زخم عفونی جراحی ناشی از قراردادن لگن مصنوعی

زخم عفونی جراحی ناشی از قراردادن لگن مصنوعی

گزارش موردي (Case report)

بیمار هفتم

(Man with a surgical wound after a prosthatic hip placement)

دكتر فرامرز قنبري 

مرد 72ساله‌ای با سابقه روماتوئیدآرتریت، درپی یک عمل جراحی برای او درسمت چپ یک لگن مصنوعی قرار داده شد. زخم جراحی ابتدا رو به بهبود رفته ولی پس از3 تا 4 روز احساس درد در مفصل توأم با سرخی و تورم می‌نماید. روز قبل نیز متوجه وجود تاول کوچکی در وسط محل برش جراحی می‌شود، با بازشدن ناحیه زخم مواد چرکی از آن خارج می‌گردد. در معاینات فیزیکی حال فرد خوب بوده و فاقد تب یا لرز می‌باشد ولی وزن بدن او بر روی پای چپ فشار آورده و برای بیمار مشکل‌زا شده است.

درجه حرارت بدن وی 38 درجه (۱۰۰.4درجه فارنهایت)، ضربان قلب 86 در دقیقه و فشار‌خون 78/180 میلی‌متر جیوه و تعداد تنفس در دقیقه 18 دفعه می‌باشد. ضایعه دهانی یا پوستی وجود ندارد. عکس رادیوگرافی سینه پاک است.

آزمایشات قلبی او فاقد مورمور (Murmur)، سایش (Pubs) و صدای چهارنعل رفتن (Gallops) می‌باشد.

در سایر معاینات باستثنای درد پای چپ مورد قابل‌ملاحظه‌ای مشاهده نمی‌گردد. در زمان چرخش کمر، لگن درد شدیدی دارد. در محل بریدگی جراحی، گرمی، سرخی، سفتی (Indurated) و حساسیت (Tender) وجود دارد. در محل زخم جراحی ناحیه کوچکی وجود دارد که بر اثر فشار مواد چرکی از آن خارج می‌شود.

یافته‌های آزمایشگاهی شمارش گلبول‌های سفید /mm11.8 و الکترولیت‌ها طبیعی، سرعت رسوب گلبولی (ESR) mm/h86 بوده و مایع آسپیره شده از مفصل 20 میلی‌لیتر حجم و غلیظ کدر (Cloudy) می‌باشد.

 

تشخیص افتراقی:

عفونت‌های زخم پس از جراحی نقش مهمی در مرگ و میر ایفا می‌کنند. غالباً پس از عمل جراحی، عفونت‌های چند میکروبی (Polymicrobial) وجود دارند. خطر ایجاد عفونت زخم پس از جراحی، با طولانی شدن زمان، ماهیت انجام جراحی (عمل در شرایط تمیز و کاملاً سترون یا عدم رعایت شرایط استریل صورت گیرد)، افزایش تعداد ترانسپوزیون خون و طول مدت بستری شدن در بیمارستان از عوامل مهم و مؤثر در بروز خطر عفونت زخم جراحی می‌باشند.

ارگانیسم‌های عامل عفونت‌های زخم جراحی دارای سه منشأ مهم هستند:

الف-محیط اتاق عمل و کارکنان بیمارستان

ب -فلور طبیعی پوست اطراف زخم

ج -در صورت مناسب بودن، نزدیکترین غشاء مخاطی درون بدن.

عوامل عفونی

ارگانیسم‌های ایجادکننده عفونت‌های زخم جراحی و بدنبال جایگزینی مفصل مصنوعی عبارتند از:

۱-باکتری‌ها

الف)بی‌هوازی‌ها مانند گونه‌های باکتروئید، کلستریدیوم، کوکسی‌های بیهوازی و انتروکوک‌ها

ب)باسیل‌های گرم منفی شامل انتروباکتریاسه‌ها، گونه‌های سودوموناس، استنوتروفوموناس مولتوفیلا و استافیلوکوک آرئوس

ج)گونه‌های استافیلوکوک کوآگولاز منفی

د)گونه‌های استرپتوکوک بتاهمولیتیک، استرپتوکوک پنومونیه استرمیلری و سایر استرپتوکوک‌های ویریدانس

۲- قارچ‌ها

کاندیدا آلبیکانس و سایرگونه‌های کاندیدا

۳-انگل‌ها

انگل‌ها عامل عفونت زخم پس از عمل جراحی نمی‌باشند.

۴-ویروس‌ها

ویروس‌ها نیز عامل عفونت زخم پس از عمل جراحی نمی‌باشند.

راهنمائی‌های بالینی:

۱-آیا روی محل بریدگی ناشی از جراحی تاول وجود دارد؟ به‌وجود استافیلوکوک یا استرپتوکوک مشکوک می‌شویم.

۲-آیا در محل زخم سرخی (اریتماتوس)، گرمی، تورم یا حساسیت و ترشح وجود دارد؟ به احتمال قريب به  یقین به وجود عامل عفونی استافیلوکوکی باید شک نمود.

۳-آیا زخم جراحی دارای بو می‌باشد؟وجود بوی معطر و میوه‌ای حاکی از وجود سودوموناس و بوی متعفن دلیل بر وجود عامل بیهوازی خواهد بود.

۴-آیا در صورت لمس محل با دست، احساس وجود لغزندگی و زبری (Creptitance) یا صدای ترق و ترق (Crakling sound) وجود دارد؟ به عامل بی‌هوازی یا باسیل گرم منفی که در محل زخم تولید گاز نموده است باید مشکوک شویم.

تست‌های آزمایشگاهی:

اصول جمع‌آوری و انتقال نمونه‌ها در عفونت‌های زخم جراحی

باکتری‌های متعددی می‌توانند عامل عفونت زخم جراحی باشند، بنابراین انجام کشت روتین، کشت بی‌هوازی و رنگ‌آمیزی گرم از مواد چرکی ضروری است. در صورت درگیری مفصل، مایع مفصلی باید از نظر شمارش سلولی و کشت هوازی و بی‌هوازی بررسی شود و در بیماران تب‌دار، کشت خون نیز همزمان درخواست گردد. پیش از نمونه‌برداری، محل زخم باید با الکل ۷۰٪ به‌طور کامل تمیز شود.

نمونه‌های زخم شامل مایع، آسپیره، مواد چرکی و بافتی باید حداکثر ۲ ساعت و در درجه حرارت اتاق به آزمایشگاه منتقل شوند، که این موضوع به‌ویژه برای باکتری‌های بی‌هوازی اهمیت دارد. برای حفظ حیات باکتری‌ها، استفاده از محیط‌های ترانسپورت و ویال‌های بی‌هوازی توصیه می‌شود. در کشت بی‌هوازی، نمونه آسپیره‌شده بر سوآب ترجیح دارد و نمونه‌های بافتی باید در ظروف استریل و به‌صورت مرطوب حمل شوند.

کشت آزمایشگاهی، زمان رشد و نقش رنگ‌آمیزی گرم در تشخیص

در آزمایش معمولی نمونه‌های زخم، از محیط‌های کشت انتخابی و غیرانتخابی استفاده می‌شود که این محیط‌ها موجب رشد باکتری‌های هوازی و اختیاری (Facultative) و نیز مخمرها می‌شوند. زمان مناسب و لازم برای رشد بسیاری از ارگانیسم‌های عامل عفونت زخم بویژه بی‌هوازی‌ها بیشتر از ۴۸ ساعت می‌باشد. رشد کامل کشت‌های زخم در مدت زمان 5-4 روز میسر و امکان‌پذیر خواهد بود.

رنگ‌آمیزی گرم از مواد آبسه، مایع یا مواد بافتی لازم و ضروری می‌باشد، چون وجود نوتروفیل‌های چندهسته‌ای (PMNs) به‌تعداد زیاد کمک‌کننده به تشخیص عفونت زخم جراحی می‌باشد. بعلاوه بدلیل عدم دسترسی سریع به نتیجه کشت راهنمائی‌های بالینی و یافته‌های رنگ‌آمیزی گرم ممکن است به انتخاب آنتی‌بیوتیک‌ها برای درمان کمک کند.

نتایج:

شمارش سلولی و افتراق سلول‌های مایع مفصلWBC/mm³100000را نشان می‌دهد که 80درصد از نوع لکوسیت‌های چندهسته‌ای (PMNs) و 20درصد از نوع لنفوسیت می‌باشد. رنگ‌آمیزی گرم از مایع مفصل چرکی حاوی تعداد زیادی لکوسیت (WBC) و کوکسی‌های گرم مثبت خوشه‌ای (شکل1-۷) می‌باشد.

کلنی‌های باکتری بر روی محیط کشت آگار خوندار پس از 24 ساعت انکوبه کردن بصورت صاف برجسته، زرد کرم رنگ، براق و دارای هاله‌ای از همولیز بتا بوده که پیشنهادکننده استافیلوکوک می‌باشد (شکل2-۷). گستره رنگ‌آمیزی گرم از کلنی‌های گرم مثبت، کوکسی‌های خوشه انگوری را نشان می‌دهد که مؤید استافیلوکوک می‌باشد. در رنگ‌آمیزی گرم، استافیلوکوک، استرپتوکوک و انتروکوک بصورت کوکسی‌های گرم مثبت زنجیره‌ای دیده می‌شوند (شکل3-۷).

باکتری‌های بی‌هوازی از مایع چرکی جدا نشد. برای تشخیص باکتری‌های گرم مثبت نخستین تست بیوشیمیائی معمولاً تست کاتالازمی‌باشد. در تست فوق پراکسیدهیدروژن 3%(H₂O₂) استفاده می‌شود. استافیلوکوک کاتالاز مثبت می‌باشد و هرگاه کلنی آن را با  H₂O₂مجاورت دهند تشکیل حباب می‌دهد (شکل4-۷). استرپتوکوک کاتالاز منفی بوده و ایجاد حباب نمی‌گردد. تست کاتالاز آزمایش مقدماتی برای تشخیص استافیلوکوک آرئوس کوآگولاز مثبت از استافیلوکوک کوآگولاز منفی (CoNs) می‌باشد.

استافیلوکوک آرئوس دو نوع کوآگولاز تولید می‌کند:

۱-کوآگولاز باند یا متصل که بنام فاکتورتجمع (Clumping factor) نامیده می‌شود و به دیواره سلول باکتری متصل می‌شود و با فیبرینوژن مستقیماً وارد واکنش می‌شود.

۲-کوآگولاز آزاد

وقتی در لوله آزمایش باکتری به پلاسما اضافه می‌شود و در 37 درجه انکوبه می‌گردد پلاسما را لخته می‌کند (شکل5-۷). تست آگلوتیناسیون لاتکس سریع که با کوآگولاز متصل و یا با پروتئین A سطح استافیلوکوک روی اسلاید آگلوتینه ایجاد می‌کند در بازار وجود دارد. استافیلوکوک آرئوس هر دو فاکتور را دارد (شکل6-۷).

باکتری جدا شده از بیمار دارای تست کاتالاز و کوآگولاز مثبت بوده و استافیلوکوک آرئوس می‌باشد. تست حساسیت آنتی‌بیوتیکی (آنتی‌بیوگرام) برروی استافیلوکوک آرئوس جدا شده از بیمار مذکور نشان داد که نسبت به آنتی‌بیوتیک‌های آمپی‌سیلین، سولفاکتام، سفازولین، سفوتاکسیم، سفروکسیم، سیپروفلوکساسین، کلیندامایسین، اریترومایسین، ایمی‌پنم، اکساسیلین و پنی‌سیلین مقاوم و به ونکومایسین، تری‌متوپریم سولفامتوکسازول، اریترومیدوکوئینوپریستین/دالفوتریستین حساس بوده است.

تعیین MIC و شناسایی MRSA

در آزمایشگاه برای حساسیت ضدمیکروبی تست رقت محیط براث مایع (رقت میکروتیتر مایع) صورت پذیرفت (شکل7-۷). دو رقت سریال از عامل میکروبی در محیط مایع مولرهینتون همراه باکتری استاندارد تهیه گردید و بمدت 24 ساعت در 37 درجه انکوبه شد. حداقل غلظت مهارکنندگی (MIC) به‌عنوان کمترین غلظت آنتی‌بیوتیک که رشد باکتری را مهار می‌نماید قرائت گردید. یعنی اولین چاهک که هیچگونه کدورت یا رشد باکتری در آن مشاهده نمی‌شود. حداقل غلظت مهارکنندگی (μg/mL)MIC سپس برای هر عامل ضدمیکروبی بصورت حساس، حد وسط یا مقاوم با راهنماهای استاندارد تفسیر می‌شوند.

زمانی‌که باکتری مورد ارزیابی قرار گرفت مشخص گردید که به پنی‌سیلین مقاوم به پنی‌سیلیناز (اکساسیلین) مقاوم می‌باشد. این مقاومت در برابر‌ پنی‌سیلین‌های دیگر مقاوم به پنی‌سیلیناز نیز وجود دارد. این باکتری‌ها استافیلوکوک آرئوس مقاوم به متی‌سیلین (MRSA) نامیده می‌شوند.

بیماری‌زائی:

یکی از شایعترین پاتوژن‌های شناخته شده در انسان و حیوان استافیلوکوک آرئوس می‌باشد و روی سطح بدن ممکن است بصورت غیربیماریزا و فلور طبیعی وجود داشته باشد. حدود 75درصد از افراد در بینی خود استافیلوکوک را بصورت ناقل طبیعی حمل می‌کنند. افراد ناقل باکتری، خطر عفونت به استافیلوکوک را افزایش می‌دهند. این باکتری از انسان به انسان منتقل می‌شود.

عفونت می‌تواند از راه تماس نزدیک با فرد آلوده یا از طریق تماس غیرمستقیم از طریق لمس اشیاء آلوده به استافیلوکوک نظیر حوله یا وسائل ورزشی به فرد دیگر منتقل گردد. عفونت هنگامی روی می‌دهد که سد پوستی یا مخاطی به‌ مخاطره افتد که در اینصورت استافیلوکک می‌تواند به بافت‌های مجاور یا جریان خون وارد شود. خطر عفونت بدلیل استفاده از اجسام خارجی مانند وسائل مصنوعی و یا سوند (کاتتر) افزایش می‌یابد زیرا عملکرد ماکروسیت‌ها در این محل‌ها کاهش می‌یابد. فرآورده‌های استافیلوکوکی که سبب بیماریزا شدن آن می‌شوند در جدول 1-7 آورده شده است.

بیمار فوق‌الذکر واجد عفونت مفصلی ناشی ازمجاورت با یک عفونت زخم یا به احتمال قوی بدلیل آلودگی در زمان جایگذاری مفصل شده است. استافیلوکوک آرئوس باعث عفونت دریچه‌های قلبی (آندوکاردیت)، عفونی شدن استخوان‌ها (استئومیلیت) و سندروم شوک توکسیک می‌شود. عملکرد اعضائی مثل ریه، کلیه و قلب بدلیل فعالیت سم ناشی از سندروم شوک توکسیک(TssT1) مختل می‌گردد.

سم سندروم شوک توکسیک موجب گسترش سلول‌های Tشده و این سلول‌ها سبب آزاد شدن مقدار زیادی سیتوکین از سلول‌های ماکروفاژ و Tمی‌شوند. بروز سندروم شوک توکسیک مرتبط با استافیلوکوک در سال 1985 با معرفی تامپون‌های فوق‌جاذب (Superabsurbent) افزایش یافت.

در بیماران با تب بالا، لکه‌های قرمز (راش)، کاهش فشارخون و نقص سیستم چند عضو دیده می‌شود. زمانی‌که تامپون‌های یادشده از بازار جمع‌آوری و کنار گذاشته شدند، سندروم موردنظر غالباً با عفونت‌های متمرکز، جراحی یا نیش حشرات همراه شد.

درمان و پیشگیری:

مقاومت استافیلوکوک آرئوس به پنی‌سیلین و نقش بتالاکتامازها

در ایالت متحده تنها 5درصد از گونه‌های استافیلوکوک آرئوس به پنی‌سیلین حساس می‌باشند زیرا اکثر آنها بتالاکتاماز تولید می‌کنند که فعالیت پنی‌سیلین و مشتقات آن از قبیل آمپی‌سیلین، آموکسي‌سیلین، تیکاسیلین و پیپراسیلین را تخریب و خنثی می‌سازند. علاوه بر این
کلاس بسیار مؤثر داروهای ضدمیکروبی جای خود را در درمان روتین عفونت‌های استافیلوکوکی از دست داده است. اگر ارگانیسم‌های جداشده از بیمار در خارج بدن آزمایش شوند حساسیت به اکساسیلین را نشان می‌دهند. بنابراین از یکی از پنی‌سیلین‌های نیمه‌صناعی (نظیر اکساسیلین، نفسیلین، دیکلوکساسیلین) می‌توان استفاده نمود.

سازوکار مقاومت MRSA و ژن mecA 

درصورتیکه استافیلوکوک آرئوس به اکساسیلین حساس باشد آنتی‌بیوتیک‌های جایگزین مانند آمپی‌سیلین/سولباکتام و سفالوسپورین‌های نسل اول نیز روی آن مؤثر می‌باشند. با این حال اگر استافیلوکوک جداشده به اکساسیلین مقاوم باشد (MRSA) این داروها به عنوان مقاوم درتست‌های آزمایشگاهی گزارش خواهندشد.

مقاومت استافیلوکوک در مقابل متی‌سیلین/اکساسیلین زمانیکه ارگانیسم‌ها در باندشدن با تغییر پروتئین باندشونده به پنی‌ سیلینPBP₂a”“توسط ژنmecA روبرو می‌شوند روی می‌دهد. این تغییر پروتئین موجب عدم اتصال پنی‌سیلین به دیواره باکتری شده و سبب مقاومت علیه داروهای ضدمیکروبی بتالاکتام می‌گردد. این شاخص مقاومت روی یک قطعه ژنتیک متحرک بنام کاست کروموزوم mec (Sccmec) حمل می‌شود ₂ وSccmec₁اغلب توأم با عفونت‌های استافیلوکوکی اکتسابی بیمارستانی می‌باشد. تشخیص آزمایشگاهی مقاومت به متی‌سیلین/اکساسیلین، زمانی‌که جمعیت استافیلوکوک‌های هر دو زیرگروه حساس و مقاوم که هر دو در کشت با هم هستند دشوارمی‌باشد.

درمان عفونت‌های MRSA و ظهور مقاومت به ونکومایسین 

درمان انتخابی عفونت‌های شدید ناشی از MRSA، ونکومایسین داخل‌وریدی است و داروهای جدیدتر مانند کوئینوپریستین/دالفوپریستین و لاینزولید نیز علیه MRSA مؤثرند. در سال‌های اخیر موارد VISA و VRSA افزایش یافته‌اند؛ مقاومت شدید بیشتر از طریق انتقال ژن vanA  از انتروکوک‌ها ایجاد می‌شود و مقاومت حدوسط ناشی از تغییرات دیواره سلولی است که مانع اتصال ونکومایسین می‌شود.

MRSA یک پاتوژن شایع اکتسابی بیمارستانی است و در بسیاری از مراکز تا ۵۰ درصد ایزوله‌های استافیلوکوک آرئوس را تشکیل می‌دهد. به دلیل محدودیت داروهای مؤثر، بیماران مبتلا باید تحت احتیاط‌های تماسی قرار گیرند:

ایزوله‌سازی بیمار در اتاق خصوصی، استفاده پرسنل از گان و دستکش هنگام ورود، شست‌وشوی دست‌ها با مواد ضدعفونی‌کننده پس از خروج، محدود کردن تردد بیمار و اختصاص وسایل شخصی به او برای جلوگیری از انتقال میکروارگانیسم مقاوم.

گروه‌های پرخطر و شیوع MRSA در جامعه

افرادی‌که بیشتر در معرض ابتلاء به MRSA هستند عبارتند از بیمارانی‌که مدت طولانی در بیمارستان بستری می‌باشند، اشخاصی‌که‌ آنتی‌بیوتیک‌های وسیع‌الطیف مصرف می‌کنند، آنهائیکه درICU بستری بوده و یا اخیراً جراحی داشته‌اند یا بیمارانی‌که جزء ناقلین MRSA در بینی خود هستند.

کمیته پیشگیری MRSA اخیراً مواردی از عفونت را در افرادی که در بیمارستان بستری نبوده، یا در مراکز نگهداری طولانی‌مدت نبوده‌اند گزارش نموده است. عفونت‌های شدید پوستی در اشخاصی‌که در زندان‌ها و بازداشتگاه‌های غیربهداشتی بوده‌اند، مردانی‌ تماس نزدیک ورزشی  دارنذ نظیر فوتبال، کشتی یا شمشیربازی (Fencing)، بچه‌هائی که در مراکز مهدکودک‌ها هستند، مصرف‌کنندگان داروئی و مردانی‌که هم‌جنس‌باز می‌باشند دیده شده است.

پزشکان شاغل در این کمیته باید بدانند که MRSA ممکن است در این گروه یافت شوند و درمان عفونت‌های پوستی مطابق با داروهای ضدمیکروبی مناسب صورت گیرد. جهت پیشگیری افراد درمعرض خطر MRSA هیچگونه واکسنی وجود ندارد.

نکات اضافی:

پس از اعمال جراحی عمدتاً 6 پاتوژن جدا می‌شوند که عبارتند از استافیلوکوک آرئوس،CoNs،گونه‌های انتروکوک، ایشریشیاکلی، سودوموناس آئروجینوزا وگونه‌های انتروباکتر

استافیلوکوک کوآگولاز منفی (CoNs) فلور طبیعی پوســــــــــت انسان و غشاء‌های مخاطی بوده و از پاتوژن‌های فرصت‌طلب مهم می‌باشند. این باکتری‌ها توانائی اتصال و رشد روی سطوح پلاستیکی و پلیمری بوسیله ماده موکوئیدی شبیه لعاب در بدن (In vivo) را دارد. CoNsها بصورت پاتوژن‌های ابتدائی قادر به ایجاد عفونت در وسائل جایگزین در بدن(Indwelling، نظیر سوند، شانت، پروستتیک‌ها و غیره)

اندوفتالمیت پس ازجراحی (Endophthalmitis)، آندوکاردیت، عفونت‌های مجاری ادراری و باکتریمی در فرد دچار سرکوب سیستم ایمنی می‌باشند.

در حالیکه استافیلوکوک اپیدرمیدیس گونه‌ایـــــــست که بیش از 80 درصد عفونت‌های CoNs را ایجاد می‌کند، تقریباً عفونت تمام گونه‌های آن درانسان‌ها گزارش شده است.

مایکوباکتریوم‌ها به‌غیر از مایکوباکتریوم توبرکولوزیس (MOTT)، عفونت پس از عمل جراحی خصوصاً پس از جراحی پلاستیک شروع دیرهنگامی دارد، از این‌رو باید در افتراق آن نهایت دقت وتوجه مبذول گردد. در این دسته ازعفونت‌ها که درآن عامل مایکوباکتریائی دخالت داشته باشد، چون‌ باکتری‌ها دارای رشدی بطئی و آهسته می‌باشند، بنابراین سبب عفونت حاد نمی‌شوند.

تابلوی1-۷ فاکتورهای ویرولانس استافیلوکوک آرئوس و مکانیزم عمل آنها

فاکتور ویرولانس	مکانیزم عمل
پپتیدوگلیکان دیواری سلولی	فعالیت شبیه اندوتوکسین آزادشدن سیتوکین‌های راتحریک می‌کنند. کمپلمان را فعال می‌کند. سبب تجمع پلاکتی می‌شود.
پلی ساکاریدهای کپسولی	آنتی فاگوسیتیک
پروتئین‌های سطحی	جهت کلنیزه شدن به بافت میزبان می‌چسبد.
پروتئینA	آنتی‌فاگوسیتیک
سوپر آنتی‌ژنهای تب زا- سمی	سبب افزایشT لنفوسیت‌ها می‌شوند. آزادی سیتوکین سبب سندرم توکسیک شوک می‌شوند.
انتروتوکسین	مسمومیت غذائی
توکسین‌های پوسته پوسته کننده	سبب قرمزی و تکه‌تکه شدن پوست می‌شوند.
لکوسیدین پنتون- والنتین	سبب عفونت‌های شدید جلدی می‌شود.
پروتئاز، لیپاز، هیالورونیداز	گسترش غفونت به بافت‌های مجاور را تسهیل می‌کنند.