خانم مبتلا به تب، سرفه و درد عضله مقیم در آسایشگاه سالمندان
خانم مبتلا به تب، سرفه و درد عضله مقیم در آسایشگاه سالمندان
گزارش موردي (مورد یازدهم)
دكتر فرامرز قنبري
سابقه بیمار:
بیمار خانم 82 سالهای است كه ساکن آسایشگاه سالمندان می‌باشد. اواخرماه دسامبر به علت تب ناگهانی همراه با لرز و سرفه‌های خشک بدون خلط به بخش اورژانس بیمارستان آورده شده و دچار دردهای شدید عضلانی و سردرد نیز بوده است.
بنابر اظهارات بیمار، وی در ایام تعطیلات ملاقات‌کنندگان زیادی داشته، خصوصاً با نوه‌های خود که قبلاً سابقه دردهای عضلانی و تب داشته‌اند. در سالهای اخیر وی هیچگونه واکسیناسیون و یا بیماری مزمن نداشته و سابقه استعمال دخانیات هم ندارد.
در معاینات بدنی، ظاهر وی حاکی از بیمار بودن او می‌کند اما حالت مسمومیت ندارد. حرارت بدن 4/39 درجه سانتیگراد (103درجه فارنهایت) ثبت شده است. حلق بیمار قرمز (اریتماتوز) و فاقد ترشحات قابل‌توجه می‌باشد و تنها از بینی او ترشحات شفاف خارج می‌گردد. بزرگی غدد لنفاوی وجود ندارد. ریه‌های بیمار کاملاً پاک و رادیوگرافی سینه طبیعی بوده است. به‌غیر از علائم فوق‌الذکر بیمار فاقد علائم قابل‌توجه دیگر می‌باشد.
تشخیص افتراقی:
عليرغم اینکه بیمار دارای علائم سیستمیک می‌باشد، مهمترین دستگاه درگیر او، مجاری فوقانی تنفسی می‌باشد. عوامل اپیدمیولوژیکی در این بیمار شامل فصل سال، سن بیمار، محل سکونت وی و تماس اخیر با اعضاء خانواده بوده است. تشخیص احتمالی شامل عفونت‌های ویروسی یا باکتریائی بخش فوقانی دستگاه تنفسی، پنومونی ناشی از استرپتوکوک پنومونیه و نوع آتیپیکال می‌شود. دو مورد آخر با احتمال کمتری در این بیمار مطرح می‌باشند و دلیل آن این است که رادیوگرافی سینه از نظر این عفونت‌ها منفی می‌باشد. در صورتی‌که ویروس آنفلوآنزا در جامعه شایع شود، بیشتر در مورد بیمارانی که دارای بیماری تنفسی تب‌دار بوده و عکس قفسه سینه آنها منفی باشد بایستی به وجود عفونت آنفلوآنزائی مشکوک شویم. علاوه بر آن اسکان در آسایشگاه سالمندان و واکسینه نشدن افراد زمینه خطر را افزایش می‌دهد. سن بیش از 60 سال عامل مهمی در گسترش عوارض آنفلوآنزا بشمار می‌رود.
عوامل عفونی:
باکتری‌ها
● گونه‌های لژیونلا
● مایکوپلاسما پنومونیه
● استرپتوکوک پنومونیه
● استرپتوکوک چرکزا (استرپتوکوک گروه A)
قارچ‌ها
قارچ‌ها بندرت عامل عفونت بخش فوقانی تنفسی هستند.
انگل‌ها
انگل‌ها نیز عامل نادر عفونت‌های بخش فوقانی تنفسی می‌باشند.
ویروس‌ها
● آدنوویروس‌ها
● ویروس کورونا (سندروم حاد تنفسی شدید= SARS)
● ویروس آنفلوآنزای A و B
● ویروس پاراآنفلوآنزا
● ویروس تنفسی سینسیشیال(RSV)
● رینوویروس‌ها
کلیدهای بالینی:
∎ آیا در آزمایش ریه صداهای غیرطبیعی وجود دارد؟ در بیماران مبتلا به پنومونی باکتریال، معمولاً تغییرات در معاینات بدنی قابل‌توجه می‌باشند اما در آنفلوآنزا معمولاً این تغییرات مشاهده نمی‌شود.
∎ تب مداوم و تنفس کوتاه بیش از 7-4 روز وجود داشته است؟ در این‌صورت باید به پنومونی آنفلوآنزا و عوارض شدید آن مشکوک شویم.
∎ علائم ابتدائا بهبود یافته و سپس در 7-3 روز بعد بدتر می‌گردند؟ به پنومونی باکتریال ثانوی مشکوک می‌شویم.
تست‌های آزمایشگاهی:
تشخیص آنفلوآنزا اغلب بر پایه علائم و نشانه‌ها می‌باشد اما بدلیل اینکه علائم آن ازعلائم ایجادشده توسط پاتوژن‌های تنفسی دیگر به‌آسانی قابل‌افتراق نیست، تشخیص آزمایشگاهی، تأئید و توصیه می‌شود. تشخیص آزمایشگاهی ویروس آنفلوآنزا A وB با رنگ‌آمیزی مستقیم ترشحات مجاری تنفسی از قبیل آنتی‌بادی فلورسنت (FA) و نیز تست‌های آنزیمی ایمنواسی غشاء (EIA)، کشت سلولی متداول، کشت ویال Shell و آزمایشات سرولوژیک صورت می‌گیرد. تست‌های EIA غشائی بسیار سریع (کمتر از یک ساعت) هستند و دامنه حساسیت آنها 90-70 درصد می‌باشد و در فصل زمستان در برخی از آزمایشگاه‌ها بصورت یک تست سریع ویروس انجام می‌شود. برخی روش‌ها فقط آنفلوآنزای نوع A و برخی A و B را تشخیص می‌دهند. تست‌های EIA حساسیت کمتری نسبت به کشت دارند، نمونه‌هائی که نتایج EIA آنها منفی است باید بوسیله رنگ‌آمیزی FA یاکشت آزمایش شوند. رنگ‌آمیزی FA سلول‌های آلوده به ویروس را با استفاده از آنتی‌بادی منوکلونال و میکروسکپ ایمنوفلورسنت در برمی‌گیرد.
بدلیل حساسیت و ویژگی رنگ‌آمیزی FA آن را معادل با کشت آنفلوآنزای Aو B در نظر می‌گیرند. مراحل کشت ویروس شامل تلقیح نمونه به کشت‌های سلولی، انکوباسیون کشت‌های سلولی، مشاهده کشت‌های سلولی جهت رؤیت اثر سیتوپاتیک (CPE) و نهایتاً تشخیص بعدی ویروس توسط روش‌های همادزوربشن و فلورسنت آنتی‌بادی اختصاصی منوکلونال جهت ویروس‌های آنفلوآنزای A و B می‌شود. ویروس آنفلوآنزا براحتی در کشت سلولی رشد می‌کند و کشت‌های مثبت را در 4 روز می‌توان بدست آورد. از تکنیک ویال Shell برای تشخیص سریع (در 24 ساعت) ویروس‌ها نیز می‌توان برای تشخیص ویروس‌های آنفلوآنزای A و B استفاده نمود. ارائه نمونه‌ها برای کشت سلولی مهم است چون تنها کشت آن را تشخیص می‌دهد. زمانی‌که نمونه‌های ارائه شده به آزمایشگاه مرجع کشت داده می‌شوند اطلاعات باارزشی از ساب‌تیپ‌های آنفلوآنزا و سوش‌های موجود آن در جامعه می‌توان ذخیره نمود.
همچنین ایزوله‌های ویروسی کمک به کنترل فوری مقاومت ضدویروسی درجامعه می‌کنند. آنتی‌بادی‌های اختصاصی آنفلوآنزا بسرعت در 7 – 4 روز پس از شروع علائم در پی عفونت اولیه آنفلوآنزا مشخص می‌شوند و در هفته‌های سوم و چهارم پس از شروع علائم به اوج خود می‌رسند. تست‌های آنتی‌بادی برای تشخیص بیماری حاد نباید استفاده شوند چون هر دو سرم (سرم بیماری حاد و بهبودیافته که در روز 10 تا 14 گرفته شده است) باید بدست آید و سپس برای تعیین افزایش تیتر تا چهار برابر جهت تشخیص آزمایش شوند. برای کسب نتایج بهتر، نمونه‌ها باید در 3 روز شروع بیماری جمع‌آوری شوند. نمونه‌های شستشوی نازفارنژیال (NP)، لاواژبرونکوآلوئولار و سوآب‌های NPنمونه‌های انتخابی برای تشخیص آنفلوآنزا هستند. نمونه‌های جمع‌آوری‌شده باید در یک محیط ترانسپورت ویروسی قرار داده شوند. نمونه‌ها برای جداسازی ویروسی نباید در درجه حرارت اتاق بمانند. این نمونه‌ها باید روی یخ قرار داده شوند (فریز نشوند) و زمان تحویل به آزمایشگاه فوراً به یخچال منتقل شوند.
بدلیل اینکه عکس قفسه سینه بیمار منفی و ظاهر عمومی وی طبیعی بوده است از او یک آسپیره نازال گرفته شد و برای تست EIA و کشت کامل ویروس آنفلوآنزا ارائه شد. دو سری کشت خون و نیز رنگ‌آمیزی گرم و کشت از خلط قبل از درمان بدست آمد و نیز برای کشت روتین باکتری‌ها خلط بیمار آزمایش می‌شود.
نتایج:
نمونه آسپیره بینی برای تست سریع آنفلوآنزا با روش EIAمثبت شد (شکل 1). کشت ویروسی روی همان نمونه صورت گرفت و رنگ‌آمیزی نمونه با آنتی‌فلورسنت ضدویروسی آنفلوآنزای A مثبت گردید (شکل2) و نمونه‌های ایزوله به مرکز بهداشت منطقه جهت بررسی بیشتر ارسال گردید. طبقه‌بندی ویروس‌های آنفلوآنزا بر اساس نوع ویروس، محل جغرافیائی که ابتدا ویروس جدا شده، شمارهٔ تعیین هویت ویروس و سال جداسازی توسط زیرنوع آن می‌باشد. آنفلوآنزای جداشده از بیمارفوق به‌عنوان آنفلوآنزای A/پاناما/2007/99(H3N2) مشخص شد. تست‌های سریع آنتی‌ژن استرپتوکوکی و کشت از نظر استرپتوکوک گروه Aمنفی می‌باشند. رنگ‌آمیزی نمونه خلط بیمار بدلیل داشتن سلول‌های اپی‌تلیال سنگفرشی با تعداد کمی WBC جهت کشت نامناسب می‌باشد و از نظر باکتریولوژیک ارزش بررسی ندارد.
بیماری‌زائی:
ویروس آنفلوآنزا جزء خانوادهٔ اورتومیکسو ویروس‌ها می‌باشد که ویروس‌های پوشش‌دار (Enveloped) با RNA تکه‌تکه می‌باشد. سه نوع آنتی‌ژن مهم در آنها وجود دارد که عبارتند از: A و B و C.
آنفلوآنزای Bتنها در انسان گزارش شده است اما نوع Aدر انسان‌ها و حیوانات بسیار مختلفی مانند اردک، خوک، جوجه و اسب یافت می‌شود. هشت قطعه از RNA آنفلوآنزای A می‌توانند با قطعاتی از RNA آنفلوآنزای حیوانی ترکیب شوند و یک سوش کاملاً جدید را ایجاد کنند. زمانی‌که ویروس آنفلوآنزای A آنتی‌ژن‌های مهمی را کسب کند به یک ویروس جدید تبدیل می‌شود. این را تغییر آنتی‌ژنیک (Antigenic shift) می‌نامند. درصورتی‌که ایمنی قبلی علیه ویروس وجود نداشته باشد این رخداد ممکن است به یک پاندمی منجر شود. گرایش آنتی‌ژنیک (Antigenic drift) زمانی رخ می‌دهد که تغییرات مهمی در ژنوم در اثر جهش اتفاق بیفتد که در این‌صورت سبب اپیدمی فصلی سال می‌شود. در نیمکرهٔ شمالی، معمولاً فصل آنفلوآنزا در ماه‌های نوامبر (آبان) شروع و تا آوریل (فروردین) ادامه دارد. با این‌حال، زمان فعالیت آنفلوآنزا ممکن است سال به سال متفاوت باشد. تا فرا رسیدن فصل زمستان آزمایش برای یافتن عفونت آنفلوآنزا ضروری نمی‌باشد مگر اینکه بیمار سابقهٔ مسافرت به مناطق سردسیر مثل آلاسکا و یا خاور دور داشته باشد که در این محل‌ها گزارش وجود ویروس زودتر صورت می‌گیرد.
آنفلوآنزایC یک بیماری تنفسی مهم می‌باشد و ایجاد اپیدمی نمی‌کند. روی سطح ویروس آنفلوآنزا دو گلیکوپروتئین مهم هماگلوتینین (HA) و نورامینیداز (NA) وجود دارد (شکل3). HA و NA آنتی‌ژن‌های کلیدی ویروسی هستند که می‌توانند به انواع آنتی‌ژنیک دیگر تبدیل شوند. HAمسئول اتصال ویروس می‌باشد. این آنتی‌ژن به بخش اسید سیالیک موجود در غشاء سلول میزبان متصل شده و ترکیب غشاء‌های ویروس با غشاء میزبان را تسهیل می‌کند.
تاکنون 16 نوع آنتی‌ژنیک هماگلوتینین (H3……..H16،H2 ،H1 ) و 9 نوع نورامینیداز (N3………N9،N2 ، N1) گزارش شده است. NA باقیماندهٔ اسید سیالیک را شکسته و به ویریون‌هایی که بتازگی تشکیل شده‌اند اجازهٔ آزاد شدن از سلول میزبان را می‌دهد. دو نوع NA عموماً در عفونت‌های آنفلوآنزای A انسانی یافت می‌شود (N1 و N2). آنتی‌بادی‌های ایجاد شده علیه HA و NA محافظتی و اختصاصی نوع‌اند، بنابراین اگرتغییر آنتی‌ژنیک HAو NA صورت گرفته باشد آنتی‌بادی‌ها از عفونت بیشتر پیشگیری نخواهند کرد.
آنفلوآنزا سبب بیماری مشخصی می‌شود و موجب اتلاف وقت کار و محیط‌های آموزشی می‌شود با این‌حال معمولاً یک بیماری خود محدود شونده است و اکثر بیماران در 7-5 روز بهبودی کسب می‌کنند. در بیماری که دارای فاکتورهای خطر می‌باشد عوارض بیماری آنفلوآنزا می‌تواند گسترش یابد و حتی منجر به مرگ شود. تنها عضو درگیر در آنفلوآنزا شش‌ها می‌باشند اما علائم آنفلوآنزا سیستمیک هستند. ویروس از شخصی به شخص دیگر از طریق قطرات تنفسی ایجاد شده توسط عطسه، سرفه، بوسیدن و نیز تماس با ترشحات تنفسی سطح شیشه نوشیدنی‌ها و اشیاء دیگر منتقل می‌شود. بزرگسالان ممکن است از یک روز قبل از شروع علائم بیماری تا هفت روز پس از بیمارشدن واگیردار و آلوده‌کننده باشند و بچه‌ها نیز ممکن است ویروس را برای مدت زمان‌های طولانی‌تری منتشرکنند.
ویروس آنفلوآنزا پاسخ التهابی ایمنی سلولی لنفوسیت‌ها و منوسیت‌ها را در مجاری فوقانی تنفسی تحریک می‌کند. ویروس به سلول میزبان متصل شده و وارد سیتوپلاسم آن گردیده و RNA پوشش خود را از دست داده، تکثیرمی‌یابد (Replicate) و سبب مرگ سلول می‌شود. زمانی‌که ایمنی باواسطه سلول کافی باشد و اینترفرون تولید شود عفونت متوقف می‌شود.
در یک برآورد در برخی کشورها 20-10 درصد افراد سالانه به آنفلوآنزا (Flu) مبتلا می‌گردند. در آمریکا سالانه 36000 نفر در اثر عوارض آنفلوآنزا فوت می‌کنند. شایعترین عارضه آن پنومونی است. افرادی‌که در سنین پائین و بالا می‌باشند (بچه‌ها و کهنسالان) داراي بالاترین خطر برای عفونت هستند.
اکثر مرگ‌ها در بیماران با سن بالای 65 سال در طی اپیدمی‌های سالیانه آنفلوآنزا بخصوص در افرادی‌که از امکانات نامناسب و کهنه مراقبتی استفاده می‌کنند رخ می‌دهد. زنان باردار در طی سه ماههٔ آخر بارداری چون ایمنی سلولی آنها کاهش یا متوقف (Depress) می‌شود در معرض خطر ابتلا هستند. افراد مبتلا به بیماری قلبی و ریوی دارای عوارض شدیدتری هستند و ممکن است عوارض مشخص و واضح‌تری داشته باشند و آنفلوآنزا در اینها به سمت پنومونی و سندرم دیسترس تنفسی (ARDS) گسترش یابد. این عوارض ممکن است در بیماری مزمن ریوی و زنان باردار نیز رخ دهد. عفونت ماهیچه‌های قلب (میوکاردیت) و پریکاردیوم (پریکاردیت) از عوارض نادر همراه با آنفلوآنزا می‌باشند.
پنومونی ثانویه به باکتری مهمترین عارضهٔ همراه آنفلوآنزا می‌باشد و باید در بین افراد مسنی که در مراکز نگهداری مراقبت می‌شوند مدنظر گرفته شود. رخداد عفونت ثانویهٔ بـــــــاکتریال ممکن است 7-5 روز پس از شروع علائم و پس از بهبودی اولیه باشد که در این‌حال علائم بالینی عفونت ثانویه شدید‌تر است.
عفونت اولیه ویروسی مژه‌های سطح سلول‌های اپی‌تلیال تراکئوبرونشیال را از بین می‌برد و اجازهٔ نفوذ عمقی‌تر به مجاری تنفسی توسط باکتری‌ها را می‌دهد. استرپتوکوک پنومونیه شایعترین علت پنومونی باکتریال ثانویه است، اما پنومونی در اثر استافیلوکوک آرئوس و هموفیلوس آنفلوآنزا نیز می‌تواند اتفاق بیفتد.
پیشگیری و درمان:
اگر ظرف 48 ساعت آغاز عفونت بیماری تشخیص داده شود ممکن است داروهای ضدویروسی جهت بهبود علائم و کاهش طول زمان ریزش ویروس تجویز شود. آمانتادین خوراکی یا ریمانتادین آنفلوآنزای A بدون پوشش را مهار می‌کند ولی روی آنفلوآنزایB مؤثر نمی‌باشد. آمانتادین بدون تغییر در ادرار ترشح می‌شود و روی CNS اثرات جانبی دارد. ریمانتادین در کبد متابولیزه شده و بنابراین در بیماران مبتلا به بیماری‌های کبدی، نارسائی کلیوی و افراد مسن ساکن در آسایشگاههای سالمندی با دوز پائین‌تر تجویز می‌شود. زانامی‌ویر (Zanamivir) آنتی‌ویروس جدیدتر و یک ترکیب استنشاقی، و اوسلتامی‌ویر (Oseltamivir) یک ترکیب خوراکی می‌باشد. این دو دارو ویروس آنفلوآنزای A و B را با محدود‌سازی فعالیت NAویروسی مهار می‌کنند. آمانتادین، ریمانتادین و اوسلتامی‌ویر بمنظور شیمیوپروفیلاکسی برای پیشگیری عفونت در افراد در معرض بالا با ویروس، بوسیلهٔFAD توصیه شده‌اند.
بدلیل تغییرات سوش‌های مختلف ویروس آنفلوآنزا در هر سال واکسیناسیون سالانه بهترین روش پیشگیری از عفونت می‌باشد. هرساله یک واکسن جدید برای ایجاد ایمنی علیه آخرین واریانت آنتی‌ژنیک تهیه می‌شود. واکسن‌های ویروسی با فرمالین غیرفعال شده و با دترجنت‌هایی شکسته شده تهیه می‌گردند (واکسن‌های محصول شکستن Spilt-Product Vaccines).
ویروس در تخم‌مرغ جنین‌دار جوجه رشد و تکثیر می‌یابد و افرادی‌که نسبت به پروتئین تخم مرغ واکنش شدید آلرژیک می‌دهند نباید واکسن بگیرند. واکسیناسیون سالانه برای افراد زیر توصیه می‌شود:
1- افراد با سن بالای 65 سال
2- کسانی‌که مبتلا به بیماری‌های مزمن هستند (مانند بیماری‌های قلبی، ریوی، کلیوی، HIV یا دیگر شرایط سرکوب ایمنی)
3- زنان بارداری که سه ماههٔ دوم و سوم آنها در فصل شیوع آنفلوآنزا می‌باشد
4- کارکنان بخش مراقبت بهداشتی.
واکسیناسیون کارکنان مراقبت بهداشتی جهت جلوگیری از انتقال ویروس به بیماران تحت مراقبت آنها و بچه‌های 23-6 ماهه و افرادی‌که در خانه و یا مراکز مراقبتی از آنها نگهداری می‌کنند بسیار مهم است. واکسن جدیدی از ویروس زنده و وفق داده شده تهیه شده که بطور استنشاقی از طریق بینی (Intranasally) و برای افراد 50-5 ساله تجویزمی‌شود.
نکات اضافه:
● واکسن آنفلوآنزای تجویزی بصورت داخل ماهیچه‌ای یک واکسن کشته‌شده ویروسی است و نمی‌تواند ایجاد بیماری آنفلوآنزا کند. شایعترین اثر جانبی آن ایجاد زخم در محل تزریق است.
● سندرم ری (Raye’s syndrome) عارضهٔ خارج ریوی آنفلوآنزای B می‌باشد و نیز می‌تواند در پی عفونت با آنفلوآنزای A و آبله‌مرغان (Varicella) ایجاد شود. این عارضه در اثر آنفلوآنزا در بچه‌ها و خردسالان می‌باشد و مرگ‌ومیر ناشی از آن 10درصد می‌باشد. این سندرم 12-2 روز پس از شروع عفونت توسعه می‌یابد و بوسیله ادم مغزی و ارتشاح شدید چربی در کبد مشخص می‌شود. حدس زده می‌شود این پدیده در افرادی‌که آسپرین و سالیسیلات‌های دیگر می‌گیرند رخ دهد. از زمانی‌که هشدار داده شده که آسپرین در بیماری ویروسی مصرف نشود، رخداد سندرم ری کاهش نشان داده است.
● عفونت با ویروس پاراآنفلوآنزا ممکن است از عفونت‌های آنفلوآنزا تقلید نماید، اگرچه علائم آن بشدت آنفلوآنزا نمی‌باشد. ویروس‌های پاراآنفلوآنزا در فصل پائیز و همراه با شیوع سیاه‌سرفه گردش می‌کند. بیماران دچار ضعف ایمنی به بیماری تنفسی طولانی‌تری با عفونت پاراآنفلوآنزا مبتلا می‌گردند. داروهای ضدویروسی آنفلوآنزا روی ویروس‌های پاراآنفلوآنزا هیچ اثری ندارند.
● شناسائی عفونت‌های ویروسی جدید از قبیل سندرم تنفسی شدید حاد (SARS) ممکن است ایجاد چالش متفاوتی با آنفلوآنزا در تشخیص نماید و بهمین دلیل برای این جایگزین، ممکن است تأئید آزمایشگاهی آن ضروری باشد.
SARS در افراد با علائم پایدار آنفلوآنزا که در تماس با شخص آلوده به SARSبوده یا به منطقهٔ با افراد فعال در 10 روزگذشته مسافرت کرده باید مدنظر باشد.
● زمانی‌که افراد مقیم در آسایشگاه سالمندان مبتلا به پنومونی بوده و یک عکس سینهٔ مثبت دارند باید به مایکوباکتریوم توبرکولوزیس مشکوک شویم. معمولاً20 درصد افراد مسن ساکن درخانه‌های مراقبتی به توبرکولوزیس مبتلا می‌باشند و رخداد سلفعال 30-10 بار در بین ساکنین آسایشگاههای سالمندان نسبت به بزرگسالان مسن‌تر که در جامعه زندگی می‌کنند بیشتر است. توبرکولوزیس بیشتر دارای علائم مزمن می‌باشد.
