بیمار مبتلا به مننژیت لنفوسیتی

بیمار مبتلا به مننژیت لنفوسیتی

---

گزارش موردي

□ مورد هفدهم

دكتر فرامرز قنبري

سابقه بیمار:

بیمار خانمی 34 ساله است که با سردرد شدید، استفراغ، دردهای عضلانی و سفتی گردن به بخش اورژانس بیمارستان مراجعه کرده است. او 5 روز قبل گلودرد و دردهای منتشر عضلانی داشته اما به‌ دلیل این که به همراه خانواده خود در تعطیلات تابستانی بوده است، قرص آسپرین مصرف نموده و علائم راتحمل کرده است. شش ساعت قبل از مراجعه به بیمارستان، سردردهای او شدیدتر می‌شود و دچار فتوفوبی (نورگریزی) و سفتی گردن می‌گردد. در معاینه بالینی این بیمار که در اتاقی تاریک و بدون نور انجام گرفته است او دارای علائم بالینی خفیف مانند سردرد، درجه حرارت c̊ 38.5، فشار خون mmHg80/110، تعداد ضربان نبض 120در دقیقه، و تعداد تنفس 20 در دقیقه می‌باشد. گردن وی سفتی متوسطی دارد و نشانه‌های کرنینگ و برودزینسکی منفی است و علائم دیگری ندارد. او برای درمان، آنتی‌بیوتیک دریافت نکرده است با این حال در سابقه خانوادگی، دو فرزند وی در خانه به دلیل ابتلا به فارنژیت استرپتوکوکی، آنتی‌بیوتیک (آموکسی سیلین) دریافت می‌کنند. شدت علائم بیماری در این بیمار نسبت به بیمار مورد شانزدهم کمتر است و هیچ نقص نورولوژیک در او دیده نمی‌شود،  . در آزمایشLP وی، افزایش ملایم فشار محل انجامLP ، تعداد گلبول‌های سفید برابر1100 با 60 درصد لنفوسیت، 35 درصد نوتروفیل و 5 درصد منوسیت، میزان گلوکز CSF 60 میلی‌گرم در mL (گلوکز سرم 90 میلی‌گرم در mL) و پروتئین 68 میلی‌گرم در mL را نشان داد. در رنگ‌آمیزی گرم از CSF تعداد گلبول‌های سفید متوسط بوده، ارگانیسمی در آن مشاهده نمی‌شود.

تشخیص افتراقی:

عبارت مننژیت آسپتیک، به مننژیت حادی اطلاق می‌شود که با وجود WBC در CSF و عدم وجود باکتری‌های بیماری‌زا   ممکن است در نهایت در کشتCSF باکتری‌ها رشد کنند. نتایج رنگ‌آمیزی گرم CSF و اطلاعات موجود در یافته‌های CSF در بخش اورژانس، منجر به این باور می‌شود که بیمار مبتلا به مننژیت آسپتیک می‌باشد. اضافه بر این اکثر باکتری‌های عامل مننژیت برخلاف عوامل ویروسی که افزایش سلولی (پلئوسیتوز) لنفوسیتیک را در مایع نخاع نشان می‌دهند، باعث برتری گرانولوسیت‌ها در مایع نخاع می‌شوند. علل عفونت مننژیت آسپتیک در زیر آمده است:

علل عفونی:

باکتری‌ها

□ بورلیا بورگدورفری (بیماری لایم)

□گونه‌های لپتوسپیرا

□مایکوپلاسما پنومونیه

□ مننژیت باکتریایی با درمان ناکامل

□ پارامننژیال متمرکز (مانند آبسه اپی‌دورال)، که می‌تواند سبب پاسخ التهابی CSF همراه با کشت‌های منفی شود.

□ ترپونما پالیدوم

ویروس‌ها

□ آربوویروس‌ها: ویروس‌های انسفالیت اسبی شرقی و غربی، ویروسst. Louis ، ویروسLa Crosse ، ویروسWest Nile

□ سیتومگالوویروس(CMV)

□ انتروویروس‌ها: انتروویروس، کوکساکی ویروس، اکوویروس و پولیوویروس

□ ویروس اپشتاین- بار(EBV)

□ویروس هرپس سیمپلکس (HSV)

□ ویروس HIV

□ ویروس کوریومننژیت لنفوسیتیک (LCM)

□ ویروس اوریون

□ ویروس آبله مرغان(VZV)

ریکتزیاها

□ ریکتزیا ریکتزی (تب نقطه‌ای کوه‌های راکی)

انگل‌ها

□ اکینوکوکوس گرانولوزیس

□ گونه‌های پلاسمودیوم

□ تینا سلیوم

□ توکسوکارا کاتی و توکسوکارا کانیس (لاروهای مهاجر احشائی)

قارچ‌ها

اغلب سبب مننژیت مزمن همراه با علائمی می‌شوند که هفته‌ها تا ماه‌ها طول می‌کشد.

عوامل غیرعفونی:

□ مننژیت در اثر داروها و مواد شیمیایی (توسط داروهای ضدالتهابی غیراستروئیدی یاNSAIDS  ایجاد می‌شود.)

□ مننژیت در اثر کارسینوم یا لنفوم (این بیماران اغلب اعصاب جمجمه‌ای غیرطبیعی دارند.)

کلیدهای بالینی:

∎آیا علائم بیمار به مدت 2 تا 3 روز ادامه داشته است؟ دورهٔ بیماری مننژیت ویروسی آهسته‌تر است و دارای فعالیت کمتری نسبت به مننژیت باکتریال می‌باشد.

∎بیماری در چه فصلی از سال می‌باشد؟ آربوویروس‌ها و انتروویروس‌ها در تابستان و در اوائل پائیز بصورت آندمیک می‌باشند.

∎آیا بیمار سابقه‌ی بیماری‌های منتقله از راه تماس جنسی (نظیرسیفلیس، HIV،HSV) یا ضایعات ژنیتال داشته است؟ اگر در بیمار علائمی مانند راش، فارنژیت و لنفادنوپاتی وجود داشته باشد، باید به‌ویژه به فکر عفونت حادHIV همراه با مننژیت آسپتیک باشیم.

∎آیا بیمار در تماس با مناطق جنگلی بوده یا سابقهٔ گزش با کنه را داشته است؟ اگر بیمار چنین شرایطی دارد باید به بیماری لایم یا بیماری‌های ریکتزیایی مانند: تب لکه‌ای کوه‌های راکی فکر شود.

بررسی‌های آزمایشگاهی:

تست‌های اولیهٔ آزمایشگاهی که برای بیمار شانزدهم پیشنهاد شده، برای این بیمار نیز مناسب است. رنگ‌آمیزی گرم، کشت از CSF برای بررسی باکتری‌ها و ویروس‌ها و نیز کشت خون انجام می‌گیرد. تا آنجا که ممکن است نمونه‌ها باید قبل از تجویز آنتی‌بیوتیک گرفته شود. یافته‌های به‌دست آمده از CSF، عدم وجود ارگانیزم در رنگ‌آمیزی گرم، علائم بیماری با شدت کمتر، عدم درمان قبلی با آنتی‌بیوتیک و فقدان دانه‌های جلدی، مننژیت آسپتیک را مطرح می‌کنند و نیز فصل سال (تابستان یا پائیز) مستعدکننده عفونت انتروویروس‌ها می‌باشد. نمونه‌هایCSF برای کشت ویروس و دیگر بررسی‌های ویروسی باید در ظرفی غیر‌قابل نشت و استریل گرفته شود، در طی انتقال به آزمایشگاه روی یخ یا در سرما قرار گیرند. CSF نباید فریز شود و نیز در محیط انتقال ویروسی قرار داده نشود زیرا بطور غیرضروری رقیق خواهد شد. به دلیل این که تکثیر بسیاری از ویروس‌ها در نقاط دیگر بدن چندین برابر CSF صورت می‌گیرد و به‌علت دفع آن از سایر نقاط بدن، ارجح است تا نمونه خون نیز برای کشت ویروس جمع‌آوری شود. همچنین نمونه‌های مدفوع، ادرار، فارنکس و در برخی موارد نمونه بافت مغزی نیز بهتر است گرفته شوند. این نمونه، علاوه برCSF  جهت بررسی بسیاری ازویروس‌هایی می‌باشد که سبب مننژیت آسپتیک می‌شوند. نمونه‌ها باید در فاز حاد بیماری جمع‌آوری شوند. اگر تست‌های سرولوژیک مدنظر باشند در هر دو مرحله حاد و بهبودی (3 تا 4 هفته بعد) نمونه‌های خون باید جمع‌آوری شوند. در تابلوی (1-17) راهنمایی جمع‌آوری و انتقال نمونه را مشاهده نمائید.

جدول(1-17) جمع‌آوری و انتقال نمونه برای آزمایشات ویروسی

نمونه			آزمایش ویروسشناسی			ظرف جمع‌آوری	شرایط انتقال
CSF		PCR			ضد نشت، استریل		c̊  4یا روی یخ
CSF، ادرار، مدفوع		کشت			ضد نشت، استریل		c̊ 4 یا روی یخ
اوروفارنکس یا بافت		کشت			محیط انتقال ویروس		c̊  4یا روی یخ
ادرار		PCR			ضد نشت، استریل		حرارت اتاق
پلاسما یا سرم		PCR			لوله هپارینه، EDTA، با درب قرمز یا طلایی (mL 5)		حرارت اتاق
سرم	سرولوژی			لوله با درب قرمز یا طلایی (mL 5)			حرارت اتاق

زمانی که نمونه‌ها به آزمایشگاه تحویل شد، جهت کشت ویروسی، نمونه‌هاروی لایه‌های سلولی محیط کشت مناسب منتقل و انکوبه می‌شوند. برخی از ویروس‌ها در سلول‌های کشت ایجاد تغییرات مورفولوژیک خاصی

می‌کنند که به این تغییرات اثر سیتوپاتیک (CPE) می‌گویند (شکل‌های 1-17 و 2-17). CPE را می‌توان به طور سریع در 24 ساعت اول کشت و یا با تأخیر تا 24 روز پس از انکوباسیون مشاهده نمود، سپس ویروس‌های جدا شده را با استفاده از آنتی‌بادی منوکلونال و روش‌های خنثی‌سازی یا هم‌ ادزوربشن بررسی و مشخص می‌نمایند. تعداد زیادی ازویروس‌ها سبب مننژیت آسپتیک می‌شوند، اما90 درصد موارد بیماری توسط انتروویروس‌ها ایجاد می‌شود. برای تشخیص هردوویروس انتروویروس و هرپس سیمپلکس از واکنش زنجیره پلیمراز (PCR) استفاده می‌شود که این روش نسبت به کشت ویروس و CPE برتری داردودر حال حاضر سریع‌ترین و صحیح‌ترین روش آزمایشگاهی جهت تشخیص هردوویروس در CSF می‌باشد. علاوه بر آزمایش روی CSF، برای تشخیص انتروویروس‌هادرادرار، پلاسما، مایعات خونی و نمونه‌های بافت نیز ازPCR استفاده می‌شود. به دلیل گران بودن روش تشخیص افتراقی مننژیت آسپتیک، پس از گرفتن یک تاریخچه دقیق و معاینه بدنی بیمار، اگر لازم باشدآزمایش تقاضامی‌شود. فصل سال، مسافرت به مناطق آندمیک و دیگر معیارهای کلیدی، پیشنهاد‌کننده آزمایشات موردنیاز می‌باشند.

نتایج:

آزمایش PCRروی CSF این بیمار در 48 ساعت پس از نمونه اولیه تحویلی به آزمایشگاه برای انتروویروس مثبت بود. اکثر انتروویروس‌ها در 8-4 روز رشدمی‌کنند. در این بیمار کشت هر دو نمونه مدفوع و فارنکس مثبت شدندوبا این وجود کشت  CSF منفی بود.

بیماری‌زایی:

بیمار موردنظر مبتلابه مننژیت آسپتیک می‌باشد که یک عفونت دستگاه سیستم اعصاب مرکزی (CNS) همراه با التهاب مننژها، افزایش سلول‌های لنفوسیتی و فقدان هرگونه باکتری بیماری‌زا در کشت CSF است. مننژیت آسپتیک عموماً توسط ویروس‌ها ایجاد می‌شود، اما میکروارگانیزم‌های دیگر مانند مایکوباکتریوم توبرکولوزیس، گونه‌های لپتوسپیرا و بورلیا بورگ‌دوری (بیماری لایم) نیز می‌توانند آن را ایجاد کنند.

عامل عفونت در این بیمار جوان یک انتروویروس از خانواده پیکورنا ویریده می‌باشدکه گروهی از کوچک‌ترین ویروس‌های RNAدار هستند. خانواده پیکورناویروس شامل انتروویروس‌ها که در حلق انسان و بخش تحتانی روده یافت می‌شود و رینوویروس‌ها که سبب سرماخوردگی عمومی شده و از بینی و حلق جدا می‌شوند، می‌باشند. این ویروس‌ها به دلیل توانایی ایجاد عفونت در اپی‌تلیوم مجاری روده‌ای و بافت‌های لنفوئیدی و دفع آنها در مدفوع انتروویروس نامیده می‌شوند. انتروویرس‌ها بطور مرسوم به کوکساکی ویروس‌های A و B، پولیوویروس‌های 1 و 2 و 3 و اکوویروس‌ها طبقه‌بندی می‌شوند. در سال 1960 انتروویروس‌های جدیدی کشف شدند که به جای علامت‌گذاری به یکی از گروه‌های مرسوم، شماره معینی به آن‌ها داده‌اند (مانند انتروویروس68). برای تشخیص انتروویروس‌های جدید از روش‌های تایپ کننده مولکولی استفاده شده است و اکوویروس‌های 22 و 23 در یک گروه جدید بنام پاریکوویروس (Parechovirus) دوباره طبقه‌بندی شده‌اند. انتروویروس‌ها دارای ژنوم تک‌رشته‌ای یک جهته RNA (ssRNA) هستند که می‌تواند بصورت RNA پیامبر عمل کند و دارای یک پوشش کپسیدی 60 زیرواحدی با چهار پلی‌پپتید مهم (4 و 3 و 2 و 1VP ) بشکل چندوجهی (شکل3-17) نیز هستند. برخلاف رینوویروس‌ها، انتروویروس‌ها در اسید چند ساعت مقاوم می‌باشند و همین دلیل به آنها اجازه زنده ماندن در محیط اسیدی معده و دئودنوم را داده، می‌توانند در 37 درجه باندازه کافی تکثیر یابند.

از آنجایی که انتروویروس‌ها فاقد پوشش لیپیدی هستند به اتر، الکل 70 درصد، دترجنت‌ها و لایزول (Lysol) 5 درصد مقاوم‌اند، بنابراین برای یک دوره زمانی می‌توانند در محیط عفونی باقی بمانند. انسان میزبان طبیعی ویروس‌های پولیو، کوکساکی ویروس‌ها و اکوویروس‌ها می‌باشد. انتروویروس‌های دیگر در حیوانات یافت می‌شوند اما ممکن است آن‌ها به آسانی به انسان منتقل نشوند. انتقال ویروس از شخصی به شخص دیگر از طریق تماس مستقیم یا غیرمستقیم دهان صورت می‌گیرد. انتقال ممکن است از راه‌های تنفسی صورت گیرد و ویروس در مجاری تنفسی فوقانی تکثیر یابد.

دوره نهفتگی معمولاً ‌10-‌2 روز بوده و رخداد عفونت همراه با عفونت خانواده ویروس‌های مشابه شایع است و به‌صورت عفونت ثانویه با فراوانی زیاد در اعضاء یک خانواده اتفاق می‌افتد. ویروس را می‌توان از اوروفارنکس و مدفوع افراد برای هفته‌ها پس از عفونت جدا نمود. اغلب یک گرایش فصلی در تابستان و پائیز برای ایجاد‌ عفونت انتروویروس وجود دارد. این الگوی فصلی با شیوع عفونت‌های آربوویروسی که توسط پشه منتقل می‌شوند مصادف است.

ویروس انسفالیت اسبی شرقی و غربی، ویروس La crosse، ویروس انسفالیت st.Louis و ویروس وست نیل (West Nile) جدیدترین اعضاء آربوویروس‌ها هستند. این ویروس‌ها ممکن است سبب مننژیت آسپتیک مشابه انتروویروس‌ها شوند.

تمام گروه‌های سنی می‌توانند با انتروویروس‌ها آلوده گردند، با این حال کودکان به دلیل این که در تماس مکرر با این ویروس‌ها نیستند، بنابراین فاقد آنتی‌بادی‌های واکنش‌گر هستند پس برای ابتلاء به این عفونت مستعدتر می‌باشند.

مننژیت ویروسی در نوزادان ‌8-‌5 بار نسبت به بالغین شایع‌تراست. انتقال در زمان تولد از مادر به نوزاد صورت می‌گیرد. بیماری مادری معمولاً ملایم است و سابقه دقیق مادر باید جهت تشخیص بیماری گرفته شود. مننژیت آسپتیک در نوزادان ممکن است از مننژیت باکتریال یا مننژیت هرپس سیمپلکس تقلید نماید. تشخیص عامل ایجاد مننژیت معیار است چون درمان هرکدام از عفونت‌ها با هم متفاوت می‌باشد. عفونت‌های انتروویروسی خوش‌خیم هستند و تنها به‌وسیله تب مشخص می‌شوند. سندروم‌های دیگری که توسط انتروویروس‌ها ایجاد می‌شوند عبارتند از: بیماری دست و پا و دهان، وزیکول‌های دردناک روی سقف دهان و لوزه ها، همراه با تب، گلودرد و درد در موقع بلع (هرپانژیHerpagina=) و اسپاسم‌های دردناک روی قفسه صدری تحتانی و بالای شکم (Pleurodynia). این ویروس‌ها همچنین می‌توانند سبب عفونت‌های تهدیدکننده زندگی از قبیل مننژیت، میوکاردیت، انسفالیت، عفونت‌های خونی نوزادان و فلج شوند.

به غیر از ویروس پارالیتیک پولیو (فلج اطفال) بیماری‌های همراه عفونت انتروویروس‌ها مانند مننژیت آسپتیک به‌طور بین‌المللی زیاد قابل توجه نیستند. این ویروس‌ها به‌طور شایع از مایع CSF (51 درصد) و مدفوع (17درصد) جدا می‌شوند و تنها در سلول‌های زنده تکثیر می‌یابند. آن‌ها فاقد دستگاه سنتز ضروری برای تکثیر ژنوم خود و پروتئین‌های مربوطه هستند، بنابراین برای قرار دادن mRNA خود و تولید پروتئین‌های موردنیاز، تأمین انرژی برای تکثیر و همانندسازی ضروری است. برای این که هر ویروس این جریان را طی کند باید چند مرحله (شکل4-17) را بگذراند. اولین مرحله اتصال ویروس به گیرنده اختصاصی سلول است. وجود یا فقدان گیرنده‌های سلولی، تروپیسم سلول و بیماری‌زایی ویروس را تعیین می‌کند. انتروویروس‌ها دارای یک پروتئین اتصالی در یک فرورفتگی عمیق در اطراف کپسید با پنج محور هستند که به سلول میزبان متصل می‌شود. در مرحله دوم ذره ویروسی توسط سلول میزبان فراگرفته شده و به درون اندوزوم‌ها شبیه به فاگوسیتوز برده می‌شود. در مرحله سوم که به نام مرحله بدون پوشش است، اسیدنوکلئیک ویروسی از اجزاء ساختمانی خارجی جدا می‌گردد. ژنوم ویروس بصورت اسید نوکلئیک آزاد ‌می‌شود و عفونی بودن ویروس اولیه از دست می‌رود. در مرحله چهارم RNA ویروس به پلی‌پروتئین حاوی پوشش پروتئینی و پروتئین‌های همانندسازی اصلی ترجمه می‌شود و mRNA اختصاصی باید از اسیدنوکلئیک ویروسی برای دو برابر کردن اطلاعات ژنتیکی ترجمه شود. در مرحله پنجم ذرات جدید ویروس در ویریون‌های بالغ جمع می‌شوند. در مرحله نهایی نسل جدید ویروس آزاد شده و سلول آلوده لیز می‌شود.این اثر سیتوپاتیک (CPE) به صورت سلول‌های تخریب شده مشاهده می‌شود.  CPEرا می‌توان در کشت بافت در زمان رشد ویروس در نمونه‌های بیمار مشاهده کرد.

انتروویروس‌ها در سیکل تکثیر در ‌10-6‌ ساعت کامل می‌شوند. همانندسازی آن‌ها در سلول‌های اپی‌تلیال و بافت لنفوئیدی مجاری تنفسی فوقانی و مجاری گوارشی رخ می‌دهد، سپس ویروس به جاهای دیگر مانندCNS ، قلب، کبد، شش‌ها و ماهیچه‌های اسکلتی منتشر می‌شود.ارگان‌های هدف بنا به نوع ویروس متفاوت می‌باشند. ماهیت لیتیک انتروویروس منجربه نکروز و التهاب می‌گردد. دوره آن با ظهور آنتی‌بادی خنثی کننده گردشی، اینترفرون و ارتشاح سلولی منونوکلئر به انتها می‌رسد. با این حال پاسخ ایمنولوژیک میزبان ممکن است به سبب تخریب بعدی بافت رو به کاهش رود. آنتی‌بادی بوجود آمده علیه ویروس ممکن است با بافت‌های میزبان واکنش دهد و منجربه التهاب قلب (میوکاردیت)، کلیه (نفریت) و بافت ماهیچه‌ای (میوزیت) شود.

درمان وپیش‌گیری:

اغلب عفونت‌های انتروویروسی درمان نگه‌دارنده دارند. به بیماران مبتلا به مننژیت ویروسی در زمان بستری در بیمارستان برای جلوگیری از عفونت احتمالی باکتریایی آنتی‌بیوتیک تجویز می‌شود. اگر احتمال مننژیت هرپس سیمپلکس وجود داشته باشد، آسیکلوویر(Acyclovir) داده می‌شود. با این وجود آنتی‌بیوتیک‌ها و نیز آسیکلوویر اثر درمانی روی عفونت‌های انتروویروسی نخواهند داشت و اگر تشخیص مننژیت انتروویروسی داده شود این داروها باید قطع شوند. استفاده غیرضروری از آنتی‌بیوتیک‌ها در مننژیت انتروویروسی سبب گسترش افزایش مقاومت باکتریایی می‌شود. درمان با ایمنوگلوبولین برای پروفیلاکسیدر درمان نوزادان و افراد دارای ضعف ایمنی استفاده شده است. درمان با ایمنوگلوبولین در بیماران مبتلا به آگاماگلوبولین و عفونت‌های مزمن انتروویروسی موفقیت کمی داشته است و نقش ایمنوگلوبولین در عفونت حاد نیز به اثبات نرسیده است و در عفونت‌های ناپایدار و عدم تهدیدکننده زندگی استفاده نمی‌شود. ویژگی مولکولی پیکورناویروس‌ها منجر به توسعه داروهایی شده که مراحل اختصاصی تکثیر ویروس را هدف قرار می‌دهند. پلکورناریل (Pleconaril) یک داروی جدید ضد ویروسی است که با اتصال به کپسید آن و از بین بردن پوشش ویروس عمل می‌کند. این دارو تاکنون برای درمان معمول عفونت انتروویروس‌ها و رینوویروس‌ها به تأیید FDA نرسیده است.

نکات اضافی:

● در اوایل مننژیت ویروسی (معمولاً در 24 ساعت اول)سلول‌های پلی‌مرفونوکلئر در  CSFغالب هستند. اگر در  CSFپلی‌مرفونوکلئر غالب بود و سابقه بالینی و معاینات، مننژیت را با تظاهرات ضعیف‌تر بنفع باکتریال مطرح کرد ممکن است یک نمونه  CSFمجدد در عرض 12‌-‌‌6 ساعت پس از LP اولیه جهت مطالعه تغییرات پارامترهای CSF گرفته شود که در این صورت افزایش تعداد لنفوسیت‌های  CSFدر LP دوم مشخص‌تر می‌باشد.

● انسفالیت یک عفونت حاد پارانشیم مغز است که با تب، سردرد و تغییر هوشیاری بیمار مشخص می‌گردد. نقص نورولوژیک موضعیدر یک یا چند موضع، با حمله یا بدون حمله ناگهانی موضعی یا عمومی ممکن است وجود داشته باشد. علل مهم انسفالیت ویروس هرپس سیمپلکس تیپ 1 و ویروس‌های منتقله از بندپایان (Arthropod) می‌باشند. انسفالیت را از مننژیت بر اساس نشانه‌ها و علائم بالینی و اسکن‌های CT و MRI که در آن‌ها ضایعه وسیع مغزی دیده می‌شود می‌توان افتراق داد.

●HSV می‌تواند سبب دو سندرم شود: انسفالیت و مننژیت آسپتیک به‌ عنوان یک علت عفونت مغزی به صورت مننژیت یا بدون آن (انسفالیت)،  HSVمعمولاً در بیماران بدون ضایعات پوستی مشاهده می‌شود. این بیماران اغلب یک دوره بالینی طولانی با گیجی و عدم تعادل و گاهی اوقاتحمله بیماری دارند. CT و MRI مغز غالباً تظاهرات ناهنجاری موضعی تمپورال را نشان می‌دهند.

●HSV-2 یکی از علل مننژیت آسپتیک است که ممکن است اغلب در افرادجوان سالم مبتلا به هرپس اولیه ژنیتال دیده شود. اکثر این بیماران یک ضایعه ژنیتال در زمان بروز تظاهرات مننژیت دارند. برخی از بیماران در هر شیوع HSVژنیتال، حملات عودکننده مننژیت  HSV-2را دارند. تشخیص سریع بیماری هرپس CNSحیاتی است چون با داروی ضدویروسی آسیکلوویر قابل درمان است. آزمایش PCR نسبت به کشت ویروس ارجحیت دارد. بیوپسی مغز دارای حساسیت 100-80 درصد و ویژگی100 درصد می‌باشد.

● انتروویروس‌ها در مدفوع افرادی که مننژیت ندارند می‌تواند وجود داشته باشد. به همین دلیل جداکردن یک انتروویروس از نمونه‌ای غیر از CSF بدون تائید آن در CSF نمی‌تواند نشانه تشخیصی برای مننژیت ویروسی در نظر گرفته شود.

●  تشخیص سریع انسفالیت آربووویرسی با اندازه‌گیری IgM اختصاصی ویروس در CSF می‌تواند صورت گیرد اما این آزمایش تنها در آزمایشگاه‌های مرجع انجام می‌شود. روش شایع‌تر با آزمایش سرولوژی از هر دو نمونه سرم مرحله حاد و نقاهت صورت می‌گیرد. افزایش چهار برابری یا بیشتر تیتر (از مرحله حاد تا بهبودی) باید وجود داشته باشد تا تشخیص سرولوژیک مسجل شود.

● مننژیت در اثر بیماری لایم غالباً کمتر از مننژیت ویروسی رخ می‌دهد. افتراق بین این دو به دلیل وجود سردرد، گردن درد و درد عضلانی که یافته مشترک آن‌هاست مشکل می‌باشد. بیماران مبتلا به مننژیت لایم بهاحتمال بیشتری دارای تورم چشم‌ها (پاپیل ادما)، راش پوستی (اریتمای مهاجر) یا نوروپاتی جمجمه‌ای نسبت به مبتلایان به مننژیت ویروسی هستند. زمانی که ارتباط اپیدمیولوژیک و سابقه وجود داشته باشد و تشخیص ویروسی نیز تأیید نشده باشد،CSF و سرم بیمار باید برای وجود آنتی‌بادی ضد بورلیا بورگدورفری آزمایش شود.

● ویروس کوریومننژیت لنفوسیتیک (LCM) در بیماران در تماس با ادرار و مدفوع جوندگان یافت می‌شود. در بیمارانی که چنین سابقه ای دارند بخصوص اگر گلوکز  CSFپائین و WBC آن بسیار بالا باشد (بیش از1000) به وجود ویروس LCM باید مشکوک شویم. اوریون یک عفونت ویروسی دیگر می‌باشد که می‌تواند سبب یافته‌های مشابه در CSF شود. وجود پاروتیت (تورم غدد بناگوشی) یا اورکیت (تورم بیضه) کلیدهای بالینی عفونت اوریون هستند.

●وجود ناهنجاری‌های عصبی جمجمه‌ای باید شک شما را برای مننژیت کارسینوماتوز یا لنفوماتوز افزایش دهد. در چنین مواردی باید حجم زیادی از CSF جهت کارسیتولوژی گرفته شود. بیماری لایم، سیفلیس و علل غیرعفونی (سارکوئید، واسکولیت) نیز می‌توانند ایجاد نوروپاتی‌های جمجمه‌ای و پلئوسیتوز CSF کنند.