بیمار تب‌دار با سرفه‌های خلط‌دار

 بیمار تب‌دار با سرفه‌های خلط‌دار

گزارش موردي(مورد دهم)

دكتر فرامرزقنبري

سابقهٔ بیماری:

خانم ۶۷ ساله‌ای که سابقاً سالم بوده، طی سه روز اخیر دچار تب، لرز، سرفهٔ خلط‌دار زرد و تنگی‌نفس شده و بدون داشتن سابقهٔ بیماری، مصرف دارو، تماس با حیوانات یا سابقهٔ سیگار، در اورژانس بستری شده است. اخیراً نیز مسافرتی به خارج از شهر نداشته است. نوه‌های 5 و 6 سالهٔ او با وی زندگی می‌کنند.

در 10 سال گذشته هیچ واکسنی دریافت نکرده و در معاینات پزشکی حالت راحتی نداشته و تنفس کوتاه داشته است. حرارت بدن 40 (F104) درجه، تعداد تنفس 34 بار در دقیقه، ضربان قلب 40 در دقیقه و فشارخون mm/Hg50/94 گزارش و ثبت شده است. بزرگی غدد لنفاوی (لنفادنوپاتی) در بیمار مشاهده نمی‌شود. در معاینه قفسهٔ سینه رال‌های تنفسی در قاعده هر دو ریه قابل‌سمع می‌باشد. بیمار بی‌حال (Lethargic) بوده ولی از هوشیاری لازم برخوردار می‌باشد.

تشخیص افتراقی:

شروع حاد بیماری همراه با تب، سرفه و تنفس کوتاه، عفونت قسمت‌های تحتانی مجاری تنفسی بویژه حاکی از وجود پنومونی می‌باشد. سایر دلائل احتمالی بیماری می‌توانند شامل برونشیت، چرکی شدن پردهٔ جنب ریه (امپیما )، آبسهٔ ریوی، سرطان ریه و سارکوئید باشند. از تمام بیماران مشکوک به پنومونی می‌بایست رادیوگرافی سینه فوراً انجام شود زیرا برای تأئید تشخیص پنومونی عکس سینه بسیار حائز اهمیت می‌باشد و پنومونی را از برونشیت افتراق خواهد داد.

عکس قفسهٔ سینه بیمار ارتشاح‌های تحتانی دوطرفه را نشان می‌دهد که تشخیص پنومونی لوبولار را تأیید می‌کند. با توجه به اینکه بیمار سابقهٔ بیماری مزمن، بستری، نقص ایمنی یا عوامل خطر دیگر ندارد، این مورد به‌عنوان پنومونی اکتسابی از جامعه (CAP) طبقه‌بندی می‌شود؛ تمایز نوع پنومونی اهمیت دارد زیرا علت‌ها در هر نوع متفاوت‌اند.(شکل1-۱۰)

علل عفونی:

ارگانیسم‌های مسئول ایجادکننده پنومونی اکتسابی- جمعی(CAP) در بزرگسالان با سیستم ایمنی سالم عبارتند از:

باکتری‌ها

• کلامیدیا پنومونیه
• هموفیلوس آنفلوآنزا
• لژیونلا پنوموفیلا
• مایکوپلاسما پنومونیه
• استافیلوکوک آرئوس، علت ناشایع CAP، معمولاً بصورت عفونت‌های شدید (Superinfection) پس از عفونت ریوی اولیه بوسیله ویروس آنفلوآنزا دیده می‌شود.
• شایع‌ترین علت CAP استرپتوکوک پنومونیه می‌باشد.
• علل نادر شامل استرپتوکوک چرکی، نایسریا مننژیتیدیس، موراکسلا کاتارالیس، کلبسیلا پنومونیه و سایر باسیل‌های گرم منفی، کلامیدیا پسیتاسی، کوکسیلابورنتی و فرانسیسلا تولارنسیس می‌شوند.

قارچ‌ها

• بلاستومایسس درماتیتیدیس
• کوکسیدیوئیدس ایمیتیس
• کریپتوکوکوس نئوفورمنس
• هیستوپلاسما کپسولاتوم

انگل‌ها

 انگل‌ها عامل پنومونی اکتسابی- جمعی نمی‌باشند.

ویروس‌ها

• آدنوویروس‌ها
• ویروس کورونا (سندرم تنفسی حاد و شدید =SARS)
• ویروس آنفلوآنزا
• ویروس پاراآنفلوآنزا
• ویروس تنفسی سینسیشیال (Syncytial)

فاکتورهای خطر:

ارگانیسم‌های متعددی می‌توانند موجب CAP شوند، در اکثر موارد تعداد معدودی دخالت دارند و استرپتوکک پنومونیه پاتوژن حائز اهمیت بشمار می‌رود.

سن بیمار، شرایط زندگی، منطقه جغرافیایی، سابقه مسافرت، حضور در مراکز نگهداری (Daycare) و یا محل نگهداری سالمندان (Nursing home)، فصول سال، شرایط محیطی یا تماس با حیوانات می‌توانند مجموعاً عوامل خطر برای بیماری‌زا‌های اختصاصی محسوب شوند. برای تشخیص علل نادر معمول پنومونی، گرفتن اطلاعات از سابقه بیمار حیاتی است. عوامل خطر به‌همراه اپیدمیولوژی ارگانیسم‌های ایجادکننده CAP در افراد دارای سیستم ایمنی سالم و نیز در افراد دارای سیستم ایمنی ضعیف در جدول (1-10) بصورت فهرست اشاره شده است.

جدول(۱-۱۰) عوامل احتمالی پنومونی بر اساس عوامل خطر

عامل خطر/ شرایط	عوامل احتمالی اتیولوژیک
تماس‌های محیطی
تماس با پرندگان	کلامیدیا پسیتاسی
تماس با خاک آلوده به مدفوع خفاش و پرندگان	هیستوپلاسما کپسولاتوم
تماس با مبتلایان به آنفلوآنزای فعال	آنفلوآنزا، استرپتوکک پنومونیه، استافیلوکوک آرئوس، استرپتوکوک چرکزا (پیوژن)، هموفیلوس آنفلوآنزا
تماس با برج‌های خنک‌کننده تهویه هوا، غبارماشین‌های فروشگاه‌ها، اقامت اخیر در هتل یا بیمارستان، وان گرم	گونه‌های لژیونلا
تماس با موش یا مواد ریزشی ازموش‌ها	هانتا ویروس
تماس با گربه‌های بارور یا حیوانات مزرعه	کوکسیلا بورنتی
در تماس با شیوع پنومونی در اردوگاه‌های آموزشی نظامی	استرپتوکوک پنومونیه، کلامیدیا پنومونیه، مایکوپلاسما پنومونیه، آدنوویروس
در تماس با شیوع پنومونی در زندان یا افراد بی‌خانمان	استرپتوکوک پنومونیه، مایکوباکتریوم توبرکولوزیس
در معرض پنومونی مراکز سالمندان و مهدکودک‌ها	استرپتوکوک پنومونیه، کلامیدیا پنومونیه، ویروس آنفلوآنزاA ، ویروس تنفسی سینسیشیال
تماس با خرگوش	فرانسیسلا تولارنسیس، یرسینیا پستیس
فاکتورهای میزبان
الکلیسم	استرپتوکوک پنومونیه، بی‌هوازی‌ها، استافیلوکوک آرئوس، کلبسیلا پنومونیه
انجام آسپیراسیون	بی‌هوازی‌ها، استرپتوکوک پنومونیه، هموفیلوس آنفلوآنزا، استافیلوکوک آرئوس
نقص سلول‌های لنفوسیت B (مانند هوچکین، مالتیپل مایلوما)	استرپتوکوک پنومونیه
بیماری انسدادی ریوی مزمن	استرپتوکوک پنومونیه، هموفیلوس آنفلوآنزا، موراکسلا کاتارالیس، گونه‌های لژیونلا
عدم رعایت بهداشت دهان	بی‌هوازی‌ها
کتواسیدوز دیابتی	استرپتوکوک پنومونیه، استافیلوکوک آرئوس
گرانولوسیتوپنی	ایشریشیاکلی، کلبسیلا پنومونیه، سایر باسیل‌های گرم منفی هوازی
کارکنان مراقبت بهداشتی	مایکوباکتریوم توبرکولوزیس
عفونت HIV (مراحل اولیه)	استرپتوکوک پنومونیه، هموفیلوس آنفلوآنزا، مایکوباکتریوم توبرکولوزیس
عفونت HIVبا شمــارش CD₄کمتر از ۲۰۰ در µL	پنوموسیستیس کارینی،کریپتوکوکوس نئوفورمنس استرپتوکوک پنومونیه، هموفیلوس آنفلوآنزا، هیستوپلاسما کپسولاتوم، مایکوباکتریوم توبرکولوزیس، رودوکوکوس آکوئی
تزریق دارو	استافیلوکوک آرئوس، استرپتوکوک پنومونیه، بی‌هوازی‌ها، مایکوباکتریوم توبرکولوزیس
زندگی در مراکز سالمندان	استرپتوکوک پنومونیه، هموفیلوس آنفلوآنزا، استافیلوکوک آرئوس، کلامیدیا پنومونیه، بی‌هوازی‌ها، باسیل‌های گرم منفی
بیماری داسی شکل	استرپتوکوک پنومونیه
مصرف سیگار	استرپتوکوک پنومونیه، هموفیلوس آنفلوآنزا، موراکسلا کاتارالیس، گونه‌های لژیونلا
۹۰ روزپس از پیوند عضو	استرپتوکوک پنومونیه، هموفیلوس آنفلوآنزا، گونه‌های لژیونلا، پنوموسیستیس کارینی، سیتومگالوویروس، استرونژیلوئیدس استرکولاریس
بیماری‌های ساختمانی ریه (نظیر فیبروز کیستیک)	سودوموناس آئروجینوزا، استافیلوکوک آرئوس، بورخولدریا سپاسیا
مسافرت
مسافرت به جنوب شرق آمریکا یا در تماس زیاد با ماسه مشابه منطقه آندمیک	کوکسیدیوئیدس ایمیتیس
مسافرت به روستاهای اطراف رودخانه می‌سی‌سی‌پی،اوهایو، ایالت نیویورک یا تماس با حفاری مشابه منطقه آندمیک	هیستوپلاسما کپسولاتوم
مسافرت به جنوب شرقی آسیا، تایلند یا چین	بورخولدریا سودومالئی، پنی‌سیلیوم مارنفی، سندرم تنفسی حاد شدید (SARS)
سفر به کشورهای آلوده به سل	مایکوباکتریوم توبرکولوزیس

راهنمایی‌های بالینی:

∎ آیاترشحات جنب ریوی وجود دارد؟ در بیماران مبتلا به پنومونی پنوموکوکی و مایکوپلاسمایی شایع است و بیماران درد در ناحیه سینه دارند. اغلب افیوژن در اثر التهاب (پاراپنوموتیک) بیشتر از عفونت (امپیما) می‌باشد.

∎ عفونت آنفلوآنزایی جدیداً وجود داشته است؟ شایعترین عفونت ثانوی پس از آنفلوآنزا عفونت با پنوموکوک می‌باشد.

∎آیا بیمار مبتلا به پنومونی آتیپیکال (Atypical) (لژیونلا، مایکوپلاسما،کلامیدیا) می‌باشد؟امکان افتراق بین پنومونی پنوموکوکی از پنومونی آتیپیکال بوسیله معاینات بدنی یا عکسبرداری قفسه سینه وجود ندارد.

تست‌های آزمایشگاهی:ارزیابی اولیه و تست‌های ضروری در بیماران مبتلا به CAP:

برای کنترل CAP، راهنمایی‌هایی برای تمام بیماران مشکوک به پنومونی با گرفتن عکس قفسه سینه توصیه می‌شود. بعلاوه در بیماری که X-Ray مثبت دارد و سن وی بیش از 50 سال است یا بیماری‌هايي مانند نارسایی احتقانی قلب، بدخیمی، کبدی، کلیوی یا بیماری مغزی عروقی دارد باید تست‌های آزمایشگاهی تکمیلی مانند شمارش کامل خون (CBC) و افتراق سلول‌ها، کراتینین و BUN (نیتروژن اورهٔ خون)، گلوکز، الکترولیت‌ها، تست اشباع اکسیژن و تست‌های عملکرد کبدی (LFT) برای بیمار انجام شود.

جهت بررسی باکتریال بايد دو سری کشت خون و همچنین رنگ‌آمیزی گرم و کشت از نمونه خلط سینه قبل از شروع درمان انجام شود. آزمایش HIV (ویروس نقص ایمنی انسان) نیز برای افـــــــــــــــــراد 45-15 ساله (در صورت رضایت) باید مدنظر قرار گیرد، چون اگر یک بیمار HIV مثبت باشد درمان عوامل احتمالی بیماری مشخصاً تغییر خواهد نمود.

بررسی عوامل باکتریال و ارزیابی عفونت‌های خاص:

اگر مایع پلور وجود داشت باید ر‌نگ‌آمیزی گرم و کشت باکتریال صورت گیرد. در بیماران مبتلا به تماس‌های محیطی مناسب با خطرات میزبان برای بررسی عفونت سل یا لژیونلا باید آزمایش انجام شود (بخش نکات اضافی را مشاهده کنید).

اگر یافته‌های بالینی از شرایط موجود، فصول سال، تماس‌های اپیدمیولوژیک، فاکتورهای میزبان یا سابقه مسافرت، با گرفتن تاریخچه دقیق و معاینه بدنی بدست آمد، اگر لازم باشد آزمایشات برای عوامل اختصاصی‌ کار میکربشناسی بیشتری باید انجام شود.

اصول صحیح جمع‌آوری و انتقال نمونه خلط:

دستورالعمل تهیه و جمع‌آوری خلط، به بیمار باید آموزش داده شود. جهت برطرف کردن تکه‌ها و آلودگی فلور نرمال دهان، با شستن یا غرغره کردن آب، قبل از سرفه کردن، دهان شستشو شود و سپس یک نمونه خلط با سرفه عمیق از سینه بدرون یک ظرف استریل درپیچ‌دار جمع‌آوری می‌شود.

زمانی‌که بیماران (نوزادان، بچه‌ها و سالمندان) قادر به تولید خلط نیستند نمونه را باید با استفاده از ساکشن جمع‌آوری نمود. نمونه را باید در درجه حرارت اتاق به آزمایشگاه تحویل داد. بهتر است که نمونه‌ها در عرض2 ساعت به آزمایشگاه منتقل شوند.

هدف از رنگ‌آمیزی گرم نمونه خلط:

۱- ارزیابی کیفی نمونه خلط و ۲- تشخیص عوامل اتیولوژیک اختصاصی می‌باشد.

یک سیستم درجه‌بندی افتراق برای ارزیابی کیفیت خلط وجود دارد اما بطور معمول نمونه مناسب نمونه‌ای است که بیش از 25 پلی‌مرفونوکلئر (PMNs) و کمتر از 10 سلول اپی‌تلیال در عدسی با قدرت پائین (Low-Power) داشته باشد (شکل ۲-۱۰). نمونه‌ای که فاقد این معیارها باشد بزاق (آب دهان) خواهد بود و برای فرآیند بعدی کشت نباید بکار روند (شکل ۳-۱۰).

نمونه خلط روی محیط‌های آگار خوندار5%، شکلات ‌آگار، مک‌کانگی آگار کشت داده می‌شوند. معمولاً روی خلط کشت بی‌هوازی انجام نمی‌شود چون زمانی‌که خلط از سینه و دهان خارج می‌شود با عوامل فلور طبیعی بی‌هوازی دهان آلوده می‌شود. براي بیماران مبتلا به  CAPکه قادر به تولید خلط نمی‌باشند یا لام خلط رنگ‌آمیزی شده گرم غیرتشخیصی دارند باید آزمایش برای جستجوی آنتی‌ژن‌های لژیونلا پنوموفیلا صورت گیرد.

نتایج آزمایشگاهی:

در رنگ‌آمیزی گرم خلط بیمار، تعداد زیادی گلبول سفید همراه با کوکسی‌های گرم‌مثبت دوتایی و زنجیره‌ای دیده شد. نبود سلول‌ های اپی‌تلیال سنگفرشی نشان‌دهندهٔ مناسب بودن نمونه است و یکنواختی مورفولوژی باکتری‌ها نیز احتمالاً ارگانیسم عامل پنومونی را مشخص می‌کند.

استرپتوکوک پنومونیه (که پنوموکک نیز نامیده می‌شود) از نظر مورفولوژی به‌صورت کوکسی‌های گرم‌مثبت دوتایی و زنجیره‌ای دیده می‌شود و به دلیل شکل نوک‌تیز در حالت دوتایی، «دیپلوکوک‌های لانست‌شکل» نامیده می‌شود. در کشت خون و خلط این بیمار نیز کلنی‌های پنوموکوک رشد کرده است.(شکل ۴-۱۰).

کلنی‌هاي دارای همولیز آلفا (سبز شدن محیط) روی آگارخوندار مشاهده می‌شوند.  این باکتری را می‌توان از دیگر استرپتوکوک‌ هایα- همولیتیک که فلور طبیعی قسمت فوقانی دستگاه تنفسی می‌باشند (استرپتوکوک‌های ویریدانس نام دارند) بوسیله تست‌های زیر افتراق داد:

۱- حلالیت صفرا:

پنوموکوک آنزیم اتولیتیک تولید می‌کند که در طی رشد باکتری قادر به لیزکردن دیواره سلولی خود ارگانیسم می‌باشد. وقتی‌که در مجاورت یک نمک صفراوی مانند سدیم‌داکسی‌کولات قرارمی‌گیرد این جریان طبیعی تسریع می‌شود. برای انجام این تست یک قطره سدیم‌داکسی‌کولات 10% روی یک کلنی α- همولیتیک منفرد روی محیط آگار خوندار ریخته می‌شود و محیط بمدت 30 دقیقه بحال خود رها شده و سپس بررسی می‌شود. در اینجا کلنی اگر باکتری پنوموکوک باشد حل شده یا پخش می‌شود. استرپتوکوک‌های آلفاهمولیز دیگر قابلیت انحلال در صفرا را ندارند و تغییری در کلنی آنها بوجود نمی‌آید.

۲- تست ممانعت اپتوچین (اتیل هیدروکوپرین هیدروکلراید):

اپتوچین توانایی لیزکردن پنوموکک (واکنش مثبت) را دارد اما استرپتوکک‌های آلفاهمولیز دیگر لیز نمی‌شوند (واکنش منفی). برای انجام این تست، کلنی‌های آلفاهمولیز روی یک پلیت آگار خوندار تازه که مجدداً کشت داده شده است یک دیسک اپتوچین روی 3/1محل کشت در پلیت قرار داده می‌شود. سپس محیط کشت را در35  درجه حاوی5% گاز دی‌اکسیدکربن بمدت یک روز در گرمخانه قرار می‌دهند.

ارگانیسم‌هایی که استرپتوکوک پنومونیه هستند ناحیه مهاری یا ممانعت از رشد در اطراف دیسک نشان خواهند داد (شکل5-۱۰). استرپتوکک‌هایα- همولیتیک دیگر در اطراف دیسک قادر به رشد نخواهند بود.

 ۳- تست آگلوتیناسیون لاتکس:

این روش آگلوتیناسیون سریع روی اسلاید می‌باشد که پنوموکوک (مثبت) را از استرپتوکک‌های آلفاهمولیز دیگر (منفی) افتراق می‌دهد. برای انجام تست، یک قطره محلول لاتکس روی صفحه پلاستیکی سیاه رنگ قرار داده و سپس یک کلنی از باکتری α- همولیتیک از روی آگار خوندار برداشته و در محلول لاتکس حل می‌کنیم و از نظر آگلوتیناسیون (پس از ۳ دقیقه چرخاندن) بررسی می‌شود.

حساسیت استرپتوکوک پنومونیه به آنتی‌بیوتیک‌ها بوسیله حداقل غلظت مهارکنندگی (MICs) با استفاده از یک تست رقت مایع حاوی میکروب (Micro broth) یا با اســــــــــــتفاده از روش E– تست (E-Test) آزمایش می‌شود. (شکل6-۱۰).

در استرپتوکوک پنومونیه سوسپانسیون صاف و بدون آگلوتیناسیون خواهد بود.

در روش رقت میکروتیتر، رقت‌های دوبرابری از آنتی‌بیوتیک با باکتری‌های استاندارد در محیط مولر–هینتون انکوبه می‌شوند و MIC کمترین غلظتی است که مانع رشد و کدورت می‌شود. در E‑تست نیز نوار حاوی گرادیان آنتی‌بیوتیک روی محیط کشت قرار گرفته و پس از ۲۰ تا ۲۴ ساعت، MIC در محل برخورد حاشیهٔ مهار با نوار خوانده می‌شود.

در هر دو روش، نتیجه طبق استانداردها به سه دستهٔ حساس، حدوسط و مقاوم تفسیر می‌گردد. در نمونهٔ این بیمار، پنوموکوک به پنی‌سیلین مقاوم بوده ولی به سفوکسیم، کلیندامایسین، اریترومایسین، ایمی‌پنم، تری‌متوپریم–سولفامتوکسازول،ونکومایسین  و لووفلوکساسین حساس است.

بیماری‌زایی:

استرپتوکوک پنومونیه شایعترین علت CAP می‌باشد. در کشورهای توسعه‌یافته فراوانی آن حدود 23.2 مورد در 100000 نفر می‌باشد و اکثر مبتلایان در گروه‌های سنی 65-2 سال می‌باشند. 3/1 بالغین این ارگانیسم را در نازوفانکس (حلق) خود بصورت قسمتی از نرمال فلور خود حمل می‌کنند. استرپتوکوک پنومونیه از شخصی به شخص دیگر توسط آئروسلهای ایجاد شده در اثر سرفه، عطسه یا حرف زدن منتقل می‌شود.

این باکتری‌ها می‌توانند در حلق کلونیزه شوند و به بدن حمله کنند

به واسطه  ورود به:

(۱)  شش که سبب پنومونی می‌گردد.

(۲) لوله اوستاش (eustachin ) که سبب عفونت گوش می‌شود (اوتیت میانی) 

(۳) جریان خون که سبب سپسیس (عفونت خون) و از آنجا نفوذ بیشتر به پرده‌های مغزی کرده و سبب مننژیت می‌شود.

دفاع میزبان علیه پنوموکوک شامل سلولهای مژه‌دار مجاری فوقانی تنفسی و طحال می‌باشند. عملکرد مژه‌ها در افراد سیگاری ضعیف شده بنابراین پاکسازی مجاری هوایی به‌خوبی صورت نمی‌گیرد. این مژه‌ها درمبتلایان به آسم مزمن، برونشیت مزمن، کانسر ریه یا بیماران قلبی   تخریب می‌شوند.

سدهای دفاعی میزبان و عوامل افزایش‌دهندهٔ خطر عفونت پنوموکوکی 

بدون عمل محافظتی مژه‌ها ،پنوموکوک در حلق کلونیزه می‌شود و وارد مجاری تحتانی تنفسی شده که خطر پنومونی را افزایش می‌دهد. طحال بصورت صافی برای حذف باکتری‌ها از خون عمل می‌کند. بیمارانی‌که عملکرد طحالشان در اثر برداشتن آن با جراحی یا بیماری زمینه از قبیل بیماری داسی‌شکل ازبین رفته است در معرض خطر ابتلاء بالاتری به عفونت‌های باکتریال کپسولدار می‌باشند.

علاوه بر این چنین بیمارانی اگر مبتلا به بیماری‌های مزمن از قبیل لوپوس اریتماتوس سیستمیک (SLE)، HIV، مولتیپل مایلوما باشند، افرادی‌که داروهای تضعیف‌کننده ایمنی یا عوامل شیمی‌درمانی دریافت می‌کنند در معرض خطر بیشتری برای ابتلاء به عفونت‌های پنوموکوکی خواهند بود.

فاکتورهای ویرولانس پنوموکوک و روش تعیین سروتیپ آزمایشگاهی

پنوموکوک فاکتورهای ویریدانس زیادی دارد که این باکتری‌ها را یک پاتوژن مؤثر می‌سازد. پلی‌ساکارید کپسول عامل بیماری‌زای شناخته‌شده خوبی است که دارای ویژگی ضدفاگوسیتوزی می‌باشد و به باکتری اجازه تهاجم به ماکروفاژ‌ها و PMNهای میزبان را می‌دهد. آنتی‌بادی‌های علیه پلی‌ساکارید نوع اختصاصی، از عفونت بیشتر جلوگیری می‌کند، با این‌حال بیش از 90 سروتیپ از پلی‌ساکارید کپسولی وجود دارد و آنتی‌بادی علیه یک سروتیپ، علیه سروتیپ‌های دیگر محافظت ایجاد نمی‌کند.

استرپتوکوک پنومونیه جداشده از این بیمار را می‌توان با استفاده از آنتی‌سرم‌های تولیدی علیه کپسول پلی‌ساکارید ارگانیسم تعیین سروتیپ نمود. برای این منظور یک قطره از سوسپانسیون میکروبی را با یک قطره آنتی‌سرم اختصاصی و نیز یک قطره رنگ متیلن‌بلو (بعنوان رنگ زمینه) مخلوط می‌کنند. وقتی آنتی‌سرم با کپسول باکتری واکنش داد کپسول اطراف دیپلوکوک‌ها بصورت متورم می‌شود.

این واکنش را تورم کپسولی یا تورم کوآلانگ می‌نامند.

(Quellung در زبان آلمانی همان تورم”Swelling“معنا می‌دهد.) فاکتورهای مهم استرپتوکوک پنومونیه و روش عمل آنها در جدول (۲-۱۰) آورده شده است.

جدول (۲-۱۰) فاکتورهای ویریدانس استرپتوکوک پنومونیه و نوع عمل آنها

فاکتورهای ویریدانس	ویژگی‌های عملکردی
پلی‌ساکارید کپسولی	خواص ضد فاگوسیتوزی را برعلیه ماکروفاژها منتقل می‌کند.
پروتئین‌های اتصال	به ارگانیسم‌ها اجازه اتصال به ترکیب دی‌ساکارید سلول‌های اپی‌تلیال را می‌دهد به‌جای پیلی یا فیمبریه برای چسبیدن به سلول‌های انسان استفاده می‌شوند.
پروتئاز IgA ترشحی	ازبه دام افتادن باکتری در موکوس جلوگیری می‌کند.
پنومولیزین	زمانی که باکتری‌ها لیز شوند سیتوکین آزادشده و به ارگانیسم اجازه عبور از مکانیسم پاکسازی مجاری هوایی فوقانی را می‌دهد. سلول‌های مژه‌دار را تخریب می‌کند. به کلسترول غشاء سلولی میزبان متصل شده و سبب پارگی سلول‌ها توسط تشکیل منافذ می‌شود (عملی شبیه به عمل استرپتولیزین O) انفجار اکسیداتیو فاگوسیت‌ها وPMN ها را کاهش می‌دهد.
پراکسید هیدروژن	سبب آسیب بافتی می‌شود. باکتری‌ها را مهیای تغذیه می‌کند. باکتری‌ها را از فاگوسیت‌ها در نواحی آسیب‌دیده محافظت می‌کند.
کولین	قسمتی از دیواره سلولی پنوموکوک می‌باشد. سلول باکتری را برای اتصال به رسپتورهای فاکتور فعال‌کننده پلاکت(PAF) قادرمی‌سازدووارد سلول میزبان دریک واکوئل داخلسلولی (Endocytic)می‌شود. تهاجم به سلو‌ل‌های آلوئولی را تسهیل می‌کند.
پپتیدوگلیکان و اسید تیکوئیک	اجزاء دیواره سلول با فعالیت شبیه (Analogous) لیپوپلی‌ساکاریدها در باکتری‌های گرم منفی مسیرآلترناتیو کمپلمان را فعال می‌کند. تولید سیتوکین‌ها (IL-1 و TNF-αوPAF )را القاء می‌کند.

 درمان و پیشگیری:  

پیدایش و گسترش مقاومت پنوموکوک به پنی‌سیلین درمان

در 30 سال گذشته تمامی استرپتوکوک پنومونیه‌ها حساسیت یکسانی نسبت به پنی‌سیلین در غلظت‌های بسیار کم دارو داشتند. در سال 1977 مقاومت به پنی‌سیلین در جنوب آفریقا توسعه یافته و به سرعت در سراسر جهان منتشر گردیده است.

دو ژن باعث مقاوم شدن زیاد تا متوسط استرپتوکوک پنومونیه نسبت به پنی‌سیلین می‌شوند. مقاومت به پنی‌سیلین با تولیدβ- لاکتاماز نظیر آنچه که در استافیلوکوک روی می‌دهد صورت نمی‌گیرد. در عوض این باکتری‌ها می‌توانند پروتئین‌های باندشونده به پنی‌سیلین (PBPs) را تغییر دهند تا آنجاکه آنتی‌بیوتیک به جایگاه گیرنده متصل نمی‌شود. تغییر PBPsدر باکتری‌ها شبیه تغییر قفل یک خانه می‌باشد که کلید (آنتی‌بیوتیک) در قفل جایگیر نمی‌شود و بنابراین قفل را باز نمی‌کند.

موارد مقاوم و اصول انتخاب آنتی‌بیوتیک مناسب

بیمار مبتلا به پنوموکوک مقاوم به درمان می‌باشد. انتخاب آنتی‌بیوتیک جایگزین از قبیل ماکرولیدهای خوراکی (آزیترومایسین یا کلاری ترومایسین) بطور مؤثری، CAP ناشی از استرپتوکوک پنومونیه و نیز پاتوژن‌های بدلیل پنومونی‌های غیرتیپیک را درمان می‌کنند. آنتی‌بیوتیک‌های کتولید (تلیترومایسین) و فلوروکوئینولون‌ها (لووفلوکساسین و اوفلوکساسین) را می‌توان در درمان پنومونی پنوموکوکی استفاده نمود.

چون شکل خوراکی این آنتی‌بیوتیک‌ها نفوذ بافتی خوبی دارند. با این‌حال، مقاومت به تمام این آنتی‌بیوتیک‌ها گزارش شده است و تست حساسیت برای انتخاب یک داروی ضدمیکروبی مناسب ممکن است ضروری باشد. پنومونی ایجاد شده در اثر پنوموکوک مقاومت متوسطی به پنی‌سیلین دارد و می‌توان آن را با دوزهای بالاتر پنی‌سیلین درمان نمود. اما اگر MIC پنی‌سیلین µg/ml 2≤ باشد باید از دادن آنتی‌بیوتیک اجتناب نمود، نسل سوم سفالوسپورین‌ها (سفتریاکسون، سفوتاکسیم) می‌توانند در درمان عفونت‌هاي شدید پنوموکوکی استفاده شوند.

درمان عفونت‌های شدید یا مننژیت پنوموکوکی بر اساس MIC 

MICبرای سفتریاکسون یا سفوتاکسیم درعفونت‌های مننژیت یا غیرمننژیت تفسیرمتناوب دارد، چون مقدار این آنتی‌بیوتیک‌ها در مایع CSF نسبت به مقادیر خونی، شش‌ها یا سینوس‌ها پائین‌تر است. تا زمانی‌که نتایج تست حساسیت بدست آید درمان بیماران مبتلا به مننژیت پنوموکوکی ترکیبی از سفتریاکسون یا سفوتاکسیم همراه با ونکومایسین می‌باشد. اگر ارگانیسم به آنتی‌بیوتیک‌های β- لاکتام حساس باشد می‌توان ونکومایسین را قطع نمود.

واکسن‌های پنوموکوکی و گروه‌های هدف واکسیناسیون

برای پیشگیری بیماری پنوموککی شدید در بزرگسالان و بچه ها، واکسن‌هایی که حاوی چند آنتی‌ژن پلی‌ساکاریدی می‌باشند در دسترس است. واکسن بالغین حاوی 23 آنتی‌ژن پلی‌ساکارید کپسولی خالص شده می‌باشد که برای مسن‌ترها و افراد مبتلا به بیماری‌های قلبی و ریوی تجویز می‌شود. 23 سروتیپ انتخابی برای واکسن، 90-85 درصد سروتیپ‌ها که سبب بیماری تهاجمی در کشورهای پیشرفته می‌شوند را نشان می‌دهند.

بچه‌های زیر 2 سال به واکسن 23 ظرفیتی پاسخ نمی‌دهند چون آنتی‌ژن‌های پلی‌ساکاریدی کمتر از پروتئین‌ها ایمنوژنیک هستند. یک واکسن برای کودکان بتازگی با جفت‌کردن آنتی‌ژن پلی‌ساکارید به یک پروتئین غیرپنوموککی تولید شده است که آن را در بچه‌های بسیار کوچک تا سن ۲ ماهگی ایمنوژن می‌کند. واکسن کونژوگه پنوموکوکی به واکسن‌های تجویزی برای بچه‌های زیر 2 سال در ایالات متحده توسط مرکز کنترل و پیشگیری بیماری‌ها (CDC) تجویز شده است.

نکات اضافی:

• تشخیص میکروبیولوژیک تنها در70-۵۰ درصد بیماران مبتلا به پنومونی اکتسابی- جمعی بدست می‌آید.

از بیماران مبتلا به پنومونی پنوموکوکی، 30-20 درصدشان کشت خون مثبت دارند و هنوز نیمی از بیماران، کشت خون مثبت، کشت خلط منفی دارند. بنابراین کشت خون ممکن است تنها راه تشخیص برای برخی بیماران باشد.

• تست‌های پیشنهادی برای تشخیص لژیونلا پنوموفیلا ارزیابی آنتی‌ژن ادراری و کشت با استفاده از محیط‌های انتخابی می‌باشد، درحالی‌که نتایج با تست آنتی‌ژن ادراری نسبت به کشت سریع‌تر بدست می‌آیند.

زیان تست این است که این روش تنها آنتی‌ژن زیرگروه1 لژیونلا پنوموفیلا را شناسایی می‌کند. حساسیت این تست 80% همراه با ویژگی بالایی (۹۵<درصد) می‌باشد. کشت تمام 14 زیرگروه لژیونلا پنوموفیلا و نیز گونه‌های دیگر لژیونلا را مشخص می‌کند. کلنـــــــی‌ها 4-3 روز می‌توانند ظاهر شوند، با این وجود کشت بایستی بمدت 2 هفته قبل از دورریختن نگهداری شود.

تست آنتی‌بادی فلورسنت مستقیم روی نمونه‌های ریوی برای تعیین لژیونلا وجود دارد، با این حال این تست از حساسیت ضعیفی (۷۵-۲۵ درصد) برخوردار است. بدلیل ویژگی بالای آن (95%) اگر مثبت باشد تست مفیدی است. بدلیل اینکه خلط بیماران مبتلا به لژیونلا غالباً غیرچرکی و آبکی می‌باشد، سیستم غربالگری مورد استفاده در ارزیابی کیفیت خلط قابل اجرا نمی‌باشد. نمونه‌های ریوی بدون محیط نگهدارنده یا سالین که می‌توانند رشد گونه‌های لژیونلا را مهار کنند باید حمل شوند.

• تشخیص هموفیلوس آنفلوآنزا به‌عنوان عامل اتیولوژیک CAP توسط کشت خلط صورت می‌گیرد، همچنین دربچه‌ها، هموفیلوس آنفلوآنزا می‌تواند باعث سینوزیت، اوتیت و التهاب اپی‌گلوت شود.

در رنگ‌آمیزی گرم، هموفیلوس به‌صورت باسیل‌های گرم‌منفی چندشکلی و کوکوباسیلی دیده می‌شود. این باکتری برای رشد به فاکتورهای X و/یا V نیاز دارد و روی محیط خوندار معمولی یا مکانکی رشد نمی‌کند. شکلات‌آگار که حاوی این فاکتورهاست، رشد آن را در 35 درجه و ٢Co 8-5% تقویت می‌کند(شکل9-۱۰). هموفیلوس همچنین می‌تواند به‌صورت کلنی‌های اقماری در اطراف استافیلوکوک آرئوس رشد کند، زیرا استاف با لیز RBCها فاکتورهای مورد نیاز را فراهم می‌سازد.(شکل10-۱۰).

هموفیلوس‌ها براساس نیازشان به فاکتورهای X و Vو همولیزβ روی خون اسب به چندین گونه طبقه‌بندی می‌شوند (جدول ۳-۱۰). هموفیلوس آنفلوآنزا را می‌توان به زیرگروه‌های بیشتری بصورت سویه‌های قابل تایپ و غیرقابل تایپ براساس وجود یا عدم وجود کپسول ریبیتول فسفات تقسیم‌بندی نمود. سوش‌های کپسولدار هموفیلوس آنفلوآنزا به ۶ گروه تقسیم می‌شوند:f،e،d،c،b،a.

• بیماری پنومونی و سیستمیک شدید شایعترین گرفتاری هستند که در اثرسوش‌های کپسولدار ایجاد می‌گردند. هموفیلوس آنفلوآنزا غیرتیپیک فلور طبیعی بخش فوقانی مجاری تنفسی می‌باشد.

جدول (3-10) فاکتورهای موردنیاز برای رشد گونه‌های هموفیلوس آنفلوآنزا

                  رشد روی محیط حاوی آگار

ارگانیسم	فاکتور X	فاکتور V	فاکتورهای X و V	همولیز
۱-هموفیلوس آفروفیلوس	+	_	+	_
۲-هموفیلوس دوکره‌ای	+	_	+	_
۳-هموفیلوس آنفلوآنزا	_	_	+	_
۴-هموفیلوس پاراآنفلوآنزا	_	+	+
۵-هموفیلوس همولیتیکوس	_	_	+	+
۶-هموفیلوس پاراهمولیتیکوس	_	+	+	+

• قبل از معرفی واکسن در سال ۱۹۹۰، هموفیلوس آنفلوآنزا‌ی تیپ b (Hib) یکی از علل مهم مننژیت، سپتی‌سمی،‌ اپی‌گلوتیت و بیماری سیستمیک شدید در بچه‌ها بود. استفاده وسیع از واکسن سبب شده این بیماری‌ها بندرت رخ دهد.

در بچه‌ها، علل شایعCAP در افراد طبیعی شامل استرپتوکوک پنومونیه، استافیلوکوک آرئوس، هموفیلوس آنفلوآنزا، مایکوباکتریوم توبرکولوزیس، مایکوپلاسما پنومونیه، کلامیدیا پنومونیه، کلامیدیا تراکوماتیس، ویروس تنفسی سینسیشیال، ویروس‌های آنفلوآنزای A وB، پاراآنفلوآنزا، آدنوویروس‌های 1و 2 و 3، رینوویروس و ویروس سرخجه می‌شوند.

• تست‌های سرولوژیک برای تشخیص مایکوپلاسما پنومونیه و کلامیدیا پنومونیه وجود دارد وبه پاتوژن‌هایی که غالباً كمتر دیده می‌شوند و معمولاً غربال نمی‌شوند اگر مشکوک شویم باید سرم بیمار فریز شده و برای آزمایشات بعدی نگهداری گردند.