نوزاد مبتلا به تب، آبریزش بینی و برونشیولیت

 نوزاد مبتلا به تب، آبریزش بینی و برونشیولیت

گزارش موردي(مورد دوازدهم)

دكتر فرامرز قنبري

سابقهٔ بیمار:

پسربچه 6 ماهه‌ای در اوائل سپتامبر (مهر ماه) با سابقهٔ تب سه روزه پائین، آبریزش بینی (رنیت) و سرفهٔ بدون خلط به بخش اورژانس بیمارستان آورده شد. در معاینات بدنی از نوزاد وی اندکی بی‌قرار بوده و سرفه داشته ولیکن دیسترس تنفسی ملایمی را نشان می‌دهد. دارای درجه حرارت 8/37 درجه سانتیگراد (F100)، ضربان قلب 140 در دقیقه، فشارخون mm/Hg70/90 و تعداد تنفس 80-60 در دقیقه توأم با خرخر و انقباض بداخل بوده است. در معاینات اضافی دیگر مورد خاصی مشاهده نگردید. او در مهدکودک نگهداری می‌شود و یکی از برادران وی (با سن 20 سال) در منزل همواره دچار سرفه بوده است. نوزاد اخیراً واکسیناسیون شده است. عکس سینه افزایش قابل‌توجهی در حجم‌های ریوی با علائمی مانند افزایش هوا (Hyperaeration) نشان می‌دهد. ضربه (Cuffing) پری‌برونشیال در اثر ضخیم‌شدگی متوسط دیوارهٔ برونشیال و ادم نیز قابل‌مشاهده است. مایع پلور (افیوژن) به‌چشم نمی‌خورد و یافته‌های رادیوگرافی از سینه با برونشیولیت ویروسی همخوانی دارد.

یافته‌های آزمایشگاهی در این نوزاد بشرح ذیل بوده‌اند:

تعداد گلبول‌های سفید8100 در میلی‌مترمکعب و گلبول‌های خون طبیعی بوده‌اند.گاز خون شریانی اکسیژناسیون طبیعی و همراه آلکالوز تنفسی ملایم را نشان می‌دهد. بدلیل وجود ترشحات بینی و سرفه در بیمار، از نازوفارنژ وی در بخش اورژانس با شستشو نمونه‌گیری بعمل آمد و سپس نمونه جهت بررسی‌ها و اثبات وجود ویروس سین‌سیشیال تنفسی (RSV) و آنفلوآنزا به آزمایشگاه ارسال گردید. نتایج آزمایشگاهی جهت  RSVمثبت و برای آنفلوآنزای نوع A و B منفی گزارش شده است و پس از آموزش والدین، بیمار مرخص گردید.

تشخیص افتراقی:

برونشیولیت عبارت است از التهاب راه‌های هوائی کوچک ریه‌ها که برونشیول نامیده می‌شوند و معمولاً ماهیت ویروسی دارد. برونشیولیت عموماً در نوزادان کمتر از 6 ماه دیده می‌شود. این بیماری در فصل زمستان و اوائل بهار در آب و هوایی معتدل شایع‌تر است و بیماران مبتلا به بیماری احتقان قلبی، فیبروز سیستیک، بیماری مزمن ریه، پیوند عضو و استخوان و نقص ایمنی ممکن است بیماری را بصورت شدیدتری بروز دهند.

عوامل ایجادکننده برونشیولیت شامل موارد زیر می‌باشد:

علل عفونی

1- باکتری‌ها

●بوردتلا پرتوسیس

●مایکوپلاسما پنومونیه

2- ویروس‌ها

●آدنوویروس

●متاپنوموویروس انسانی

●ویروس آنفلوآنزا (A و B)

●سرخجه (برونشیولیت سرخجه از موارد نادر باورنکردنی در کشورهائی است که اکثر مردم واکسینه شده‌اند.)

●ویروس پاراآنفلوآنزای نوع 1 و 2 و 3

●ویروس سین‌سیشیال (RSV)

●رینوویروس

3- قارچ‌ها

قارچ‌ها عامل برونشیولیت نمی‌باشند.

4- انگل‌ها

انگل‌ها نیز عامل برونشیولیت نمی‌باشند.

علل غیرعفونی

●ازدیاد حساسیت مسیرهای هوائی

●آسم

●رفلاکس گاستروازوفارنژیال (معده‌ای- مری) همراه آسپیراسیون

کلید‌های بالینی:

□ تب، سرفه، سرماخوردگی (Coryza) و خون‌ریزی از بینی (Rhinorrhea) در بچه‌ی کمتر از 2 سال در زمستان وجود دارد؟ باید به RSV فکر شود که می‌تواند همراه با اوتیت میانی و کونژنکتیویت باشد.

□ عطسه (Wheezing) در بچه‌ی کمتر از 2 سال در زمستان در موقع بازدم وجود دارد؟ به  RSVباید مشکوک شویم.

□ بیماری غیرآنفلوآنزائی تنفسی آیا در فرد مسن ساکن در خانه سالمندان وجود دارد؟ بیماران مبتلا به آنفلوآنزا اغلب دارای درد ماهیچه‌ای زیادی هستند.

□ آیا نوزاد دارای علائم بخش فوقانی و آپنه می‌باشد؟ باید به RSV فکر شود، 20درصد از نوزادان پذیرش شده در بیمارستان‌، دارای RSV و علامت آپنه می‌باشند و نوزادان نارس در معرض خطر بیشتری هستند.

تست‌های آزمایشگاهی:

نمونه‌های کشت خون و آسپیره نازوفارنژیال بدست آورده شده و به آزمایشگاه میکروبشناسی فرستاده شدند. تست سریع علاوه‌بر کشت برای بررسی ویروس‌های تنفسی و واکنش زنجیره پلیمراز (PCR) جهت تشخیص بوردتلا پرتوسیس موردنیاز می‌باشند. چند راه برای آزمایش تشخیص ویروس‌های تنفسی وجود دارد. محیط کشت متداول، ویال کشت شل (Shell)، تشخیص سریع آنتی‌ژن بوسیله ارزیابی ایمنوفلورسانس مستقیم (DFA) و یا آنزیم ایمنواسی (EIA) و روش‌های مولکولی (از قبیل Real-Time PCR) تماماً روش‌های خوبی برای بررسی عفونت RSV و آنفلوآنزای A و B در آزمایشگاه هستند.

ویروس‌های تنفسی دریک لایه سلولی متنوع رشد می‌کنند. در لوله‌های متداول تجارتی کشـــــــــت (شکل1-12) 8-5 روز پس از تلقیح نمونه، ایجاد اثر سیتوپاتیک (CPE) می‌شود. روش ویال‌شل برای کوتاهتر کردن زمان موردنیاز برای تشخیص ویروس‌ها در کشت استفاده می‌گردد. نمونه ابتدا در یک لایهٔ منفرد از سلول‌ها در روی یک لامل حلقوی در یک ویال تلقیح می‌شود و سپس این ویال برای تسریع در اتصال و وارد شدن ویروس بدرون لایهٔ سلولی سانتریفوژ می‌شود (شکل2-12). ویال‌شل حاوی مخلوطی از لایه‌های متفاوت سلولی است که می‌تواند سبب رشد ویروس‌های متنوعی در آن ویال شود. سپس ویروس ایزوله با استفاده از روش‌های آنتی‌بادی فلورسنت رنگی، ارزیابی خنثی‌سازی (نوترالیزاسیون) و اتصال گلبول‌های قرمز به سلول‌های آلوده (هم ادزورپشن) تعیین و مشخص می‌شود. با وجود حساسیت و ویژگی جداسازی ویروس‌های تنفسی توسط کشت سلولی به اندازهٔ کافی در جهت مدیریت بیمار، تسریع نمی‌گردد. زمانی‌که با کشت مقایسه می‌شوند روش‌های تشخیصی آنتی‌ژن (EIA و DFA) آنفلوآنزای نوع Aو B، آدنوویروس و ویروس‌های پاراآنفلوآنزای نوع 1 و 2 و 3 استفاده می‌شوند. DFA رنگی، آنتی‌ژن‌های ویروسی که در سلول‌های اپی‌تلیال تنفسی بیان شده‌اند را مشخص می‌کند (شکل3-12). جنبهٔ حیاتی آزمایش DFA کیفیت نمونه تحویلی به آزمایشگاه می‌باشد زیرا نمونه‌ها باید حاوی تعداد کافی سلول‌هاي اپی‌تلیال تنفسی باشند. بیشتر آزمایشگاه‌ها نمونه‌ای را مناسب درنظر می‌گیرند که حاوی 100-50 سلول باشد. بهترین نمونه‌ها، آسپیره‌های نازوفارنژیال و تراکیال، شستشوهای نازال، مایع برونکوآلوئولار و یا سوآب‌های نازوفارنژیال می‌باشند.

تست‌های EIA آنتی‌ژن‌های بدون سلول مانند آنتی‌ژن موجود در سلول‌های اپی‌تلیال را مشخص می‌کنند. این تست‌ها را می‌توان برای دستگاه‌های اتوماتیک در آزمایش با حجم زیاد تنظیم نمود و همراه تست با روش‌های غشایی (نوار یا کاست) استفاده نمود (شکل‌های 4-12 و 5-12).

روش‌های EIA یکنواخت شده‌اند و نسبت به DFA عمومی‌تر می‌باشند زیرا با آموزش کمتر تکنیکی، می‌توان پرسنل را آموزش داد و نیاز به میکروسکپ فلورسنت ندارند. هر دو روش ایمنواسی غشایی-آنزایم و DFA حساسیتی نزدیک کشت دارند. درحالی‌که یک تست سریع مثبت برای تصمیمات مقتضی و کنترل و درمان بیماری حیاتی است، تمام نتایج منفی باید با کشت پیگیری شوند.

بدلیل عدم دسترسی وسیع به روش‌های دیگر، RT-PCR (Real-Time PCR) جهت تشخیص ویروس‌های تنفسی استفاده می‌گردد. زمانی‌که تست بطور همزمان برای یک سری ویروس‌های تنفسی استفاده می‌شود یک روش سریع و دقیق برای تشخیص عفونت‌های همزمان با چند ويروس را در یک ارزیابی منفرد مهیا می‌سازد. درحال حاضر ارزش RT-PCR برای استفاده وسیع نهی شده است. استفاده از روش‌های سریع فلورسانس و EIA همراه با کشت سلولی برای تأئید نتایج منفی و مشاهده نیازهای بالینی ارزان‌تر از روش‌های دیگر بوده است.

نتایج:

نمونهٔ آسپیرهٔ نازوفارنژیال برای RSV مثبت و برای انواع آنفلوآنزای  Aو B منفی با استفاده از ارزیابی EIA سریع می‌باشد. کشت ویروس هیچگونه پاتوژن‌های اضافی را نشان نمی‌دهد. کشت خون برای پاتوژن‌های باکتریال منفی بود.  PCRبرای بوردتلا پرتوسیس نیز منفی بود.

بیماری‌زائی:

RSVیک عامل مهم عفونت بخش تحتانی دستگاه تنفسی در بیش از 50000 بچه کوچک بستری در بیمارستان بطور سالانه می‌باشد. شیوع این ویروس در ماه‌های نوامبر تا مارس (آبان تا اسفند) می‌باشد. نوزادان نارس و بچه‌های مبتلا به بیماری مزمن ریه یا بیماری قلبی مشخص از نظر دینامیکی، احتمالاً بیشتر در معرض مرگ‌ومیر با عفونت‌های RSV هستند. RSV همچنین عامل بیماری شدید در بزرگسالان بالای 65 سال و در افراد مبتلا به بیماری تنفسی زمینه و بیماری قلبی یا مبتلایان به ضعف سیستم ایمنی می‌باشد. بیماری انسداد مزمن ریوی (COPD)، بیماری عروق کرونر و کشیدن سیگار فاکتورهای خطر شناخته شده در بزرگسالان پیر بوده و سبب تشدید بیماری RSV می‌گردد.

RSVیک پارامیکسوویروس مرتبط با پاراآنفلوآنزا، سرخجه، اوریون و متاپنوموویروس در جنس پنوموویروس می‌باشد. نام ویروس تنفسی سین‌سی‌شیال، عملکرد ویروس را در روی سلول‌های آلوده منعکس می‌کند که با هم ایجاد تجمع (Clump) می‌کنند، دیوارهٔ سلولی یکنواخت آنها را سست کرده و تشکیل سلول بزرگ بنام سین‌سی‌شیا (Syncytia) را می‌دهد (شکل6-12). این ویروس دارای یک رشته ٔRNA غلافدار می‌باشد که بی‌نهایت پایدار (Vaibility) می‌باشد. برخلاف آنفلوآنزا، RSV فاقد عوامل پروتئینی ویرولانس مانند نورامینیداز و هماگلوتینین می‌باشد.  RSVمستقیماً اپی‌تلیوم تنفسی را مورد تهاجم قرار داده و ارتشاح همراه با ادم را در دیواره ٔبرونشیول‌ها و بافت اطراف آنها تحریک می‌کند. آسیب بواسطه عمل ایمنولوژیک سبب نکروز اپی‌تلیال شده و منجر به انسداد راه‌های هوائی کوچک در اثر سلول‌های اپی‌تلیال ریخته شده و افزایش موکوس می‌گردد و ورود و خروج هوا بسختی صورت می‌گیرد و هوا در ریه‌ها گیر افتاده و سبب افزایش ارتشاح (هیپرانفیلتراسیون) و خس‌خس (Wheezing) می‌شود. هوای بدام افتاده جذب شده و انبساط ناقص ریه و آتلکتازی (Atelectasis) نتیجه می‌شود.

RSV ممکن است از سرماخوردگی (زکام) معمولی تقلید کند یا سبب بیماری شدیدتر برونشیولیت یاپنومونی شود. فاز ویرمیک ندارد و عفونت ثانویه باکتریال از عوارض بسیار نادر در آن می‌باشد. حدود 3-1 درصد مرگ‌ومیر در نوزادان نارس در قسمت مراقبت پرستاری مشاهده می‌شود.

درمان و پیشگیری:

درمان عفونتRSV  در ابتدا نگهدارنده می‌باشد. تجویز اکسیژن، مایعات درون رگی و بخور دادن (Neburized) برای بهتر شدن علائم استفاده می‌شوند. اگر خس‌خس وجود داشت آزمایش برونکودایلاتور را می‌توان درنظر گرفت. معمولاً درمان پزشکی ضدویروسی استفاده نمی‌شود مگر این‌که بیمار دارای بیماری زمینه شدیدتری باشد. ریباویرین استنشاقی، که یک نوکلئوزید سنتتیک است فعالیت ضد RS دارد، اما خطراتی برای کارکنان مراقبت بهداشتی دارد. داروی گرانی است و اثربخشی آن نامشخص بوده و بنابراین بطور معمول تجویز نمی‌شود. بیمار موردنظر یک میزبان سالم درنظر گرفته شده و نیازی به بستری شدن در بیمارستان نداشت و تصمیم بر این شد که اگر پس از ترخیص علائم وی از قبیل افزایش تعداد تنفس، با زحمت نفس‌کشیدن و علائم کم‌آبی (دهیدراتاسیون) بدتر شد توسط والدینش به بیمارستان برگردانده شود

RSV شدیداً مسری (Contagious) است و یک پاتوژن مهم بیمارستانی درنظر گرفته می‌شود. دوره نهفتگی آن 5-4 روز طول می‌کشد و بیماران عفونی می‌توانند تعداد زیادی ویروس را برای هفته‌ها دفع نمایند.

ویروس می‌تواند بوسیله کارکنان بخش مراقبتی و ملاقات‌کننده‌ها براحتی حمل شود. این ویروس روی سطوح و پوشاننده‌ها مانند پیشخوان و سطوح بیمارستانی بیش از 24 ساعت زنده می‌ماند و توسط قطرات بزرگ ترشحات شخص آلوده پخش می‌شود. مراعات دقیق کارهای مرتبط با کنترل عفونت، بویژه بهداشت خوب دست‌ها، برای جلوگیری از انتقال ویروس ضروری می‌باشد. بیماران جديد مشکوک به داشتن RSV، یا افراد با یک تست سریع تشخیصی مثبت RSV، یا دیگر بیماران آلوده به RSV باید جدا و ایزوله شوند.

آنتی‌بادی‌های IgM و IgG و IgA در پاسخ به عفونت RSV تولید می‌شوند. با وجود این‌که ویروس برای بار دوم اگر فرد با آن مواجه شود بیماری شدت کمتری دارد اما ایمنی طبیعی (ذاتی) علیه عفونت مجدد قادر به پیشگیری نمی‌باشد. ایمنودرمانی غیرفعال با ایمنوگلوبولین ضدRSV درمان مؤثری علیه عفونت نمی‌باشد. عفونت را با پالی‌ویزوماب (Palivizumab) که یک آنتی‌بادی منوکلونال انسانی تولید شده علیه ترکیب پروتئینی سطح ویروس (F Prptein) می‌باشد می‌توان پیشگیری نمود.

ایمنوپروفیلاکسی برای نوزادان نارس و بچه‌ها‌ی مبتلا به بیماری مادرزادی قلبی که در بالاترین خطر افزایش مرگ‌ومیر هستند ممکن است صورت گیرد. ارزش مالی در این برنامه بسیارمهم است چون آنتی‌بادی باید ماهانه در طی فصول شیوع RSV جهت محافظت تجویز شود. هیچ واکسنی برای آن رایج نیست. مطالعات اخیر با یک واکسن علیه دیواره کامل ویروس نشان می‌دهد بیماری در دریافت‌کننده واکسن با شدت بیشتری ایجاد می‌شود، اما آزمایشاتی با یک واکسن زیر واحد ضعیف شده در جریان هستند که امیدوارکننده می‌باشد.

نکات اضافی:

◄چند دلیل برای بستری بیماران مبتلا به برونشیولیت در اثر RSV در بیمارستان وجود دارد:

1-    سن کمتر از 3 ماه

2-    هیپوکسی و نیاز به اکسیژن

3-    وجود بیماری زمینه قلبی ریوی یا نقص ایمنی

4-    آتلکتازی (کلاپس شش‌ها) یا یکپارچگی در رادیوگرافی سینه

5-    خس‌خس و دیسترس تنفسی همراه با اشباع اکسیژن زیر 92درصد

6-     دهیدراتاسیون و ضعف دریافت دهانی

◄در سال 2001 متاپنوموویروس انسانی به‌عنوان یک ویروس جدید تنفسی مشخص شد. این ویروس از مواد آسپیره نازوفارنژیال بچه‌ها و بزرگسالان مبتلا به عفونت حاد مجاری تنفسی جدا گردید. دامنه عفونت از گرفتاری ملایم تنفسی تا برونشیولیت شدید و پنومونی می‌باشد. درحالی‌که اهمیت این ویروس تاکنون ناشناخته مانده‌است، مطالعات سرولوژیک نشان داده که تا سن 5 سالگی تقریباً تمام بچه‌ها در تماس با ویروس بوده‌اند. مطالعات اولیه آشکارمی‌کند که این ویروس ممکن است پاتوژن مهمی در بچه‌های کوچک (کمتر از 3 سال) و افراد مسن باشد.

◄تشخیص آزمایشگاهی بوردتلاپرتوسیس بوسیله تست فلورسنت آنتی‌بادی مستقیم (DFA) از سوآب نازوفارنژیال یا آسپیره آن، کشت، PCR یا سرولوژی صورت مي‌گیرد.  PCRحساسترین ارزیابی است و توسط مرحله بیماری (ابتدای آن، مرحله زکامی، مرحله طغیان بیماری) یا قبل از استفاده آنتی‌بیوتیک تحت‌تأثیر قرار نمی‌گیرد. بدلیل مسئله مرتبط با جمع‌آوری نمونه وحمل آن، ماهیت سخت‌رشد بودن ارگانیسم و مداخله فلورباکتریال اطراف، حساسیت کشت حدود 50 درصد درنظر گرفته می‌شود.

معرف‌های تست DFA حساسیت متغیر و ویژگی کمی دارند و درنتیجه یک DFA مثبت بدون کشت یا تأئید PCR مناسب، نتیجه‌ای قابل‌تأئید برای سیاه‌سرفه درنظر گرفته نمی‌شود.