میزان بروز سپسیس در سراسر جهان دارای ابتلا و مرگ و میر در حال افزایشی است. آشکارسازی سریع و دقیق باکتریمی و فونژمی برای بهبود وضعیت بیمارضروری است.مراقبین بهداشتی، پرستاران و احتمالاً بسیاری از کارکنان آزمایشگاهی آموزش لازم و کافی در تکنیکهای صحیح کشت خون را فرا نگرفتهاند.
اهمیت کشت خون و چالش آلودگی در نتایج آزمایشگاهی
پزشکان و میکروبیولوژیستها از دیرباز به اهمیت کشت خون بهعنوان یکی از مهمترین آزمایشهای آزمایشگاهی برای تشخیص بیماریهای مهلک پی بردهاند. در سالهای اخیر پژوهشگران نشان دادهاند که کشتهای خون آلوده (ورود و حضور یک پاتوژن از خارج از جریان خون) که نتایج مثبت کاذب ایجاد میکنند، بسیار شایع هستند.
در برخی مراکز، کشتهای خون آلوده حدود نیمی یا حتی بیش از نیمی از تمام کشتهای خون مثبت را تشکیل میدهند. این وضعیت هزینههای قابل توجهی را به بیماران و نظام مراقبتهای بهداشتی تحمیل میکند. در عین حال تشخیص و تصمیمگیری بالینی را برای پزشکان دشوار و گاه گمراهکننده میسازد.
دلائل متعددی وجود دارد که چرا کشتهای خون غالباً آلوده میشوند.
احتمالاً مهمترین فاکتور
میزان زیادی از آلودگیهای کشت خون به نحوهی نمونهگیری برمیگردد. پرستاران یا نمونهگیرانی که از تکنیک مناسب آسپتیک استفاده نمیکنند، احتمال آلودگی را افزایش میدهند. مطالعات مختلف نشان میدهند که فلبوتومیستهای آموزشدیده و تیمهای تخصصی کشت خون در مقایسه با سایر افراد، کشتهای خون آلوده را به میزان بسیار کمتری ایجاد میکنند.
فاکتور دوم
مربوط به مادهی آسپتیک بهتنهائی است، تنتور ید و کلرهگزیدین گلوکونات (chlorhexidine gluconate) برای استریلیزاسیون پوست نسبت به یدوفورها مثل پوویدون ایوداین (povidone iodine) بسیار مؤثرتر هستند.
فاکتور سوم
یکی دیگر از عوامل آلودگی به روش تهیهی نمونهی خون برای کشت مربوط میشود. در سالهای اخیر بسیاری از کارکنان درمانی ترجیح دادهاند نمونهی خون را از کاتترهای داخلوریدی یا دستگاههایی مانند پورتها تهیه کنند.
بررسیها نشان میدهد کشتهای خونی که از این طریق بهدست میآیند، نسبت به نمونههایی که از طریق خونگیری مستقیم از عروق محیطی تهیه میشوند، میزان آلودگی بیشتری نشان میدهند.
فاکتور چهارم
چهارمین علت به سیستمهای کشت خون مدرن و محیطهای کشت مربوط میشود. طراحان این سیستمها برای بهبود جداسازی میکروارگانیسمها از رزینهای متصل به آنتیبیوتیک یا زغال فعال استفاده کردهاند. این سیستمها در عین حال که پاتوژنهای بیشتری را آشکار میکنند، تعداد موارد شناسایی استافیلوکوکهای کواگولاز منفی را نیز افزایش میدهند.
میکروارگانیسمهایی که شایعترین آلودهکنندههای کشت خون به شمار میآیند. در نهایت، پژوهشگران و متخصصان پس از آنکه دریافتند HIV یک پاتوژن منتقله از راه خون است، تکنیکهای کشت خون را تغییر دادند.
نقش فناوریهای جدید و روشهای استاندارد
قبل از پیدایش HIV سوزنی که برای بدست آوردن نمونه خون برای کشت استفاده میشد برداشته میشد و از سوزن دیگری برای تلقیح نمونهی خون به محیط کشت استفاده میشد. برای کاهش خطر جراحت ناشی از سوزن (needle stick) که با تعویض سرسوزن مرتبط است.
در روش استاندارد امروزی، کارکنان آزمایشگاه از یک سرسوزن برای تهیهی نمونهی خون و تلقیح آن به محیط کشت استفاده میکنند. هرچند در ابتدا بسیاری از مطالعات اعلام کردند که بهکارگیری تکنیک یکسوزنه باعث افزایش میزان آلودگی نمیشود. اما نتایج یک متاآنالیز نشان داد که هنگام استفاده از تکنیک یکسوزنه میزان آلودگی به ۳٫۷ درصد میرسد، در حالیکه با استفاده از تکنیک دوسوزنه این میزان به ۲ درصد کاهش مییابد.
رهنمودهای مربوط به تفسیر و تعبیر کشتهای خون مثبت
پزشکان و میکروبیولوژیستها با استفاده از دادههای بالینی و آزمایشگاهی تشخیص میدهند که آیا یک ایزولهی خونی پاتوژن واقعی است یا آلودهکننده. وجود فاکتورهای مستعدکننده در بیمار، پایداری وضعیت بالینی و هویت میکروارگانیسم، نقش مهمی در این تصمیمگیری دارد.
میکروبیولوژیستها تأکید میکنند که جداسازی ارگانیسمهایی مانند استافیلوکوک اورئوس، استرپتوکوکهای پیوژن، آگالاکتیه و پنومونیه، اشریشیا کولی، سودوموناس آئروژینوزا، باسیلوس فراژیلیس و گونههای کاندیدا تقریباً همیشه بیانگر عفونت واقعی است. در مقابل، استافیلوکوکهای کوآگولاز منفی، کورینهباکتریومها، باسیلوسها (بهجز آنتراسیس) و پروپیونیباکتریوم آکنه اغلب آلودگی محسوب میشوند.
با این حال، پزشکان گزارش میدهند که کورینهباکتریومها در حضور وسایل پزشکی نظیر پروتزهای مفصلی و کاتترها میتوانند عفونت واقعی ایجاد کنند. در عفونتهای داخلعروقی، تقریباً همهی نمونههای کشت خون در زمان تشخیص مثبت میشوند، اما در آلودگی معمولاً فقط یکی از چند نمونه مثبت است.
بررسیهای بیمارستانی نیز نشان میدهد میزان آلودگی کشت خون در بیشتر مراکز حدود ۳ درصد است. اگر دو نمونهی جداگانه هر دو مثبت باشند، حتی با یک آلودهکنندهی معمولی، پزشکان این یافته را نشانهی عفونت واقعی میدانند.
کاهش بار آلودگی
پژوهشگران و متخصصان نمیتوانند میزان آلودگی کشت خون را بهطور کامل تخمین بزنند. مؤسسات و بیمارستانها میتوانند با اجرای اقدامات مناسب میزان این آلودگی را کاهش دهند. یکی از این اقدامات، استفاده از مواد آنتیسپتیک مؤثرتر است. محلولهای پوویدون آیوداین (یدوفورها) برای ایجاد بیشترین اثر ضدعفونی به یکونیم تا دو دقیقه زمان تماس نیاز دارند، در حالیکه تنتور ید و کلرهگزیدین گلوکونات تنها با ۳۰ ثانیه تماس اثر مطلوب خود را ایجاد میکنند.
با این حال، بسیاری از پرستاران و فلبوتومیستهایی که کشت خون تهیه میکنند، به دلیل عجله به زمان تماس آنتیسپتیک توجه نمیکنند. اهمیت آن را بهخوبی در نظر نمیگیرند و تمایلی ندارند دو دقیقه صبر کنند و سپس نمونهگیری را انجام دهند. در همین راستا، مؤسسه استانداردهای کلینیکی و آزمایشگاهی (CLSI) بر اساس بهترین دادههای موجود، استفاده از تنتور ید، کلرین پراکساید و کلرهگزیدین گلوکونات را توصیه میکند.
و نیز ابراز میدارد که تنتور ید و کلرهگزیدین گلوکونات احتمالاً دارای اثرات برابری هستند.
تلفن های ما: ۵-۴۴۲۸۷۶۳۲
مراکز بیمارستانی میتوانند با بهکارگیری فلبوتومیستهای آموزشدیده و یا با تشکیل تیمهای ویژهی نمونهگیری کشت خون، میزان آلودگی این کشتها را کاهش دهند. این تیمها، که منحصراً مسئولیت نمونهگیری کشت خون را بر عهده دارند، جایگزین مناسبی برای استفادهی تصادفی از پرسنل آزمایشگاه، دستیاران پرستاری بدون مدرک، دانشجویان پزشکی و رزیدنتها هستند.
آموزش فلبوتومیستهای آزمایشگاهی و اعضای تیمهای کشت خون در مورد تکنیکهای صحیح ضدعفونی، اثربخشی بیشتری دارد. علاوه بر این، مؤسسات و مراکز بیمارستانی میتوانند با پایش مداوم میزان آلودگی کشت خون بهعنوان بخشی از برنامههای بهبود کیفیت اجرایی خود، بر روند کاهش آلودگی نظارت کنند. از آنجایی که تقریباً نیمی از تمام کشتهای خون در اکثر مراکز آلودگی را نشان میدهند، آزمایشگاهها باید با تدوین سیاستها و خطمشیهای مناسب، احتمال وقوع این آلودگیها را به حداقل برسانند.
بعنوان مثال
اگر در یک نوبت کشت خون فقط «استافیلوکوکهای کوآگولاز منفی، گونههای باسیلوس، کورینهباکتریوم، پروپیونیباکتریوم، گروه استرپتوکوک ویریدنس، گونههای میکروکوک یا آئروکوک» رشد کنند، میکروبیولوژیستها احتمال آلودگی را بالا در نظر میگیرند.
در چنین شرایطی، کارکنان آزمایشگاه معمولاً شناسایی کامل میکروارگانیسم جداشده و انجام تست تعیین حساسیت آنتیبیوتیکی را ضروری نمیدانند. مگر آنکه پزشک معالج با مسئول آزمایشگاه ارتباط مستقیم برقرار کند.
در این حالت، پزشکان و متخصصان آزمایشگاه با در نظر گرفتن وضعیت بالینی بیمار بررسی میکنند که آیا این میکروارگانیسمها میتوانند بهعنوان پاتوژنهای قابل توجه نقش داشته باشند یا نه.
نکات مهم
۱- پزشکان و کارکنان آزمایشگاه گزارش میدهند که آلودگی کشت خون مسئلهای شایع است. در برخی مراکز تا ۵۰ درصدِ نمونههای کشت خون دچار آلودگی میشود.
۲- میکروبیولوژیستها با شناسایی ارگانیسمهای جداشده تشخیص میدهند که کشت خون آلوده است یا خیر. برخی ارگانیسمها فقط بهندرت موجب عفونتهای خونی واقعی میشوند.
۳- پزشکان و پژوهشگران با بررسی تعداد کشتهای خونی که یک ارگانیسم خاص از آنها جدا میشود، عفونت واقعی را ارزیابی میکنند. برای مثال، اگر دو نمونه کشت خون که بهطور جداگانه و همزمان از دو محل متفاوت گرفته شدهاند هر دو یک ارگانیسم واحد را نشان دهند، احتمال آلودگی را کمتر از یک در هزار برآورد میکنند.
۴- مدیران و متخصصان کنترل عفونت در مراکز بیمارستانی با استفاده از عوامل آنتیسپتیک مؤثر و بهکارگیری پرسنل آموزشدیده و مخصوصِ تهیه کشت خون، میزان آلودگی نمونهها را کاهش میدهند.
ادامه دارد . . .
سایر مقالات آزمایشگاه خوب در غرب تهران :
با تشکر مدیریت سایت آزمایشگاه پارسه
منبع
Weinstein MP. Contaminated or not? Guidelines for interpretation of positive Blood cultures. (Jan 2008). Available at: http://webmm.ahrq.gov
