داخل خانه‌ها جدا شده است: آفلاتوكسین‌ها (از برخی از استرین‌های آسپرژیلوس فلاوس) و تریكوتسن‌ها (از برخی از استرین‌ها و گونه‌های فوزاریوم، سفالوسپوریوم، استاكی بوتریس و تریكودرما). گزارش‌های متعددی از ارتباط بین رشد زیاده از حد قارچ‌های تولیدكننده تریكوتسن با ناخوشی‌هائی از قبیل سرماخوردگی و علائم شبیه آنفلوانزا، گلودرد، سردرد و ناخوشی عمومی وجود دارد. (Croft et al 1986;Johanning et al 1993;Nikulin et al 1994).
نمونه‌هائی از تحقیقات انجام شده
47% از ایزوله‌های قارچی جدا شده از خانه‌های نمور در ادینبورگ، توكسین‌زا بوده‌اند (دارای اثرات مرگ‌آور سلولی به میزان 12 تا 51 درصد بوده‌اند).
در یك مطالعه در 52 خانه در كانادا در 3 خانه كپك توكسین‌زای آسپرژیلوس فومیگاتوس نشان داده شد.
مایكوتوكسین تریكوتسن از سیستم تهویه در 3 ساختمان در مونترال جدا شده است.
14نفر از 26 بیمار آلرژیك (رینیت و آسم) با كپك‌های موجود در خانه‌های خودشان تست پوستی مثبت نشان دادند .(Tarlo et al)
تهدیدات از طریق هوای داخل ساختمان
فضولات پرندگانی مثل كبوتر و خفاش كه در كانالها و مجاری ورود هوا و یا بعضی از اتاقها تجمع می‌یابد، حاوی قارچ بیماری‌زای كریپتوكوكوس نئوفرمنس و در بعضی مناطق جغرافیائی دیگر حاوی هیستوپلاسما كپسولاتم (علاوه بر آسپرژیلوس فومیگاتوس توكسین‌زا كه قدرت ویرولانسی كمتری دارد) می‌باشد.
قارچ‌های توكسین‌زا مانند استاكی بوتریس، آسپرژیلوس، پنی‌سیلیوم و فوزاریوم در صورتی‌كه در كشت‌های متوالی جدا شوند، نیاز به بررسی‌های بیشتر و اقدامات مناسب دارند.حضور یك یا چند نوع اسپور قارچی كه با درصد بسیار زیادی نسبت به هوای خارج تائید شده باشد، نشانگر وجود عوامل افزاینده یا تقویت‌كننده (آمپلی‌فایر) در محیط درون خانه است.مایكوفلورای هوا در حالت طبیعی در هوای داخل به لحاظ كیفی مشابه و به لحاظ كمی كمتر از مایكوفلورای هوای خارج است.
اگر بیش از 50 كلنی در هر مترمكعب از اسپورهای یك گونه قارچی (هوای داخل یا خارج) – غیر از كلادوسپوریوم و آلترناریا- نشان داده شد، علت آن باید بررسی شود.
تا 150 كلنی در هر مترمكعب اسپورهای قارچی (در هوای داخل) به شرطی كه متفاوت و متنوع بوده و انعكاسی از قارچ‌های خارج باشند، طبیعی است. تعداد بیشتر نشان‌دهنده هوای كثیف یا فیلتراسیون نامناسب است.
تا 500 عدد اسپور متنوع قارچی در هر مترمكعب هوا در فصل تابستان قابل‌قبول است و گونه‌های شایع‌تر، ابتدا كلادوسپوریوم و سپس قارچ‌های دیگری كه عمدتاً روی درختان حضور دارند، می‌باشند. تعداد بیشتر از این آلودگی داخلی یا نارسائی در فیلتراسیون ساختمان را نشان می‌دهد.
در نواحی مانند كف اتاقها، كانال‌های هوائی، دستگاه‌های مرطوب‌كننده و دیگر سطوح در صورتی كه آثار و نشانه‌های قابل رؤیتی از قارچها دیده شود، بدون توجه به وضعیت اسپورهای موجود در هوا نیاز به تجسس و پاكسازی كامل دارند.
پیشگیری
اولین گام در پیشگیری از رشد و نمو كپك‌ها این است كه منبع و منشأ رطوبت را برداریم، هرگونه نشتی و ریزش آب اصلاح یا متوقف شود، رطوبت هوای داخل اتاق كاهش یابد، پاكسازی مناسب آبهای ریخته شده و به ویژه پاكسازی مناسب آب بعد از حوادثی مانند سیل از نخستین مراحل برای جلوگیری از ژرمیناسیون كپك‌ها می‌باشد.
راه‌حل‌ها
1- سندرم ساختمان بیمار را می‌توان از طریق به كار گرفتن نور ماوراء‌بنفش در سیستم‌های تهویه و نیز هوارسانی خوب ساختمانی به صورت موفقیت‌آمیزی معالجه كرد.
2- آموزش مستمر و استفاده از رسانه‌ها به منظور اطلاع رسانی و افزایش سطح آگاهی‌های عمومی
3- حذف كردن تمامی منابع و علل رطوبت و نم در مناطق مختلف داخل ساختمان ( بعنوان مثال هرگونه نشتی آب و آبریزش از لوله‌های آب و هرگونه نشتی از مجاری فاضلاب)
