بیمار مبتلا به مننژیت لنفوسیتی

بیمار مبتلا به مننژیت لنفوسیتی

---

گزارش موردي

مورد هفدهم

دكتر فرامرز قنبري

سابقه بیمار:

بیمار زن 34 ساله‌ای با سردرد شدید، استفراغ، درد عضلانی و سفتی گردن به اورژانس مراجعه کرد. او پنج روز قبل دچار گلودرد و بدن‌درد بوده اما تنها آسپرین مصرف کرده و علائم را تحمل کرده است. حدود شش ساعت پیش از مراجعه، سردرد تشدید شده و همراه با نورگریزی و سفتی گردن بروز کرده است.

معاینه در اتاق تاریک انجام شده و بیمار دارای تب 38.5 درجه، نبض 120، تنفس 20 و سفتی متوسط گردن بوده است، اما کرنینگ و برودزینسکی منفی و نقص نورولوژیک وجود نداشته. خودش آنتی‌بیوتیک مصرف نکرده، ولی دو فرزندش به‌دلیل فارنژیت استرپتوکوکی تحت درمان آموکسی‌سیلین بودند.

در LP افزایش ملایم فشار، WBC حدود 1100  (با غالبیت لنفوسیت)، گلوکز CSF = 60 (نرمال نسبت به گلوکز سرم= 90) و پروتئین 68 دیده شد. در رنگ‌آمیزی گرم تعداد متوسط گلبول سفید و عدم مشاهده ارگانیسم گزارش شد.

تشخیص افتراقی:

عبارت مننژیت آسپتیک، به مننژیت حادی اطلاق می‌شود که با وجود WBC در CSF و عدم وجود باکتری‌های بیماری‌زا   ممکن است در نهایت در کشتCSF باکتری‌ها رشد کنند. نتایج رنگ‌آمیزی گرم CSF و اطلاعات موجود در یافته‌های CSF در بخش اورژانس، منجر به این باور می‌شود که بیمار مبتلا به مننژیت آسپتیک می‌باشد. اضافه بر این اکثر باکتری‌های عامل مننژیت برخلاف عوامل ویروسی که افزایش سلولی (پلئوسیتوز) لنفوسیتیک را در مایع نخاع نشان می‌دهند، باعث برتری گرانولوسیت‌ها در مایع نخاع می‌شوند. علل عفونت مننژیت آسپتیک در زیر آمده است:

علل عفونی:

باکتری‌ها

•  بورلیا بورگدورفری (بیماری لایم)
• گونه‌های لپتوسپیرا
• مایکوپلاسما پنومونیه
• مننژیت باکتریایی با درمان ناکامل
• پارامننژیال متمرکز (مانند آبسه اپی‌دورال)، که می‌تواند سبب پاسخ التهابی CSF همراه با کشت‌های منفی شود.
•  ترپونما پالیدوم

ویروس‌ها

• آربوویروس‌ها: ویروس‌های انسفالیت اسبی شرقی و غربی، ویروسst. Louis ، ویروسLa Crosse ، ویروسWest Nile
• سیتومگالوویروس(CMV)
• انتروویروس‌ها: انتروویروس، کوکساکی ویروس، اکوویروس و پولیوویروس
• ویروس اپشتاین- بار(EBV)
• ویروس هرپس سیمپلکس (HSV)
• ویروس HIV
• ویروس کوریومننژیت لنفوسیتیک (LCM)
• ویروس اوریون
• ویروس آبله مرغان(VZV)

ریکتزیاها

• ریکتزیا ریکتزی (تب نقطه‌ای کوه‌های راکی)

انگل‌ها

• اکینوکوکوس گرانولوزیس
• گونه‌های پلاسمودیوم
•  تینا سلیوم
• توکسوکارا کاتی و توکسوکارا کانیس (لاروهای مهاجر احشائی)

قارچ‌ها

اغلب سبب مننژیت مزمن همراه با علائمی می‌شوند که هفته‌ها تا ماه‌ها طول می‌کشد.

عوامل غیرعفونی، مننژیت در اثر:

 داروها و مواد شیمیایی (توسط داروهای ضدالتهابی غیراستروئیدی یاNSAIDS  ایجاد می‌شود.)

مننژیت در اثر کارسینوم یا لنفوم (این بیماران اغلب اعصاب جمجمه‌ای غیرطبیعی دارند.)

کلیدهای بالینی:

۱-آیا علائم بیمار به مدت ۲ تا ۳ روز ادامه داشته است؟ دورهٔ بیماری مننژیت ویروسی آهسته‌تر است و دارای فعالیت کمتری نسبت به مننژیت باکتریال می‌باشد.

۲-بیماری در چه فصلی از سال می‌باشد؟ آربوویروس‌ها و انتروویروس‌ها در تابستان و در اوائل پائیز بصورت آندمیک می‌باشند.

۳-آیا بیمار سابقه‌ی بیماری‌های منتقله از راه تماس جنسی (نظیرسیفلیس، HIV،HSV) یا ضایعات ژنیتال داشته است؟ اگر در بیمار علائمی مانند راش، فارنژیت و لنفادنوپاتی وجود داشته باشد، باید به‌ویژه به فکر عفونت حادHIV همراه با مننژیت آسپتیک باشیم.

۴-آیا بیمار در تماس با مناطق جنگلی بوده یا سابقهٔ گزش با کنه را داشته است؟ اگر بیمار چنین شرایطی دارد باید به بیماری لایم یا بیماری‌های ریکتزیایی مانند: تب لکه‌ای کوه‌های راکی فکر شود.

بررسی‌های آزمایشگاهی:

تست‌های اولیهٔ CSF و خون شامل رنگ‌آمیزی گرم، کشت باکتریایی و ویروسی و کشت خون انجام شد. یافته‌های CSF (عدم مشاهده ارگانیسم، شدت کم علائم، نبود درمان قبلی با آنتی‌بیوتیک و نبود دانه‌های پوستی) را مطرح کرد.

نمونهٔ CSF برای بررسی ویروسی باید در ظرف استریل و بدون نشت جمع‌آوری شود و روی یخ حمل گردد؛ نباید فریز شود یا در محیط انتقال ویروسی قرار گیرد. با توجه به تکثیر بیشتر ویروس‌ها در سایر بافت‌ها، جمع‌آوری خون برای کشت ویروس نیز ارجح است.

بهتر است نمونه‌های مدفوع، ادرار، فارنکس و در برخی موارد نمونهٔ بافت مغز نیز جمع‌آوری شوند، زیرا طیف وسیع‌تری از ویروس‌هایی را که منجر به مننژیت آسپتیک می‌شوند پوشش می‌دهد. همهٔ نمونه‌ها باید در فاز حاد بیماری گرفته شوند. اگر بررسی سرولوژیک مدنظر باشد، نمونهٔ خون باید در هر دو مرحلهٔ حاد و بهبودی (۳–۴ هفته بعد) جمع‌آوری شود. در تابلوی (1-17) راهنمایی جمع‌آوری و انتقال نمونه را مشاهده نمائید.

جدول(۱-۱۷) جمع‌آوری و انتقال نمونه برای آزمایشات ویروسی

نمونه			آزمایش ویروسشناسی			ظرف جمع‌آوری	شرایط انتقال
CSF		PCR			ضد نشت، استریل		c̊  4یا روی یخ
CSF، ادرار، مدفوع		کشت			ضد نشت، استریل		c̊ ۴ یا روی یخ
اوروفارنکس یا بافت		کشت			محیط انتقال ویروس		c̊  4یا روی یخ
ادرار		PCR			ضد نشت، استریل		حرارت اتاق
پلاسما یا سرم		PCR			لوله هپارینه، EDTA، با درب قرمز یا طلایی (mL 5)		حرارت اتاق
سرم	سرولوژی			لوله با درب قرمز یا طلایی (mL 5)			حرارت اتاق

زمانی که نمونه‌ها به آزمایشگاه تحویل شد، جهت کشت ویروسی، نمونه‌هاروی لایه‌های سلولی محیط کشت مناسب منتقل و انکوبه می‌شوند. برخی از ویروس‌ها در سلول‌های کشت ایجاد تغییرات مورفولوژیک خاصی  می‌کنند که به این تغییرات اثر سیتوپاتیک (CPE) می‌گویند (شکل‌های ۱-۱۷ و ۲-۱۷).

CPE را می‌توان به طور سریع در ۲۴ ساعت اول کشت و یا با تأخیر تا ۲۴ روز پس از انکوباسیون مشاهده نمود، سپس ویروس‌های جدا شده را با استفاده از آنتی‌بادی منوکلونال و روش‌های خنثی‌سازی یا هم‌ ادزوربشن بررسی و مشخص می‌نمایند.

تعداد زیادی ازویروس‌ها سبب مننژیت آسپتیک می‌شوند، اما90 درصد موارد بیماری توسط انتروویروس‌ها ایجاد می‌شود. برای تشخیص هردوویروس انتروویروس و هرپس سیمپلکس از واکنش زنجیره پلیمراز (PCR) استفاده می‌شود که این روش نسبت به کشت ویروس و CPE برتری دارد.

در حال حاضر سریع‌ترین و صحیح‌ترین روش آزمایشگاهی جهت تشخیص هردوویروس در CSF می‌باشد. علاوه بر آزمایش روی CSF، برای تشخیص انتروویروس‌هادرادرار، پلاسما، مایعات خونی و نمونه‌های بافت نیز ازPCR استفاده می‌شود. به دلیل گران بودن روش تشخیص افتراقی مننژیت آسپتیک، پس از گرفتن یک تاریخچه دقیق و معاینه بدنی بیمار، اگر لازم باشدآزمایش تقاضامی‌شود. فصل سال، مسافرت به مناطق آندمیک و دیگر معیارهای کلیدی، پیشنهاد‌کننده آزمایشات موردنیاز می‌باشند.

نتایج:

آزمایش PCRروی CSF این بیمار در 48 ساعت پس از نمونه اولیه تحویلی به آزمایشگاه برای انتروویروس مثبت بود. اکثر انتروویروس‌ها در 8-4 روز رشدمی‌کنند. در این بیمار کشت هر دو نمونه مدفوع و فارنکس مثبت شدندوبا این وجود کشت  CSF منفی بود.

بیماری‌زایی:

 مننژیت آسپتیک و عوامل ایجادکننده آن 

بیمار موردنظر مبتلابه مننژیت آسپتیک می‌باشد که یک عفونت دستگاه سیستم اعصاب مرکزی (CNS) همراه با التهاب مننژها، افزایش سلول‌های لنفوسیتی و فقدان هرگونه باکتری بیماری‌زا در کشت CSF است. مننژیت آسپتیک عموماً توسط ویروس‌ها ایجاد می‌شود، اما میکروارگانیزم‌های دیگر مانند مایکوباکتریوم توبرکولوزیس، گونه‌های لپتوسپیرا و بورلیا بورگ‌دوری (بیماری لایم) نیز می‌توانند آن را ایجاد کنند.

عامل عفونت در این بیمار جوان یک انتروویروس از خانواده پیکورنا ویریده می‌باشدکه گروهی از کوچک‌ترین ویروس‌های RNA دار هستند.

خانواده پیکورناویروس شامل انتروویروس‌ها که در حلق انسان و بخش تحتانی روده یافت می‌شود و رینوویروس‌ها که سبب سرماخوردگی عمومی شده و از بینی و حلق جدا می‌شوند، می‌باشند. این ویروس‌ها به دلیل توانایی ایجاد عفونت در اپی‌تلیوم مجاری روده‌ای و بافت‌های لنفوئیدی و دفع آنها در مدفوع انتروویروس نامیده می‌شوند. انتروویرس‌ها بطور مرسوم به کوکساکی ویروس‌های A و B، پولیوویروس‌های 1 و 2 و 3 و اکوویروس‌ها طبقه‌بندی می‌شوند.

در سال 1960 انتروویروس‌های جدیدی کشف شدند که به جای علامت‌گذاری به یکی از گروه‌های مرسوم، شماره معینی به آن‌ها داده‌اند (مانند انتروویروس68). برای تشخیص انتروویروس‌های جدید از روش‌های تایپ کننده مولکولی استفاده شده است و اکوویروس‌های 22 و 23 در یک گروه جدید بنام پاریکوویروس (Parechovirus) دوباره طبقه‌بندی شده‌اند.

ساختار ویروس، مقاومت محیطی

انتروویروس‌ها دارای ژنوم تک‌رشته‌ای یک جهته RNA (ssRNA) هستند که می‌تواند بصورت RNA پیامبر عمل کند و دارای یک پوشش کپسیدی 60 زیرواحدی با چهار پلی‌پپتید مهم (۴ و ۳ و ۲ و ۱VP ) بشکل چندوجهی (شکل3-۱۷) نیز هستند. برخلاف رینوویروس‌ها، انتروویروس‌ها در اسید چند ساعت مقاوم می‌باشند و همین دلیل به آنها اجازه زنده ماندن در محیط اسیدی معده و دئودنوم را داده، می‌توانند در 37 درجه باندازه کافی تکثیر یابند.

از آنجایی که انتروویروس‌ها فاقد پوشش لیپیدی هستند به اتر، الکل 70 درصد، دترجنت‌ها و لایزول (Lysol) 5 درصد مقاوم‌اند، بنابراین برای یک دوره زمانی می‌توانند در محیط عفونی باقی بمانند. انسان میزبان طبیعی ویروس‌های پولیو، کوکساکی ویروس‌ها و اکوویروس‌ها می‌باشد. انتروویروس‌های دیگر در حیوانات یافت می‌شوند اما ممکن است آن‌ها به آسانی به انسان منتقل نشوند. انتقال ویروس از شخصی به شخص دیگر از طریق تماس مستقیم یا غیرمستقیم دهان صورت می‌گیرد. انتقال ممکن است از راه‌های تنفسی صورت گیرد و ویروس در مجاری تنفسی فوقانی تکثیر یابد.

الگوی انتقال انتروویروس‌ها

دوره نهفتگی معمولاً ‌10-‌2 روز بوده و رخداد عفونت همراه با عفونت خانواده ویروس‌های مشابه شایع است و به‌صورت عفونت ثانویه با فراوانی زیاد در اعضاء یک خانواده اتفاق می‌افتد. ویروس را می‌توان از اوروفارنکس و مدفوع افراد برای هفته‌ها پس از عفونت جدا نمود. اغلب یک گرایش فصلی در تابستان و پائیز برای ایجاد‌ عفونت انتروویروس وجود دارد. این الگوی فصلی با شیوع عفونت‌های آربوویروسی که توسط پشه منتقل می‌شوند مصادف است.

ویروس انسفالیت اسبی شرقی و غربی، ویروس La crosse، ویروس انسفالیت st.Louis و ویروس وست نیل (West Nile) جدیدترین اعضاء آربوویروس‌ها هستند. این ویروس‌ها ممکن است سبب مننژیت آسپتیک مشابه انتروویروس‌ها شوند.

تمام گروه‌های سنی می‌توانند با انتروویروس‌ها آلوده گردند، با این حال کودکان به دلیل این که در تماس مکرر با این ویروس‌ها نیستند، بنابراین فاقد آنتی‌بادی‌های واکنش‌گر هستند پس برای ابتلاء به این عفونت مستعدتر می‌باشند.

تظاهرات بالینی، گروه‌های در معرض خطر و مننژیت نوزادان 

مننژیت ویروسی در نوزادان ‌۵ تا ‌۸ برابر شایع‌تر از بالغین است و معمولاً هنگام تولد از مادر منتقل می‌شود؛ مادر غالباً علائم خفیف دارد، بنابراین گرفتن شرح‌حال دقیق اهمیت دارد. مننژیت آسپتیک در نوزادان می‌تواند شبیه مننژیت باکتریایی یا هرپس باشد و تعیین عامل عفونت برای انتخاب درمان مناسب ضروری است. عفونت‌های انتروویروسی در نوزادان معمولاً خفیف و تب‌دار هستند.

انتروویروس‌ها می‌توانند بیماری‌هایی مانند دست‌وپا‌و‌دهان، هرپانژینا و پلورودینیا ایجاد کنند و در موارد شدید به مننژیت، میوکاردیت، انسفالیت، سپسیس نوزادی یا فلج منجر شوند. به جز پولیو، اغلب عفونت‌های انتروویروسی اهمیت بین‌المللی بالایی ندارند. این ویروس‌ها بیشتر از CSF و مدفوع جدا می‌شوند و چون دستگاه سنتز مستقل ندارند، برای تکثیر و تولید پروتئین‌ها کاملاً به سلول‌های زنده وابسته‌اند.

چرخه تکثیر انتروویروس‌ها و مراحل آلوده‌سازی سلول

برای این که هر ویروس این جریان را طی کند باید چند مرحله (شکل4-۱۷) را بگذراند. اولین مرحله اتصال ویروس به گیرنده اختصاصی سلول است. وجود یا فقدان گیرنده‌های سلولی، تروپیسم سلول و بیماری‌زایی ویروس را تعیین می‌کند. انتروویروس‌ها دارای یک پروتئین اتصالی در یک فرورفتگی عمیق در اطراف کپسید با پنج محور هستند که به سلول میزبان متصل می‌شود. در مرحله دوم ذره ویروسی توسط سلول میزبان فراگرفته شده و به درون اندوزوم‌ها شبیه به فاگوسیتوز برده می‌شود. در مرحله سوم که به نام مرحله بدون پوشش است، اسیدنوکلئیک ویروسی از اجزاء ساختمانی خارجی جدا می‌گردد.

ژنوم ویروس بصورت اسید نوکلئیک آزاد ‌می‌شود و عفونی بودن ویروس اولیه از دست می‌رود. در مرحله چهارم RNA ویروس به پلی‌پروتئین حاوی پوشش پروتئینی و پروتئین‌های همانندسازی اصلی ترجمه می‌شود و mRNAاختصاصی باید از اسیدنوکلئیک ویروسی برای دو برابر کردن اطلاعات ژنتیکی ترجمه شود. در مرحله پنجم ذرات جدید ویروس در ویریون‌های بالغ جمع می‌شوند. در مرحله نهایی نسل جدید ویروس آزاد شده و سلول آلوده لیز می‌شود.این اثر سیتوپاتیک (CPE) به صورت سلول‌های تخریب شده مشاهده می‌شود.  CPEرا می‌توان در کشت بافت در زمان رشد ویروس در نمونه‌های بیمار مشاهده کرد.

پاتوژنز، گسترش ویروس در بدن و پاسخ ایمنی میزبان

انتروویروس‌ها در سیکل تکثیر در ‌10-6‌ ساعت کامل می‌شوند. همانندسازی آن‌ها در سلول‌های اپی‌تلیال و بافت لنفوئیدی مجاری تنفسی فوقانی و مجاری گوارشی رخ می‌دهد، سپس ویروس به جاهای دیگر مانندCNS ، قلب، کبد، شش‌ها و ماهیچه‌های اسکلتی منتشر می‌شود.ارگان‌های هدف بنا به نوع ویروس متفاوت می‌باشند. ماهیت لیتیک انتروویروس منجربه نکروز و التهاب می‌گردد. دوره آن با ظهور آنتی‌بادی خنثی کننده گردشی، اینترفرون و ارتشاح سلولی منونوکلئر به انتها می‌رسد. با این حال پاسخ ایمنولوژیک میزبان ممکن است به سبب تخریب بعدی بافت رو به کاهش رود. آنتی‌بادی بوجود آمده علیه ویروس ممکن است با بافت‌های میزبان واکنش دهد و منجربه التهاب قلب (میوکاردیت)، کلیه (نفریت) و بافت ماهیچه‌ای (میوزیت) شود.

درمان : 

اغلب عفونت‌های انتروویروسی فقط به درمان نگه‌دارنده نیاز دارند. در بیماران مبتلا به مننژیت ویروسی، هنگام بستری معمولاً برای جلوگیری از عفونت باکتریایی، آنتی‌بیوتیک تجویز می‌شود و در صورت احتمال مننژیت هرپسی، آسیکلوویر نیز داده می‌شود. با این حال، این داروها بر انتروویروس‌ها اثری ندارند و پس از اثبات تشخیص مننژیت انتروویروسی باید قطع شوند.

پیش‌گیری:

مصرف غیرضروری آنتی‌بیوتیک در این بیماران می‌تواند باعث افزایش مقاومت باکتریایی شود. ایمنوگلوبولین در برخی نوزادان و بیماران دچار نقص ایمنی برای پروفیلاکسی یا درمان استفاده شده است، اما در مبتلایان به آگاماگلوبولینمی و عفونت‌های مزمن انتروویروسی موفقیت کمی داشته و نقش آن در عفونت حاد نیز ثابت نشده است؛ بنابراین در موارد پایدار و غیرتهدیدکننده زندگی به‌کار نمی‌رود.

ویژگی‌های مولکولی پیکورناویروس‌ها موجب توسعهٔ داروهای جدیدی شده است که مراحل تکثیر ویروس را هدف می‌گیرند. پلکورناریل (Pleconaril) یکی از این داروهاست که با اتصال به کپسید و تخریب پوشش ویروس عمل می‌کند، اما هنوز برای درمان روتین عفونت‌های انتروویروسی و رینوویروسی از FDA تأیید نگرفته است.

نکات اضافی:

● در اوایل مننژیت ویروسی (معمولاً در ۲۴ ساعت اول)سلول‌های پلی‌مرفونوکلئر در  CSFغالب هستند.

اگر در  CSFپلی‌مرفونوکلئر غالب بود و سابقه بالینی و معاینات، مننژیت را با تظاهرات ضعیف‌تر بنفع باکتریال مطرح کرد ممکن است یک نمونه  CSFمجدد در عرض 12‌-‌‌6 ساعت پس از LP اولیه جهت مطالعه تغییرات پارامترهای CSF گرفته شود که در این صورت افزایش تعداد لنفوسیت‌های  CSFدر LP دوم مشخص‌تر می‌باشد.

● انسفالیت یک عفونت حاد پارانشیم مغز است که با تب، سردرد و تغییر هوشیاری بیمار مشخص می‌گردد.

نقص نورولوژیک موضعیدر یک یا چند موضع، با حمله یا بدون حمله ناگهانی موضعی یا عمومی ممکن است وجود داشته باشد. علل مهم انسفالیت ویروس هرپس سیمپلکس تیپ 1 و ویروس‌های منتقله از بندپایان (Arthropod) می‌باشند. انسفالیت را از مننژیت بر اساس نشانه‌ها و علائم بالینی و اسکن‌های CT و MRI که در آن‌ها ضایعه وسیع مغزی دیده می‌شود می‌توان افتراق داد.

●HSV می‌تواند سبب دو سندرم شود.

انسفالیت و مننژیت آسپتیک به‌ عنوان یک علت عفونت مغزی به صورت مننژیت یا بدون آن (انسفالیت)،  HSVمعمولاً در بیماران بدون ضایعات پوستی مشاهده می‌شود. این بیماران اغلب یک دوره بالینی طولانی با گیجی و عدم تعادل و گاهی اوقاتحمله بیماری دارند. CT و MRI مغز غالباً تظاهرات ناهنجاری موضعی تمپورال را نشان می‌دهند.

●HSV-2 یکی از علل مننژیت آسپتیک است که ممکن است اغلب در افرادجوان سالم مبتلا به هرپس اولیه ژنیتال دیده شود.

اکثر این بیماران یک ضایعه ژنیتال در زمان بروز تظاهرات مننژیت دارند. برخی از بیماران در هر شیوع HSVژنیتال، حملات عودکننده مننژیت  HSV-2را دارند. تشخیص سریع بیماری هرپس CNSحیاتی است چون با داروی ضدویروسی آسیکلوویر قابل درمان است. آزمایش PCR نسبت به کشت ویروس ارجحیت دارد. بیوپسی مغز دارای حساسیت 100-80 درصد و ویژگی100 درصد می‌باشد.

● انتروویروس‌ها در مدفوع افرادی که مننژیت ندارند می‌تواند وجود داشته باشد.

به همین دلیل جداکردن یک انتروویروس از نمونه‌ای غیر از CSF بدون تائید آن در CSF نمی‌تواند نشانه تشخیصی برای مننژیت ویروسی در نظر گرفته شود.

●  تشخیص سریع انسفالیت آربووویرسی با اندازه‌گیری IgM اختصاصی ویروس در CSF می‌تواند صورت گیرد اما این آزمایش تنها در آزمایشگاه‌های مرجع انجام می‌شود.

روش شایع‌تر با آزمایش سرولوژی از هر دو نمونه سرم مرحله حاد و نقاهت صورت می‌گیرد. افزایش چهار برابری یا بیشتر تیتر (از مرحله حاد تا بهبودی) باید وجود داشته باشد تا تشخیص سرولوژیک مسجل شود.

● مننژیت در اثر بیماری لایم غالباً کمتر از مننژیت ویروسی رخ می‌دهد. افتراق بین این دو به دلیل وجود سردرد، گردن درد و درد عضلانی که یافته مشترک آن‌هاست مشکل می‌باشد.

بیماران مبتلا به مننژیت لایم به احتمال بیشتری دارای تورم چشم‌ها (پاپیل ادما)، راش پوستی (اریتمای مهاجر) یا نوروپاتی جمجمه‌ای نسبت به مبتلایان به مننژیت ویروسی هستند. زمانی که ارتباط اپیدمیولوژیک و سابقه وجود داشته باشد و تشخیص ویروسی نیز تأیید نشده باشد،CSF و سرم بیمار باید برای وجود آنتی‌بادی ضد بورلیا بورگدورفری آزمایش شود.

● ویروس کوریومننژیت لنفوسیتیک (LCM) در بیماران در تماس با ادرار و مدفوع جوندگان یافت می‌شود.

در بیمارانی که چنین سابقه ای دارند بخصوص اگر گلوکز  CSFپائین و WBC آن بسیار بالا باشد (بیش از1000) به وجود ویروس LCM باید مشکوک شویم. اوریون یک عفونت ویروسی دیگر می‌باشد که می‌تواند سبب یافته‌های مشابه در CSF شود. وجود پاروتیت (تورم غدد بناگوشی) یا اورکیت (تورم بیضه) کلیدهای بالینی عفونت اوریون هستند.

●وجود ناهنجاری‌های عصبی جمجمه‌ای باید شک شما را برای مننژیت کارسینوماتوز یا لنفوماتوز افزایش دهد.

در چنین مواردی باید حجم زیادی از CSF جهت کارسیتولوژی گرفته شود. بیماری لایم، سیفلیس و علل غیرعفونی (سارکوئید، واسکولیت) نیز می‌توانند ایجاد نوروپاتی‌های جمجمه‌ای و پلئوسیتوز CSF کنند.