درد شکمی حاد توأم با ترشح سرویکال

مطالعه موردي(مورد نهم )

دكتر فرامرز قنبري 

سابقهٔ بیماری:

خانم دانشجوی 20 ساله که در 3 روز گذشته دارای ناراحتی مبهمی در ناحیه پائین شکم، توأم با سوزش ملایم و تکرر ادرار بوده است. در آزمایش کامل ادرار وی تعداد WBC برابر 50 عدد بدون وجود RBC مشاهده شده است. رنگ‌آمیزی گرم و کشت ادرار وی منفی بوده و دارای ترشح زردرنگ همراه با خارش واژن بوده است. تابحال مشکلات پزشکی نداشته است و در شش ماه گذشته آزمایش HIV وی منفی بوده است. و در معاینات بالینی علائم حیاتی طبیعی داشته است و فاقد تب می‌باشد. از تنباکو، الکل یا داروهای تزریقی درون وریدی استفاده نمی‌نماید. مخاط سرویکس بیمار متورم و شکننده بوده و ترشحات چرکی مخاطی (Mucopurulent) دیده می‌شود. درد مشخصی در لمس شکمی (Palpation) تخمدان‌ها وجود ندارد. تست حاملگی او نیز منفی گزارش شده است.

تشخیص افتراقی:

علل عفونی

• باکتری‌ها
•  کلامیدیا تراکوماتیس
• گاردنرلا واژینالیس (واژینوزباکتریال)
•  نایسریا گنوره‌آ
• ترپونما پالیدوم (سیفلیس)

2- ویروس‌ها

• ویروس تبخال ساده (هرپس سیمپلکس=HSV)

3- قارچ‌ها

•  گونه‌های کاندیدا

4- انگل‌ها

•  تریکوموناس واژینالیس

علل غیرعفونی

•  بدخیمی‌های سرویکال یا واژینال
• والووواژینیت شیمیائی/آلرژیک

کلیدهای بالینی:

• آیا ضایعات ژنیتال وجود دارد؟ زخم‌های ژنیتال عموماً توسط ویروس هرپس سیمپلکس ایجاد می‌شوند.

• آیا زگیل‌های واژینال وجود دارد؟ اکثراً بر اثر ویروس پاپیلومای انسانی ایجاد می‌شوند.

• آیا ترشح واژینال وجود دارد؟ ویژگی‌های ترشح واژینال از نظر تشخیصی سودمند نیستند چون همپوشانی زیادی با عوامل مختلف دارند.

تست‌های آزمایشگاهی:

بیماری‌های منتقلهٔ جنسی (STDs) طیف وسیعی از بیماری‌ها را مانند اورتریت عمومی یا سرویسیت، ترشح واژینال، زخم‌های ژنیتال، زگیل‌های ژنیتال، التهاب اپیدیدیم (اپیدیدیمیت) و بیماری التهابی لگن (PID) را شامل می‌شوند.

علاوه بر این در افرادی ‌که عمل آمیزشی داشته‌اند، سندرم‌های گوارشی مثل اسهال و کرامپ شکمی (اینتریت)، التهاب رکتال (پروکیتیت) و التهاب مقعدی کولونی (پروکتوکولیت) هستند نیز ممکن است اندیکاسیون‌های یک STD باشند. کلامیدیا تراکوماتیس و نایسریا گنوره‌آ علل شایع STD می‌باشند. بهمین دلیل تشخیص اولیه برای هر دو پاتوژن توصیه می‌شود.

اگر زخم‌های ژنیتال وجود داشته باشد آزمایش HSV و تست غربالگری برای سیفلیس باید صورت گیرد چون هر دو عفونت ممکن است توأما وجود داشته باشد. روش‌های متفاوتی برای آزمایش تشخیصی کلامیدیا تراکوماتیس و نایسریا گنوره‌آ وجود دارد. این روش‌ها عبارت از تست تقویت شده اسیدنوکلئیک (NAAT)، پروب اسیدنوکلئیک، ایمنواسی (EIA) و فلورسنت آنتی‌بادی مستقیم (DFA) برای کلامیدیا تراکوماتیس با رنگ‌آمیزی گرم برای نایسریا گنوره‌آ و کشت برای هر دو ارگانیسم می‌باشند.

تست‌های  NAATبرای هر دوی نایسریا گنوره‌آ و کلامیدیا تراکوماتیس حساس‌تر از ارزیابی‌های غیرتقویت‌شده می‌باشند و در حال‌حاضر در بسیاری از آزمایشگاهها روش انتخابی می‌باشند. نمونه‌های مشابه (سوآب اندوسرویکال، سوآب مجرا یا ادرار) را می‌توان برای هر دو ارگانیسم بطور همزمان آزمایش نمود. در این صورت زمان انجام کار کوتاهتر می‌شود.

سوآب‌های مقعدی و حلقی و نمونه‌های بدست آمده از افراد مشکوک به تجاوز جنسی یا سوء‌استفادهٔ جنسی ممکن است در تست NAAT استفاده نشوند اما کشت آنها روش انتخابی توصیه شده برای هر دو عامل می‌باشد. تست اختصاصی برای غربالگری STD معمولاً نوع نمونهٔ موردنیاز را معین می‌کند.

استفاده از روش NAAT برای غربالگری کلامیدیا تراکوماتیس و یا نایسریا گنوره‌آ، از سوآب‌های اندوسرویکال و مجرا یا ادرار گرفته شده از زنان وسوآب‌های مجرا یا ادرار بدست آمده از مردان انجام شده است نمونه‌های بدست آمده توسط سوآب و محیط‌های ترانسپورت تقویت شده برای NAAT بصورت مستقیم بوسیله کیت تجارتی انجام می‌گیرد. جهت تست غیر NAAT یا کشت برای هردویکلامیدیا تراکوماتیس و یانایسریا گنوره‌آ، نمونهٔ انتخابی، سوآب اندوسرویکال یا مجرا می‌باشد. برای نمونه‌گیری مجرا با سوآب، آن را حدود 2 سانتی‌متر وارد مجرا نموده و به آرامی به یک سمت چرخانده و سپس خارج می‌کنیم.

حتی اگر ترشح مجرا وجود داشت، برداشت سلولهای اپی‌تلیال ضروری است چون کلامیدیا تراکوماتیس یک ارگانیسم داخل سلولی می‌باشد و ترشح به تنهائی نامناسب است. برای بدست آوردن نمونهٔ اندوسرویکال نیز یک سوآب نوک پنبه‌ای را 2- سانتی‌متر داخل کانال اندوسرویکال وارد می‌کنیم و در جهت مخالف دیوار کانال حداقل 30 ثانیه چرخانده و برداشت می‌کنیم. در غربال کردن مردان و زنان برای احتمال یافتن عفونت‌های مقعدی یا حلقی، نمونه‌های سوآب مقعدی یا حلقی باید برای کشت نایسریا گنوره‌آ و نیز کشت و DFA برای کلامیدیا تراکوماتیس انجام شوند. در مردان دارای ترشح مجرا، تشخیص نهائی گنوره‌آ می‌تواند با دیدن دیپلوکک‌های گرم منفی درون سلولی (درون نوتروفیل‌ها) با استفاده از رنگ‌آمیزی گرم تأئید شود. (شکل1-9)

برای تشخیص نایسریا گنوره‌آ در زنان نیز از رنگ‌آمیزی گرم استفاده می‌شود. تعدادی ارگانیسم فلور طبیعی واژینال می‌توانند نتایج مشابه نایسریا گنوره‌آ ایجاد کنند. باید برای تداوم زنده ماندن کلامیدیا تراکوماتیس ونایسریا گنوره‌آ در طول انتقال به آزمایشگاه دقت کافی صورت گیرد.

نمونه برای کشتکلامیدیا تراکوماتیس در محیط ترانسپورت اختصاصی دارای آنتی‌بیوتیک بهتر زنده می‌ماند. اگر زمان انتقال 24 ساعت باشد نمونه باید در ℃4 نگهداری شود و اگر پس از 24 ساعت کشت داده نمی‌شود باید در ℃70- فریز شود. نمونه‌های مشکوک به نایسریا گنوره‌آ باید مستقیماً روی محیط پایهٔ شکلات (از قبیل محیط‌های تایرمارتین، مارتین-لوئیز، نیویورک‌سیتی) کشت داده شوند و فوراً در محیط انکوباسیون دارای ٢ Coقرار داده شوند.

برای انتقال به آزمایشگاه مرجع، نمونه‌ها بصورت الگویW در یک محیط ترانسپورت تجارتی مانند JEMBEC یا Trans grow انکوبه شوند این محیط‌ها خودشان با استفاده از یک قرص بی‌کربنات سدیم تولید ٢ Coمی‌کنند. (شکل2-9) وقتی به آزمایشگاه رسید در محیط اختصاصی کشت شده و در درجه حرارت 35 درجه حاوی 5 تا 8 درصد ٢ Coانکوبه می‌شوند. محیط‌ها روزانه بررسی و بمدت 72 ساعت نگهداری و سپس دور ریخته می‌شوند.

کلنی‌های نایسریا گنوره‌آ دارای ظاهری برنگ سفید خاکستری درخشان و براق (Shiny) بوده و اکسیداز مثبت می‌باشند (شکل3-9). تمام دیپلوکک‌های گرم منفی اکسیداز مثبت، گونه‌های نایسریا یا موراکسلا محسوب می‌شوند.

تأئید نایسریا گنوره‌آ، از تست‌های کربوهیدرات و پروب‌های اسیدنوکلئیک استفاده می‌شود.نایسریا گنوره‌آ ازگلوکز اسید تولید می‌کند، اما برای قندهای سوکروز، لاکتوز و مالتوز منفی می‌باشد (شکل4-9). تست آنتی‌بیوگرام براینایسریا گنوره‌آ بندرت انجام می‌شود چون راهنمائی‌های درمان برای STDها بطور روتین توسط مرکز پیشگیری بیماری‌ها (CDC) ارائه شده است.

سرولوژی برای تشخیص کلامیدیا تراکوماتیس سودمند نمی‌باشد چون بدلیل پایداری آنتی‌بادی‌های ضد آن، تشخیص یک عفونت کنونی از یک عفونت قبلی غیرممکن است. هیچگونه آزمایش سرولوژیک برای نایسریا گنوره‌آ وجود ندارد.

برای بیمارفوق‌الذکر کشت ادرار و کامل ادرار صورت گرفت و تست‌های غربالی برای کلامیدیا تراکوماتیس و نایسریا گنوره‌آ انجام شد. یک سوآب اندوسرویکال نیز برای NAAT بدست آمد.

نتایج:

نمونهٔ اندوسرویکس بیمار برای هر دو ارگانیسم کلامیدیا تراکوماتیس ونایسریا گنوره‌آ توسط روش NAAT مثبت بود. تمام تست‌های غربالی مثبت باید بطور فرضی عفونت درنظر گرفته شوند. تا این زمان سیفلیس، کلامیدیا، گنوره‌آ و HIV مسئول عفونت STDها در بسیاری ازکشورها می‌باشند.

بیماری‌زائی:

عفونت کلامیدیاتراکوماتیس در سراسر جهان گزارش شده است و شایعترین بیماری انتقال جنسی در اکثر کشورها می‌باشد و بالاترین درصد آلودگی در زنان جوان 16 تا 24 ساله رخ می‌دهد. این انتقال بی‌سروصدا از شخصی به شخص دیگر منتقل می‌شود. عفونت در 80% زنان آلوده و 25% مردان آلوده بدون علائم می‌باشد و عفونت ایمنی طولانی ایجاد نمی‌کند. عفونت مجدد سبب پاسخ ایمنی شدید و آسیب بافتی می‌شود.

کلامیدیا تراکوماتیس دارای دو شکل مرفولوژیک است: شکل عفونی کوچک به بصورت اجسام اولیه (Elementary body) یا EB و شکل تکثیرشوندهٔ بزرگ، که به عنوان جسم رتیکولیت (RB) شناخته می‌شوند. عفونت برطبق سیکل بیماری بروز می‌کند که در شکل (5-9) نشان داده می‌شود.

نایسریا گنوره‌آ دومین بیماری شایع گزارش شده STD در دنیا می‌باشد و بصورت یک مشکل سلامت جهانی هرساله بیش از 60 میلیون نفر را گرفتار می‌کند. با وجود اینکه نایسریا گنوره‌آ در آزمایشگاه سخت‌رشد می‌باشد، اما به آسانی از انسان به انسان بدلیل چسبیدن به اسپرم منتقل می‌شود. انسان تنها مخزن این ارگانیسم می‌باشد و بیمار ممکن است شبیه آنچه در عفونت‌های کلامیدیایی رخ می‌دهد بدون علامت باشد. اوج شیوع عفونت در سن 15 تا 24 سالگی اتفاق می‌افتد.

نایسریا گنوره‌آ چندین فاکتور ویرولانس دارد که می‌تواند سیکل عفونت‌ها را تحت‌تأثیر قرار دهند. پیلی برای ایجاد عفونت، ساختمان حیاتی است، سلول‌های بدون پیلی ایجاد بیماری نمی‌کنند. پیلی اتصال سلول‌های اپی‌تلیال فاقد مژه را به یکدیگر موجب می‌شود و مقاومت در مقابل کشته شدن توسط نوتروفیل‌ها را فراهم می‌سازد. تغییرات آنتی‌ژنیک روی پروتئین‌های پیلی رخ می‌دهد که موجب از بین رفتن ایمنی محافظتی می‌شود. پروتئین‌های اوپاسیتی (Opa) سبب باند شدن محکم به سلول‌های میزبان می‌شوند و اتصال سلول‌های باکتری را به شخص دیگر تسهیل می‌کند.

پروتئین‌های پورین (Por) باکتری را از کشته شدن داخل سلولی توسط اتصال فاگولیزوزم در نوتروفیل‌ها محافظت می‌کند و بنابراین اجازهٔ زنده ماندن به ارگانیسم می‌دهد. لیپو اولیگوساکارید (Los) یک آنتی‌ژن مهم در دیوارهٔ سلولی شبیه به لیپوپلی‌ساکارید (Lps) در ارگانیسم‌های گرم منفی دیگر می‌باشد. Losفعالیت اندوتوکسین دارد و سبب تحریک پاسخ التهابی میزبان و آزاد شدن فاکتور نکروز تومور (TNFα) می‌شود. آنتی‌بادی علیه پروتئین‌های پیلی،  Opa، Porایجاد می‌شود که می‌توانند جلوگیری از تکثیر باکتری‌ها نمایند. آنتی‌بادی تولیدی علیه Los، کمپلمان را فعال کرده و عفونت را کنترل می‌کند. سیکل عفونی نایسریا گنوره‌آ در شکل (6-9) نشان داده می‌شود.

سه جایگاه که آنتی‌بادی می‌تواند سیکل عفونت را متوقف کند در نقاطی هستند که  pa،Por و Los با سلول‌های میزبان واکنش می‌دهند. در خانم‌ها گنوکک می‌تواند از سرویکس بداخل رحم بالا رود و درون لوله‌های فالوپ وارد شود و سبب عفونتی بنام سالپنژیت یا بیماری التهابی لگن (PID) شود. تشخیص زود هنگام و درمان سریع برای پیشگیری از آسیب غیرقابل برگشت لوله‌های فالوپ که سبب ناباروری می‌شود بسیار ضروری است.

در 1% موارد عفونت می‌تواند به مفاصل (آرتریت)، قلب (اندوکاردیت) یا سیستم اعصاب مرکزی (مننژیت) منتشر شود.نایسریا گنوره‌آ همچنین می‌تواند مخاط دهان و مقعد را عفونی کند. عفونت کلامیدیا نیز می‌تواند سبب ناباروری شود.

درمان و پیشگیری:

بدلیل تفاوت در ساختمان کلامیدیا تراکوماتیس و نایسریا گنوره‌آ هیچ آنتی‌بیوتیک واحدی علیه هر دو میکروارگانیسم وجود ندارد. یک داروی ماکرولید مانند آزیترومایسین یا داکسی‌سیکلین ممکن است برای عفونت کلامیدیایی ژنیتال تجويز شود. آزیترومایسین بصورت یک دوز تنها داده می‌شود. اگر بیمار عوارض قابل‌توجه داشت ممکن است ترجیحاً یک دورهٔ هفت روزهٔ داکسی‌سیکلین تجویز گردد. بتالاکتام‌ها مؤثر نمی‌باشند. برای درمان عفونت‌های گنوککی بدون عوارض سرویکس، مجرا و رکتوم، CDC یک دوز واحد درون ماهیچه‌ای (IM) سفتریاکسون یا یک دوز واحد خوراکی سفیکسیم را تجویز می‌کند.  CDCاستفاده از فلوروکوئینولون‌ها (سیپروفلوکساسین، لووفلوکساسین یا اوفلوکساسین) برای درمان عفونت گنوکک و شرایط همراه آن مانند بیماری التهاب لگن، بدلیل افزایش مقاوم شدن بویژه در بین مردان همجنس‌باز بطور طولانی تجویز نمی‌کند. بدلیل وجود β- لاکتاماز و مقاومت باواسطهٔ کرموزوم، پنی‌سیلین داروی انتخابی طولانی‌مدت نمی‌باشد.

CDC براساس اطلاعات جمع‌آوری شده از آزمایشگاه‌های بهداشت با استفاده از حساسیت آنتی‌میکروبی، هشدارهایی از تغییرات در حساسیت گنوکک نسبت به آنتی‌بیوتیک در کشورهای مختلف منتشر کرده است.

STDهای شایع اغلب ناشی از درمان ناکامل نمی‌باشند بلکه در اثر عود عفونت می‌باشند. درمان شریکان جنسی فرد آلوده بسیار مهم است.

برای پیشگیری ازعفونت گنوککی چشم، درمان پیشگیرانه (Chemoprophylaxis) نوزادان توسط تجویز قطرات نیترات نقره یا پماد اریترومایسین یا تتراسیکلین صورت می‌گیرد. درمان نوزادان مبتلا پنومونی یاکونژنکتیویت در اثرکلامیدیا تراکوماتیس معمولاً توسط یک دورهٔ اریترومایسین انجام می‌شود. هیچگونه واکسنی برای پیشگیری عفونت با این پاتوژن‌ها وجود ندارد.

نکات اضافی:

• بیماری سیستمیک سیفلیس توسط ترپونما پالیدوم ایجادمی‌شود. این ارگانیسم در آزمایشگاه قابل‌کشت نمی‌باشد. تشخیص آزمایشگاهی توسط تشخیص میکروسکپی ارگانیسم در نمونه‌های بالینی (آزمایش دارک‌فیلد با آنتی‌بادی فلورسنت مستقیم) یا توسط تست‌های سرولوژیک صورت می‌گیرد. تست‌های غیرترپونمایی غیراختصاصی‌اند و آنتی‌بادی‌های آنتی‌کاردیولیپید را می‌سنجند.

شایعترین تست‌های مورد استفاده غیرترپونمایی، رآژین پلاسمایی سریع (RPR) و VDRL (VeneralDisease Research Laboratory) می‌باشند. این تست‌ها روی سرم انجام می‌شود. اما برای تست CSF تنها از VDRL می‌توان استفاده نمود.

نتایج آنتی‌بادی غیرترپونمایی بصورت کمی (4/1،8/1،16/1و….) گزارش می‌شوند و مقدار تیتر معمولاً بستگی بشدت بیماری دارد. اگر درمان بیمار موفقیت‌آمیز باشد تیتر آنتی‌بادی پائین خواهد آمد. آزمایشات غیرترپونمایی تست‌های غربالگری جالبی هستند اما تمام نتایج مثبت باید بوسیلهٔ یک تست ترپونمایی اختصاصی تأئید شوند، چون واکنش مثبت کاذب در بیماری‌های دیگر سیستمیک و خودایمنی دیده می‌شود.

• شایعترین تست‌های ترپونمایی اختصاصی مورد استفاده عبارت از جذب آنتی‌بادی ترپونما فلورسنت (FTA- ABS) و ارزیابی میکروهماگلوتیناسیون (MHA) می‌باشند. هر دو بعنوان تست‌های تأئیدی توصیه می‌شوند و بعنوان تست‌هایی برای تشخیص زودهنگام یا تأخیری سیفلیس زمانی‌ که تست‌های غیرترپونمایی هنوز وجود ندارند ممکن است بصورت مثبت (واکنشگر) باشند. بدلیل واکنشگر باقی ماندن تست‌های ترپونمایی برای سالیان متمادی، پس از درمان مؤثر برای پیگیری دورهٔ درمان از آنها نمی‌توان استفاده نمود.

• ورم مهبل (Vaginosis) باکتریال (BV) بیماريی است که بوسیلهٔ وجود ترشح واژینال و جایگزینی نرمال فلورواژینال با تعداد بسیار زیاد باکتری‌های بی‌هوازی (گونه‌های پریووتلا، گونه‌های باکتروئیدز، گونه‌های موبیلونکوس)، مایکوپلاسما هومینیس و گاردنرلاواژینالیس مشخص می‌گردد.

سه معیار برای تشخیص بالینی واژینوز (BV) باکتریایی وجود دارند که عبارتند از: 1- وجود یک ترشح که به دیواره‌های واژینال می‌چسبد. 2- وجود سلول‌های کلیدی (Clue) که سلول‌های بزرگ اپی‌تلیال سنگفرشی می‌باشند و کوکوباسیل‌های گرم متغیر و باسیل‌های دیگر به سطوح آنها چسبیده‌اند. 3- PH مایع واژینال بیشتر از 4.5 باشد. 4- یک آمین با بوی ماهی قبل یا پس از افزودن KOH10درصد به ترشحات واژینال (بنام تست Whiff می‌باشد.)

• از رنگ‌آمیزی گرم می‌توان برای مشاهدهٔ سلول‌های کلیدی و درجه‌بندی ویژگی‌های مرفولوژی باکتریال BV (درجه‌بندی Nugent) استفاده نمود. تست با اساس پروب DNA (Affirm tm) نیز برای تشخیص مقادیر زیاد گاردنرلا واژینالیس از تغییر نرمال فلورواژینال موجود می‌باشد.

• هموفیلوس دوکره‌ای علت بیماری زخم ژنیتال بنام شانکروئید (Chancroid) می‌باشد. این باکتری مشابه گونه‌های دیگر هموفیلوس یک باکتری گرم منفی سخت‌رشد می‌باشد. تا این زمان استاندارد طلایی برای تشخیص آزمایشگاهی، رشد هموفیلوس دوکره‌ای در کشت می‌باشد. با این‌حال حتی با استفاده از محیط کشت اختصاصی با پایهٔ شکلات آگار، حساسیت کشت 80% می‌باشد. تعدادی از روش‌های PCR برای تشخیص هموفیلوس دوکره‌ای‌ و عوامل دیگر زخم‌های ژنیتال (ترپونماپالیدوم،HSV1  وHSV2) توسعه یافته‌اند اما در حال حاضر هیچگونه تست تصویب شدهٔFDA برای PCRهموفیلوس دوکره‌ای وجود ندارد.

• برای تمام بیمارانی که از نظرSTDها ارزیابی می‌شوند پیشنهاد می‌شود تست HIV انجام گیرد. تست اولیه برای HIV استفاده ازتست‌های غربالگری جستجوی آنتی‌بادی علیه  1/2– HIV میباشد تست مثبت آنتی‌بادی غربالگری معمولاً نشان‌دهندهٔ آلودگی در شخص نمی‌باشد مگر اینکه عفونت اخیراً ایجاد شده باشد.