نوزاد مبتلا به تب، آبریزش بینی و برونشیولیت

 نوزاد مبتلا به تب، آبریزش بینی و برونشیولیت

گزارش موردي(مورد دوازدهم)

دكتر فرامرز قنبري

سابقهٔ بیمار:

پسربچه 6 ماهه‌ای در اوائل سپتامبر (مهر ماه) با سابقهٔ تب سه روزه پائین، آبریزش بینی (رنیت) و سرفهٔ بدون خلط به بخش اورژانس بیمارستان آورده شد. در معاینات بدنی، نوزاد اندکی بی‌قرار بود و سرفه داشت ولیکن دیسترس تنفسی ملایمی را نشان می‌داد. دارای درجه حرارت 37.8 درجه سانتیگراد (F۱۰۰)، ضربان قلب 140 در دقیقه، فشارخون mm/Hg70/90 و تعداد تنفس 80-60 در دقیقه توأم با خرخر و انقباض بداخل بود.

در معاینات اضافی دیگر مورد خاصی مشاهده نگردید. او در مهدکودک نگهداری می‌شد و یکی از برادران وی (با سن ۲۰ سال) در منزل همواره دچار سرفه بوده است. پزشکان اخیراً نوزاد را واکسینه کرده‌اند. عکس سینه افزایش قابل‌توجهی در حجم‌های ریوی با علائمی مانند افزایش هوا (Hyperaeration) نشان می‌دهد. ضربه (Cuffing) پری‌برونشیال در اثر ضخیم‌شدگی متوسط دیوارهٔ برونشیال و ادم نیز قابل‌مشاهده است. مایع پلور (افیوژن) به‌چشم نمی‌خورد و یافته‌های رادیوگرافی از سینه با برونشیولیت ویروسی همخوانی دارد.

یافته‌های آزمایشگاهی در این نوزاد بشرح ذیل بوده‌اند:

تعداد گلبول‌های سفید8100 در میلی‌مترمکعب و گلبول‌های خون طبیعی بوده‌اند.گاز خون شریانی اکسیژناسیون طبیعی و همراه آلکالوز تنفسی ملایم را نشان می‌دهد. بدلیل وجود ترشحات بینی و سرفه در بیمار، پزشک از نازوفارنژ وی در بخش اورژانس با شستشو نمونه‌گیری کرد و سپس کارکنان بخش نمونه را جهت بررسی‌ها و اثبات وجود ویروس سین‌سیشیال تنفسی (RSV) و آنفلوآنزا به آزمایشگاه ارسال کردند. آزمایشگاه نتایج را جهت  RSVمثبت و برای آنفلوآنزای نوع A و B منفی گزارش کرد و پس از آموزش والدین، بیمار مرخص گردید.

تشخیص افتراقی:

برونشیولیت عبارت است از التهاب راه‌های هوائی کوچک ریه‌ها که برونشیول نامیده می‌شوند و معمولاً ماهیت ویروسی دارد. برونشیولیت عموماً در نوزادان کمتر از ۶ ماه دیده می‌شود. این بیماری در فصل زمستان و اوائل بهار در آب و هوایی معتدل شایع‌تر است و بیماران مبتلا به بیماری احتقان قلبی، فیبروز سیستیک، بیماری مزمن ریه، پیوند عضو و استخوان و نقص ایمنی ممکن است بیماری را بصورت شدیدتری بروز دهند.

عوامل ایجادکننده برونشیولیت شامل موارد زیر می‌باشد:

علل عفونی

۱- باکتری‌ها

●بوردتلا پرتوسیس

●مایکوپلاسما پنومونیه

۲- ویروس‌ها

●آدنوویروس

●متاپنوموویروس انسانی

●ویروس آنفلوآنزا (A و B)

●سرخجه (برونشیولیت سرخجه از موارد نادر باورنکردنی در کشورهائی است که اکثر مردم واکسینه شده‌اند.)

●ویروس پاراآنفلوآنزای نوع ۱ و ۲ و ۳

●ویروس سین‌سیشیال (RSV)

●رینوویروس

۳- قارچ‌ها

قارچ‌ها عامل برونشیولیت نمی‌باشند.

۴- انگل‌ها

انگل‌ها نیز عامل برونشیولیت نمی‌باشند.

علل غیرعفونی

●ازدیاد حساسیت مسیرهای هوائی

●آسم

●رفلاکس گاستروازوفارنژیال (معده‌ای- مری) همراه آسپیراسیون

کلید‌های بالینی:

تب، سرفه، سرماخوردگی (Coryza) و خون‌ریزی از بینی (Rhinorrhea) در بچه‌ی کمتر از ۲ سال در زمستان وجود دارد؟ باید به RSV فکر شود که می‌تواند همراه با اوتیت میانی و کونژنکتیویت باشد.

عطسه (Wheezing) در بچه‌ی کمتر از ۲ سال در زمستان در موقع بازدم وجود دارد؟ به  RSVباید مشکوک شویم.

بیماری غیرآنفلوآنزائی تنفسی آیا در فرد مسن ساکن در خانه سالمندان وجود دارد؟ بیماران مبتلا به آنفلوآنزا اغلب دارای درد ماهیچه‌ای زیادی هستند.

آیا نوزاد دارای علائم بخش فوقانی و آپنه می‌باشد؟ باید به RSV فکر شود، 20درصد از نوزادان پذیرش شده در بیمارستان‌، دارای RSV و علامت آپنه می‌باشند و نوزادان نارس در معرض خطر بیشتری هستند.

تست‌های آزمایشگاهی:  

نمونه‌گیری و روش‌های اولیه تشخیص عفونت‌های تنفسی

نمونه‌های کشت خون و آسپیره نازوفارنژیال بدست آورده شده و به آزمایشگاه میکروبشناسی فرستاده شدند. تست سریع علاوه‌بر کشت برای بررسی ویروس‌های تنفسی و واکنش زنجیره پلیمراز (PCR) جهت تشخیص بوردتلا پرتوسیس موردنیاز می‌باشند. چند راه برای آزمایش تشخیص ویروس‌های تنفسی وجود دارد. محیط کشت متداول، ویال کشت شل (Shell)، تشخیص سریع آنتی‌ژن بوسیله ارزیابی ایمنوفلورسانس مستقیم (DFA) و یا آنزیم ایمنواسی (EIA) و روش‌های مولکولی (از قبیل Real-Time PCR) تماماً روش‌های خوبی برای بررسی عفونت RSV و آنفلوآنزای A و B در آزمایشگاه هستند.

کشت سلولی ویروس‌ها: روش متداول و ویال‑شل

ویروس‌های تنفسی دریک لایه سلولی متنوع رشد می‌کنند. در لوله‌های متداول تجارتی کشـــــــــت (شکل1-۱۲) ۸-۵ روز پس از تلقیح نمونه، ایجاد اثر سیتوپاتیک (CPE) می‌شود. روش ویال‌شل برای کوتاهتر کردن زمان موردنیاز برای تشخیص ویروس‌ها در کشت استفاده می‌گردد. نمونه ابتدا در یک لایهٔ منفرد از سلول‌ها در روی یک لامل حلقوی در یک ویال تلقیح می‌شود و سپس این ویال برای تسریع در اتصال و وارد شدن ویروس بدرون لایهٔ سلولی سانتریفوژ می‌شود (شکل2-۱۲).

ویال‌شل حاوی مخلوطی از لایه‌های متفاوت سلولی است که می‌تواند سبب رشد ویروس‌های متنوعی در آن ویال شود. سپس ویروس ایزوله با استفاده از روش‌های آنتی‌بادی فلورسنت رنگی، ارزیابی خنثی‌سازی (نوترالیزاسیون) و اتصال گلبول‌های قرمز به سلول‌های آلوده (هم ادزورپشن) تعیین و مشخص می‌شود. با وجود حساسیت و ویژگی جداسازی ویروس‌های تنفسی توسط کشت سلولی به اندازهٔ کافی در جهت مدیریت بیمار، تسریع نمی‌گردد.

روش‌های تشخیص آنتی‌ژنی: EIA و DFA

زمانی‌که با کشت مقایسه می‌شوند روش‌های تشخیصی آنتی‌ژن (EIA و DFA) آنفلوآنزای نوع Aو B، آدنوویروس و ویروس‌های پاراآنفلوآنزای نوع 1 و 2 و 3 استفاده می‌شوند. DFA رنگی، آنتی‌ژن‌های ویروسی که در سلول‌های اپی‌تلیال تنفسی بیان شده‌اند را مشخص می‌کند (شکل3-۱۲).

نقش و محدودیت‌های RT‑PCR در تشخیص ویروس‌های تنفسی

بدلیل عدم دسترسی وسیع به روش‌های دیگر، RT-PCR (Real-Time PCR) جهت تشخیص ویروس‌های تنفسی استفاده می‌گردد. زمانی‌که تست بطور همزمان برای یک سری ویروس‌های تنفسی استفاده می‌شود یک روش سریع و دقیق برای تشخیص عفونت‌های همزمان با چند ويروس را در یک ارزیابی منفرد مهیا می‌سازد. درحال حاضر ارزش RT-PCR برای استفاده وسیع نهی شده است. استفاده از روش‌های سریع فلورسانس و EIA همراه با کشت سلولی برای تأئید نتایج منفی و مشاهده نیازهای بالینی ارزان‌تر از روش‌های دیگر بوده است.

نتایج:

نمونهٔ آسپیرهٔ نازوفارنژیال برای RSV مثبت و برای انواع آنفلوآنزای  Aو B منفی بود. اندازه گیری با استفاده از ارزیابی EIA سریع می‌باشد. کشت ویروس هیچگونه پاتوژن‌های اضافی را نشان نداد. کشت خون برای پاتوژن‌های باکتریال منفی بود.  PCRبرای بوردتلا پرتوسیس نیز منفی بود.

بیماری‌زائی:

اپیدمیولوژی و گروه‌های در معرض خطر RSV

RSV عامل مهم عفونت بخش تحتانی دستگاه تنفسی در بیش از 50000 بچه کوچک بستری در بیمارستان بطور سالانه می‌باشد. شیوع این ویروس در ماه‌های نوامبر تا مارس (آبان تا اسفند) است. نوزادان نارس و بچه‌های مبتلا به بیماری مزمن ریه یا بیماری قلبی مشخص از نظر دینامیکی، احتمالاً بیشتر در معرض مرگ‌ومیر با عفونت‌های RSV هستند. RSV همچنین عامل بیماری شدید در بزرگسالان بالای 65 سال و در افراد مبتلا به بیماری تنفسی زمینه و بیماری قلبی یا مبتلایان به ضعف سیستم ایمنی می‌باشد. بیماری انسداد مزمن ریوی (COPD)، بیماری عروق کرونر و کشیدن سیگار فاکتورهای خطر شناخته شده در بزرگسالان پیر بوده و سبب تشدید بیماری RSV می‌گردد.

ویژگی های ویروس و مکانیسم تهاجم

RSVیک پارامیکسوویروس مرتبط با پاراآنفلوآنزا، سرخجه، اوریون و متاپنوموویروس در جنس پنوموویروس می‌باشد. نام ویروس تنفسی سین‌سی‌شیال است، عملکرد ویروس را در روی سلول‌های آلوده منعکس می‌کند که با هم ایجاد تجمع (Clump) می‌کنند، دیوارهٔ سلولی یکنواخت آنها را سست کرده و تشکیل سلول بزرگ بنام سین‌سی‌شیا (Syncytia) را می‌دهد (شکل6-۱۲).

این ویروس دارای یک رشته RNA غلافدار می‌باشد که بی‌نهایت پایدار (Viability) می‌باشد. برخلاف آنفلوآنزا، RSV فاقد عوامل پروتئینی ویرولانس مانند نورامینیداز و هماگلوتینین می‌باشد.  RSVمستقیماً اپی‌تلیوم تنفسی را مورد تهاجم قرار داده و ارتشاح همراه با ادم را در دیواره ٔبرونشیول‌ها و بافت اطراف آنها تحریک می‌کند.

پاتوفیزیولوژی و تظاهرهای بالینی بیماری

پاسخ ایمنی بدن با ایجاد آسیب، سلول‌های اپی‌تلیال را دچار نکروز می‌کند و سپس سلول‌های مرده و موکوس اضافی را در راه‌های هوایی کوچک جمع می‌کند و این راه‌ها را مسدود می‌سازد. این انسداد، ورود و خروج هوا را دشوار می‌کند و هوا را در ریه‌ها به دام می‌اندازد. نهایتاً باعث افزایش ارتشاح (هیپرانفیلتراسیون) و بروز خس‌خس(Wheezing) می‌شود. سپس بدن هوای به‌ دام‌ افتاده را جذب می‌کند و در نتیجه ریه به‌طور ناقص منبسط می‌شود و آتلکتازی (Atelectasis) ایجاد می‌گردد.

ویروس RSV ممکن است بیماری شبیه یک سرماخوردگی معمولی ایجاد کند یا موجب بروز برونشیولیت و حتی پنومونی شدیدتر شود. این ویروس وارد فاز ویرمیک نمی‌شود و عفونت باکتریایی ثانویه در آن به‌ندرت دیده می‌شود. در بخش مراقبت‌های پرستاری، پزشکان گزارش کرده‌اند که حدود ۱ تا ۳ درصد از نوزادان نارس بر اثر این بیماری جان خود را از دست می‌دهند.

درمان و پیشگیری:

اصول درمان و مراقبت حمایتی در عفونت RSV

درمان عفونتRSV  در ابتدا نگهدارنده می‌باشد. تجویز اکسیژن، مایعات درون رگی و بخور دادن (Neburized) برای بهتر شدن علائم استفاده می‌شوند. اگر پزشک در بیمار خس‌خس مشاهده کند، آزمایش برونکودایلاتور را در نظر می‌گیرد. پزشکان معمولاً درمان ضدویروسی را تجویز نمی‌کنند، مگر این‌که بیمار بیماری زمینه‌ای شدید داشته باشد.

ریباویرین استنشاقی، که یک نوکلئوزید سنتتیک با فعالیت ضد RSV است، هرچند مؤثر به نظر می‌رسد اما برای کارکنان مراقبت بهداشتی خطراتی ایجاد می‌کند. پزشکان به‌دلیل گران بودن این دارو و نامشخص بودن اثربخشی آن، آن را به طور معمول تجویز نمی‌کنند.

پزشک بیمار موردنظر را یک میزبان سالم تشخیص داد و تصمیم گرفت که او نیازی به بستری شدن در بیمارستان ندارد. همچنین پزشک به والدین توضیح داد که اگر پس از ترخیص، علائم کودک مانند افزایش تعداد تنفس، تنفس با زحمت یا نشانه‌های کم‌آبی تشدید شد، او را دوباره به بیمارستان بازگردانند.

شیوع، راه‌های انتقال و اصول پیشگیری از گسترش RSV

RSV شدیداً مسری (Contagious) است و یک پاتوژن مهم بیمارستانی درنظر گرفته می‌شود. دوره نهفتگی آن ۵-۴ روز طول می‌کشد و بیماران عفونی می‌توانند تعداد زیادی ویروس را برای هفته‌ها دفع نمایند.

کارکنان بخش مراقبت و ملاقات‌کنندگان می‌توانند ویروس را به‌راحتی منتقل کنند. این ویروس روی سطوح و پوشاننده‌هایی مانند پیشخوان و تجهیزات بیمارستانی بیش از ۲۴ ساعت زنده می‌ماند و افراد آلوده آن را از طریق قطرات بزرگ تنفسی پخش می‌کنند. برای جلوگیری از انتقال ویروس، کارکنان مراقبتی باید دستورالعمل‌های کنترل عفونت را با دقت رعایت کنند و به‌ویژه بهداشت دست‌ها را به‌طور کامل انجام دهند. همچنین کادر درمان باید بیماران جدیدی را که مشکوک به ابتلا به RSV هستند، یا افرادی را که تست سریع مثبت دارند، و نیز سایر بیماران آلوده به RSV را از دیگران جدا و ایزوله کنند.

آنتی‌بادی‌های IgM و IgG و IgA در پاسخ به عفونت RSV تولید می‌شوند.

با وجود این‌که ویروس برای بار دوم اگر فرد با آن مواجه شود بیماری شدت کمتری دارد اما ایمنی طبیعی (ذاتی) علیه عفونت مجدد قادر به پیشگیری نمی‌باشد. ایمنودرمانی غیرفعال با ایمنوگلوبولین ضدRSV درمان مؤثری علیه عفونت نمی‌باشد. عفونت را با پالی‌ویزوماب (Palivizumab) که یک آنتی‌بادی منوکلونال انسانی تولید شده علیه ترکیب پروتئینی سطح ویروس (F Prptein) می‌باشد می‌توان پیشگیری نمود.

پزشکان برای نوزادان نارس و کودکانی که به بیماری مادرزادی قلبی مبتلا هستند و در بالاترین خطر مرگ‌ومیر قرار دارند، ایمنو پروفیلاکسی را انجام می‌دهند. این برنامه اهمیت اقتصادی بالایی دارد، زیرا پزشکان باید آنتی‌بادی را به‌صورت ماهانه و در طول فصل‌های شیوع RSV برای ایجاد محافظت تزریق کنند.

تاکنون پژوهشگران هیچ واکسنی را برای این بیماری به مرحله استفاده رایج نرسانده‌اند. مطالعات اخیر نشان می‌دهد که تزریق واکسنی که علیه دیواره کامل ویروس ساخته شده، شدت بیماری را در دریافت‌کنندگان افزایش می‌دهد. در مقابل، پژوهشگران اکنون آزمایش‌هایی را روی یک واکسن زیرواحد ضعیف‌شده انجام می‌دهند و نتایج اولیه این تحقیقات امیدوارکننده است.

نکات اضافی:

◄چند دلیل برای بستری بیماران مبتلا به برونشیولیت در اثر RSV در بیمارستان وجود دارد:

۱-    سن کمتر از ۳ ماه

۲-    هیپوکسی و نیاز به اکسیژن

۳-    وجود بیماری زمینه قلبی ریوی یا نقص ایمنی

۴-    آتلکتازی (کلاپس شش‌ها) یا یکپارچگی در رادیوگرافی سینه

۵-    خس‌خس و دیسترس تنفسی همراه با اشباع اکسیژن زیر 92درصد

۶-     دهیدراتاسیون و ضعف دریافت دهانی

◄در سال ۲۰۰۱ متاپنوموویروس انسانی به‌عنوان یک ویروس جدید تنفسی توسط پژوهشگران معرفی شد. این ویروس از مواد آسپیره نازوفارنژیال بچه‌ها و بزرگسالان مبتلا به عفونت حاد مجاری تنفسی جدا گردید.

دامنه عفونت بیماری از گرفتاری ملایم تنفسی تا برونشیولیت شدید و پنومونی می‌باشد. درحالی‌که اهمیت این ویروس تاکنون ناشناخته مانده‌است، مطالعات سرولوژیک نشان داده که تا سن 5 سالگی تقریباً تمام بچه‌ها در تماس با ویروس بوده‌اند. مطالعات اولیه آشکارمی‌کند که این ویروس ممکن است پاتوژن مهمی در بچه‌های کوچک (کمتر از ۳ سال) و افراد مسن باشد.

◄تشخیص آزمایشگاهی بوردتلاپرتوسیس بوسیله تست فلورسنت آنتی‌بادی مستقیم (DFA) از سوآب نازوفارنژیال یا آسپیره آن، کشت، PCR یا سرولوژی صورت مي‌گیرد.

 PCRحساسترین ارزیابی است و توسط مرحله بیماری (ابتدای آن، مرحله زکامی، مرحله طغیان بیماری) یا قبل از استفاده آنتی‌بیوتیک تحت‌تأثیر قرار نمی‌گیرد. بدلیل مسئله مرتبط با جمع‌آوری نمونه وحمل آن، ماهیت سخت‌رشد بودن ارگانیسم و مداخله فلورباکتریال اطراف، حساسیت کشت حدود 50 درصد درنظر گرفته می‌شود.

معرف‌های تست DFA حساسیت متغیر و ویژگی کمی دارند و درنتیجه یک DFA مثبت بدون کشت یا تأیید PCR مناسب، نتیجه‌ای قابل‌تایید برای سیاه‌سرفه درنظر گرفته نمی‌شود.