اسيدوز متابوليک

Metabolic Acidosis

اعظم شفائی- آزمایشگاه پردیس مشهد
دکتر نوریه شریفی- آزمایشگاه پردیس مشهد و بخش پاتولوژی بیمارستان قائم مشهد
دکتر عبدالرضا وارسته- آزمایشگاه پردیس مشهد و مركز آموزش عالي علوم پزشكي وارستگان مشهد و مركز تحقيقات ايمونولوژي مشهد

 

مقدمه

اسيدوز متابوليك متداولترين اختلال اسيد و باز است كه با بسياري از بيماري‌هاي تهديد‌كننده حیات همراه‌ مي‌باشد. این اختلال به علت افزايش توليد اسيد، كاهش دفع اسيد و يا مصرف يا کاهش میزان قلیا در بدن ايجاد مي‌شود. آناليز گازهاي خون شرياني معمولاً pH كمتر از 7/35 و بيكربنات سرم ( (HCO3-كمتر ازmEq/L18 را نشان مي‌دهد. علائم و نشانه‌هاي اسيدوز متابوليك، غيراختصاصي بوده و تشخيص آن، متكي بر اطلاعات آزمايشگاهي است. تأخير در تشخيص، افزايش شدت بروز علائم بيماري و مرگ‌و‌مير را به‌همراه دارد، بنابراين تشخيص زودرس و درمان فوري، بسيار حياتي است. در اين مجموعه به ارزيابي و كنترل اين اختلال مهم اسيد و باز، خواهيم پرداخت.

فيزيولوژي 

متابوليسم سلولي باعث توليد دي‌اكسيد‌كربن مي‌شود که با يك واكنش برگشت‌پذير داخل سلولي، دي‌اكسيد‌كربن با آب تركيب شده و اسيدكربنيك توليد مي‌كند. اسيدكربنيك قادر است به صورت برگشت‌پذير به يونهاي H+ و HCO3- تفكيك شود. اسيدمي، وضعيتي است كه در آن غلظت يون هيدروژن افزايش مي‌يابد. واحد سنجش يون هيدروژن pH است و سلولها در يك محدوده باريكي از pH داراي عملكرد مطلوب هستند.

سلول به وسيله چند مكانيسم، ثبات H+ را حفظ مي‌كند. سيستم بافرCO2 – HCO3- مهمترين مكانيسم است.

اولين و اصلي‌ترين پاسخ به اسيدوز متابوليك، افزايش تعداد تنفس و در نتيجه افزايش دفع CO2 از طریق ريه‌ها است. به دنبال آن غلظت يون هيدروژن كاهش و pH افزيش مي‌يابد و مازاد H+ از طريق اتصال یا ترکیب با CO2 دفع مي‌شود. فرمولي كه اين سيستم بافر را بيان مي‌كند، عبارت است از:

(دومين مكانيسم براي حفظ ثبات pH، دو پاسخي است كه از طرف كليه‌ها داده مي‌شود.)

– اول: يونH+ در توبولهاي پروكسيمال با HCO3 – تركيب شده، اسيدكربنيك توليد كرده و سپس اسيد كربنيك دفع مي‌شود. در حاشیه مسواکی سلولهاي توبولار، اسيد كربنيك به CO2 و آب تبديل شده و اين محصولات بازجذب مي‌شوند.

 – دوم: بي‌كربنات مي‌تواند به‌ وسيله واكنش معكوس سيستم بافر در ريه‌ها احيا شود.

اسيدوز متابوليك مي‌تواند در نتيجه نارسايي هر يك از سيستم‌هاي جبراني فوق‌الذکر ايجاد شود.    

علائم و نشانه‌هاي باليني

اسيدوز متابوليك ممكن است بدون علامت باشد و در صورت وجود علائم، اين علائم معمولاً غيراختصاصي هستند و ممكن است شامل خستگي، بي‌اشتهايي، گيجي، تاكي‌كاردي، تاكي‌پنه و دهيدراسيون باشد. ديگر تظاهرات باليني، به عامل ايجاد‌كننده اختلال بستگي دارند. عوارض اسيدوز متابوليك شديد بوده و در صورت عدم‌درمان، مي‌تواند به شدت تهديد كننده باشد. افزايش اسيديته، باعث افزايش انقباضات عروقي ريوي و در نتيجه افزايش فشار عروقي مي‌شود. ادامه اين وضعيت مي‌تواند منجر به نارسایی قلب در سمت راست شود. در pH شرياني كمتر از 7/2 کاهش انقباضات قلبی ايجاد مي‌شود. در سیستم عروقی آرتریولی، كاهش pH منجر به اتساع مي‌شود كه مي‌تواند هيپوتانسيون و اختلال گردش خون را به دنبال داشته باشد. در بيماران مبتلا به اختلالات ريوي، بار اضافي تحميل شده براي جبران اسيدوز، به خستگي و نارسايي ماهيچه‌هاي تنفسي منجر خواهد شد. نتايج متابوليكي شامل هایپركالمي، هايپركلسيمي و هايپركلسيوري است و به علت تسريع اكسيداسيون اسيدهاي آمينه، يك وضعيت كاتابوليك ايجاد مي‌شود.

آناليز و تفسير گازهاي خون    

در برخورد با بیماران مشکوک به اسیدوز متابولیک، می‌بایست به سؤالات زیر پاسخ داد.  

1-    تعيين اسيدي يا قليايي بودن خون بر اساس pH (محدوده طبيعي 7/45-7/35). اگر pH كمتر از 7/35 باشد، اسيدوز است.

2-    تشخيص اختلال اوليه‌اي كه باعث اسيدوز شده است، تنفسي است يا متابوليك. محدوده طبيعي HCO3- بينmEq/L  22-18 است. اگر سطح سرمي –HCO3 كمتر از 18 باشد، اسيدوز متابوليك است.

3-    تشخيص اين كه آنيون‌گپ طبيعي است يا غيرطبيعي. آنيون‌گپ از فرمول زير محاسبه مي‌شود و محدوده طبيعي آن 12±2 mEq/L است. 

Anion Gap = Na+ – (Cl- + HCO3-)

4–    تشخيص اين كه آيا سيستم تنفسي به صورت فعال و مؤثر در حال جبران اختلال ايجاد شده به وسيله دفع و كاهش CO2 است يا خير؟ (محدوده طبيعي pCO2، 44-36 ميلي‌متر جيوه است).

 فرمول winter، صحيح‌ترين روش براي محاسبه مقدار مورد انتظار CO2 است.  

[PaCO2 = (1.5 x [HCO3-]) + 8 ± 2]     

5-    آيا اختلال متابوليك ديگري نيز در بيمار مبتلا به اسيدوز همراه با آنيون‌گپ بالا وجود دارد يا خير. دلتا آنيون‌گپ را مي‌توان با فرمول زير محاسبه كرد. محدوده طبيعي بين 1 تا 1/6 است. دلتا گپ پايين، حضوراسیدوز همزمان با آنيون‌گپ طبیعی را مطرح مي‌كند، در حالي كه دلتا‌ گپ بالاتــــر از 1/6  حضور آلکالوز متابولیک همزمان را مطرح مي‌سازد.

تشخیص افتراقی

 اسیدوز متابولیک را می‌توان از نظر بالینی به دو گروه، همراه با آنیون‌گپ بالا و همراه با آنیون‌گپ طبیعی (اسیدوز متابولیک هایپرکلرمیک) تقسیم‌ بندی نمود. هر چند آزمايش آنیون‌گپ دارای معایبی مي‌باشد، با این وجود یک ابزار بالینی مفید جهت تشخیص افتراقی اسیدوز متابولیک محسوب می‌شود. با این مفهوم که مجموع یونهای مثبت سرم، باید مساوی با مجموع یونهای منفی سرم باشد. کاتیونهای اصلی سدیم و پتاسیم و آنیونهای اصلی، کلر و بی‌کربنات می‌باشند. اسیدوز همراه با آنیون‌گپ افزایش یافته، عموماً شدیدتر از اسیدوز همراه با آنیون‌گپ نرمال است (با توجه به این که به صورت بالقوه بیشتر باعث مرگ می‌شود). علل اسیدوز متابولیک همراه با آنیون‌گپ افزایش‌یافته و آنیون‌گپ طبیعی در جدولهای زیر لیست شده‌اند.  

اختلالات گوارشی به عنوان یکي از دلايل آنیون‌ گپ طبیعی- با استفاده از آنیون‌گپ ادراری و سنجش غير‌مستقيم دفع آمونياك- از اختلالات کلیوی متمایز می‌شوند. آنيون‌گپ ادراري منفي (<0)، دفع آمونياك ادراري مناسب كليوي را مطرح كرده و اختلالات گوارشی را به عنوان علت اسيدوز نشان مي‌دهد. درعوض يك آنيون‌گپ صفر يا مثبت، اختلال درتوليد آمونياك را بيان كرده و براي اسيدوز يك اتيولوژي كليوي مطرح مي‌كند.

در يك بيمار با اسيدوز متابوليك، اگر علائم باليني مسموميت را مطرح كند، محاسبه اسمولار گپ ضروري است. اسمولاليته، در واقع سنجش ذرات ماده محلول است. اسمولاليته پلاسما، هم منعكس‌كننده تقسيمات داخل‌ سلولي است و هم منعكس‌كننده تقسيمات خارج سلولي، زيرا آنها در تعادل اسموتيك هستند. اسمولاليته را مي‌توان به روش زير محاسبه و يا اندازه‌گيري نمود.

2× Na+ (mEq/L)+ (blood urea nitrogen (mg/dL)/2.8) + (glucose (mg/dL)/18)

اختلاف بين اسمولاليته پلاسما محاسبه‌ شده و اندازه‌ گيري شده، بايد كمتر از10 Osm/mLباشد. اگر يك ماده محلول اما اندازه‌ گيري نشده‌اي در پلاسما وجود داشته باشد، اسمولاليته اندازه‌گيري شده بالاتر از اسمولاليته محاسبه شده است. وجود يك اسمولار گپ در اسيدوز متابوليك، شك به مسموميت با اتيلن گلايكول يا متانول را مطرح می‌کند. اگر از آنيون‌گپ براي ارزيابي اسيدوز متابوليك استفاده شده است و بيمار هيپوآلبومينمي دارد، آنيون‌گپ بايد تعديل شود. آلبومين داراي بار الكتريكي منفي است و بنابراين هيپوآلبومينمي، به صورت كاذب آنيون‌گپ را كاهش خواهد داد. تعديل قابل انجام، افزودن 2/5 واحد به مقدار عددي گپ، به ازاي هر 1g/dL كسري آلبومين، از محدوده طبيعي است.

درمان با بي‌ كربنات

استراتژي درماني اسيدوز متابوليك در ارتباط مستقيم با علت ايجاد‌ كننده آن است. درمان با بي‌كربنات، يك اقدام موقت است كه براي اسيدوز شديد مورد استفاده قرار مي‌گيرد. دليل درمان با بي‌كربنات اين است كه در فضاي خارج سلولي، pH كمتر از 7/1، كاهش سطح HCO3 – يا افزايش pCO2، به مقدار ناچيزي قابل‌تحمل است.

در مورد استفاده از بي‌كربنات براي درمان اسيدوز متابوليك، اتفاق نظر وجود ندارد و عوارض درمان بي‌كربنات شامل افزایش اسمولالیته خون، افزایش سدیم خون و افزایش حجم خون است. همچنين درمان با بي‌كربنات منحني تجزيه اكسيژن- هموگلوبين را به شكل نامطلوبي جا‌به‌جا كرده و در نتيجه باعث تشدید عوارض مغزی اسيدوز متابوليك مي‌شود. اگر براي درمان از بي‌كربنات استفاده مي‌شود، مصرف آن بايد با احتياط بوده، همراه با پيگيري مكرر اسيد و باز باشد و برگرداندن pH به حدود 7/2 موردنظر باشد. بي‌كربنات بايد به آرامي تزريق شود تا تأثير توليد CO2 در طول مدت تنظیم pH كاهش يابد. هدف از درمان، تعديل سطح سرميHCO3- بين 8 تا 10 mEq/L است. يك فرمول مفيد براي محاسبه بي‌كربنات موردنياز عبارت است از:

Dose of bicarbonate = (desired HCO3 — serum HCO3-)(mEq/L) × weight (kg) × 0.5

تجویز بي‌كربنات داخل وريدي، مهمترين روش براي قليايي نمودن pH بدن مي‌باشد.

هر چند در بحثهاي مربوط به درمان با بي‌كربنات، درباره خطرات اين روش مبالغه شده است، اما اين امر منجر به جستجو براي يافتن گزينه‌هاي درماني ديگر، همراه با عوارض جانبي كمتر شده است. یکی از اين گزینه‌های درمانی، استفاده از carbicarb است كه از غلظتهاي مساوي بي‌كربنات‌سديم و كربنات‌سديم، تريس هيدروكسي متيل آمينو ‌متان (THAM) و تريبونات، تركيبي ازTHAM  و استات و بي‌كربنات و فسفات تشكيل شده است.

كنترل بيماري‌ها

نارسايي كليه

وقتي نارسايي كليه تا حد اورمي پيش مي‌رود، اسيدوز متابوليك حاصل مي‌شود. مطالعات نشان داده است كه اين امر منجر به سوء‌تغذيه پروتئينی، کاهش قدرت انقباضی قلب،‌ افزايش جذب استخوانی و كاهش ترشح هورمونهاي تيروئيد مي‌شود. اصلاح اسيدوز، وضعيت تغذيه را به‌ وسيله جلوگيري از تجزيه پروتئينهاي ماهيچه‌اي، بهبود خواهد داد. اين تصحيح اسيدوز ممكن است كه به‌وسيله دريافت خوراكي محلول بي‌كربنات‌سديم يا سيترات‌سديم 10% حاصل شود. سيترات سديم عوارض جانبي كمتري نسبت به بي‌كربنات‌سديم دارد. هر چند در مصرف طولاني‌مدت سيترات خوراكي در بيماران مبتلا به نارسايي‌ كرونيك كليه بايد احتياط كرد، زيرا تحقيقات نشان داده است كه اين دارو باعث افزايش جذب آلومينيوم مي‌شود كه مي‌تواند باعث سمیت مزمن استخوانی شود. در شرايط كوتاه مدت، كه سطح سرمي HCO3- كمتر از mEq/L 15 است، تصحيح مي‌تواند به‌ آرامي و از طريق بي‌كربنات وريدي انجام شود. تصحيح بسيار سريع اسيدوز، مي‌تواند منجر به تشنج و آریتمی قلبی شود. همچنين ممكن است باعث افزايش سديم خون، هايپرتانسيون و ادم شود. گاهي در بيماران مبتلا به درجات مختلف نارسايي كليه و يا اختلال ترشح توبولار پتاسيم، هايپركالمي مشاهده مي‌شود. روش درماني انتخابي، به شدت هايپركالمي بستگي دارد.        

اسيدوز توبولار كليه

اسيدوز متابوليك هايپركالميك هايپركلرميك (اسيدوز توبولار كليه نوع 4)، در نتیجه نقص ترشح آلدوسترون و يا عدم پاسخ توبولهاي كليه به آلدوسترون ایجاد مي‌شود. در موارد مسمومیت کلیوی وابسته به دارو، به حذف عامل ايجاد‌كننده اختلال، اشاره شده است. كاهش غلظت پتاسيم سرمي، اغلب اسيدوز را بهبود مي‌بخشد. تصميم‌ گيري جهت نوع درمان به شدت هايپركالمي بستگي دارد. اغلب يك رزين تعويض‌كننده كاتيون (سديم پلي استايرن سولفونات) به همراه رژيم محدودكننده پتاسيم مؤثر است. هيپووالمي بايد اصلاح شود و بي‌كربنات خوراكي ممكن است مفيد باشد. مواردي كه به علت نقص مينرال وكورتيكوئيدها ايجاد شده است ممكن است كه به درمانهاي جایگزین نياز داشته باشند.

اسيدوز توبولار كليه نوع 1 (distal)، اغلب همراه با تشكيل سنگهاي كليوي و هيپوكالمي است. هدف درماني، حذف اسيدوز است كه هايپركلسيوري را كاهش خواهد داد. درمان با بي‌كربنات سديم خوراكي به منظور قلیایی نمودن pH خون، يا محلول shohl (سيترات سديم و پتاسيم) مي‌تواند مفيد باشد. مكمل‌هاي پتاسيم اغلب مورد نياز نيستند.

اسيدوز توبولار متابوليك نوع 2 (پروكسيمال) به علت نقص در بازجذب HCO3- در توبولهاي پروكسيمال كليه ايجاد مي‌شود. درمان با نمكهاي بي‌كربنات يا سيترات اغلب مفيد واقع مي‌شود. مكملهاي پتاسيم در موارد نادر اسيدوز شديد كه نيازمند به قلیا درمانی هستند، مورد نياز است.

كتو اسيدوز

كتو اسيدوز به علت افزايش توليد اسيد، در نتيجه افزايش متابوليسم اسيدهاي چرب ايجاد مي‌شود. كتواسيدوز با واسطه مصرف مزمن، سندرمي است كه با آنيون‌گپ بالا و سوء‌تغذیه ناشی از مصرف مزمن الکل توصيف مي‌شود. پاتوفيزيولوژي پيچيده است. اسیدوز متابولیک اغلب به وسیله اختلالات اسید و باز ایجاد شده به علت اختلالات همراه، بغرنج‌تر و پیچیده‌تر می‌شود. درمان با محلولهای نمکی و گلوکز به وسیله تسهیل متابولیسم کتواسیدها، به سرعت اسيدوز متابوليك را اصلاح مي‌كند. جایگزینی مایعات برای تصحیح دهیدراسیون، بیشترین اهمیت را در دوره درمان دارد.

ناشتایی و گرسنگی، کتواسیدوز را تحریک می‌کنند. درمان شامل تصحیح کمبودهای تغذیه‌ای و علائم کاهش حجم خون است. اسیدوز متابولیک اغلب ملایم بوده و نیاز به درمان با بی‌کربنات ندارد. علائم بیماران مبتلا به کتواسیدوز دیابتی، هایپرگلیسمی، کتونمی و اسیدوز است. اسیدوز متابولیک اغلب به‌علت همراهی اسیدوز اورمیک و اسیدوز لاکتیک شدید است. در این بیماران دهیدراسیون و هایپراسمولاریتی وجود دارد. درمان با انسولین وریدی و مایعات، به سرعت اسیدوز و کتونمی را اصلاح می‌کند. به وسیله مایعات و انسولین، کبد به سرعت کتواسیدها را در کبد به بی‌کربنات متابولیزه کرده و اصلاح فوري اسیدوز متابولیک حاصل می‌شود. اگرچه هنوز تأثیر درمان با بی‌کربنات در بیماران مبتلا به کتواسیدوز دیابتی شدید به اثبات نرسیده است، اما در عمل این اقدام برای بیماران با pH کمتر از 7/1 و HCO3- پایین‌تر ازmEq/L 8 انجام می‌شود.

اسيدوز وابسته به مسموميت

مسمومیت با اتیلن گلایکول، اسیدوز متابولیک شدید ایجاد می‌کند و در بیماران مسموم شده‌اي که دارای آنیون‌گپ بالا، کریستالهای اگزالات در رسوب ادرار و اسمولار گپ بالاتر ازmOsm/L 10هستند، باید مورد‌انتظار باشد. اصلاح سریع اسیدوز، شانس زنده‌ ماندن بیمار را افزایش داده و درمان با بی‌کربنات جایگزین موردنیاز است. 

متانول همانند اتیلن گلایکول به وسیله آنزیم الکل دهیدروژناز به محصولات سمی متابولیزه شده، تولید یک اسمولارگپ کرده و منجر به اسیدوز متابولیک آنیون‌گپ، شدیدتر می‌شود. علائم قابل‌مشاهده، از لحاظ شدت بروز، مهمتر از آتاکسی و تشنج وابسته به مسمومیت با اتیلن‌گلایکول هستند. اتانول وریدی در جلوگیری از فعالیت متابولیک مؤثر است، زیرا اتانول برای آنزیم رقابت می‌کند. اگر اسیدوز علامت‌دار وجود دارد، باید درمان با بی‌کربنات انجام شود.

بیماران مبتلا به مسمومیت آسپرین، در ابتدا آلکالوز تنفسی ایجاد شده به علت افزایش تعداد تنفس را به‌عنوان نتیجه‌ای از تحریک مستقیم مرکز تنفسی با سالیسیلات بروز می‌دهند. اغلب اوقات یک اسیدوز متابولیک مختلط و یک آلکالوز تنفسی مشاهده می‌شود. هدف درمانی، کاهش جذب دارو و افزایش دفع کلیوی است که مورد دوم به وسیله قلیایی نمودن pH خون با بی‌کربنات سدیم و افزایش دفع ادراری به وسیله درمان با مایعات کافی، بدست می‌آید. همودیالیز ممکن است در موارد مسمومیت شدید موردنیاز باشد.    

 اسيدوز لاكتيك

L– اسیدوز لاکتیک به علت افزایش تولید و یا تجزیه ناقص لاکتات، ایجاد می‌شود. اسیدوز لاکتیک با آنیون‌گپ بالا، لاکتات سرم بالاتر از 5 mmol/L وpH  کمتر از 7/3 مشخص می‌شود. در صورت عدم‌ حضور نارسایی کلیه، افزایش سطح فسفر همراه با اسیدوز همراه با افزایش گپ، یک دلیل قوی برای حضور اسیدوز لاکتیک است. اسیدوز لاکتیک به صورت کلاسیک به دو گروه تقسیم می‌شود. نوع A با اکسیژن‌گیری ضعیف بافتها همراه بوده، اما در نوع B این مشکل وجود ندارد. در عمل تفكيك این دو نوع از يكديگر، اغلب میسر نمي‌باشد. اسیدوز لاکتیک شدید، ممکن است مهلک و کشنده باشد. کنترل اسیدوز لاکتیک به علل ایجاد‌کننده آن بستگی دارد. درمان انجام شده باید بر اکسیژن‌گیری مناسب، تصحیح کمبود مایعات خارج سلولی و درمانهای خاص برای علل ایجاد کننده اسیدوز متمرکز شود. اسیدوز متابولیک گذرا، همانند مواردی که از تشنج نتیجه می‌شوند، اغلب پیامدهای کمتری دارند. استفاده از بی‌کربنات به عنوان یک تدبیر موقت، در بیمارانی که pH آنها کمتر از 7/1 و سطح بی کربنات آنها کمتر ازmEq/L 8 است، عموماً توصیه می‌شود. نتایج آزمایشگاهی استفاده از دی‌کلرواستات در اسیدوز لاکتیک رضایت‌بخش بوده است، اما در سطح گسترده هنوز به اثبات نرسيده است.  

D– اسیدوز لاکتیک در بیماران short-bowel syndrome گزارش شده است. این بیماری، اغلب با آنتی‌بیوتیکهای سرکوب کننده فلور روده‌ای پاتوژن، درمان می‌شود.   

ايست قلبي

مکانیسم دقیق ایجاد اسیدوز متابولیک در سلولهای قلبي نامشخص است، اما اسیدوز لاکتیک و افزایش CO2 در آن نقش دارند. برای درمان عموماً از بی‌کربنات استفاده می‌شود، اما نقش آن در احیاء قلبی ریوی نامشخص است.

اسيدوز dilutional

در بیمارانی که مقدار زیادی از محلولهای وریدی، لاکتات، استات و سیترات دریافت می‌کنند، افزایش گپ اسیدوز به عنوان نتیجه‌ای از تبدیل ناقص به بی‌کربنات ایجاد می‌شود. افزودن تزریقی بی‌کربنات از این امر جلوگیری می‌کند. در یک مکانیسم مشابه، مصرف نمک باردار منفی برخی از آنتی‌بیوتیک‌ها (به عنوان مثال carbenicillin) می‌تواند اسیدوز متابولیک ایجاد کند.

نتيجه

اسیدوز متابولیک ممکن است در نتیجه برخی از بیماریهای گذرا و قابل‌برگشت، همچون تشنج ایجاد شود. اسیدوزهای متابولیک شدیدتر به تشخیص دقیق و درمان به موقع نیاز دارند. هدف قليا درماني، برای برگرداندن شدت اثر اسیدمی بوده و از سیستم قلبی-عروقی، در مقابل تأثیرات زیان‌آور محافظت می‌کند. تجویز بی‌کربنات سدیم وریدی، اصلی‌ترین مرحله قلیا درمانی بوده و به صورت مستمر تزریق می‌شود تا از اثرات افزایش بیش از حد قلیای بدن جلوگیری کند. دیگر روشهای درمان با آلکالین، همچون لاکتات و سیترات سدیم خیلی با اطمینان نیستند، زیرا تأثیر آنها وابسته به میزان اکسیژناسیون بی‌کربنات است. تحقیقات با هدف یافتن جایگزینهایی برای درمان با بی‌کربنات و شناسایی زیرگروههایی از اسیدوزهای متابولیک که درمان با ترکیبات قلیا برای آنها مفید است، همچنان ادامه دارد.  

  References:

1. Hamblin PS, Topliss DJ, Chosich N, et al. Deaths associated with diabetic ketoacidosis and hyperosmolar coma.

1973-1988. Med J Aust 1989; 151:439, 441-2, 444.

2. Orchard CH, Cingolani HE. Acidosis and arrhythmias in cardiac muscle. Cardiovasc Res 1994;24:1312-9

3. AA. Huang and B.Prrressler. 10 Simple but Essential Testa. Supplement to Veterionary Medicin, June 2008

4. Fulop M. A guide for predicting arterial CO2 tension in metabolic acidosis. Am J Nephrol

1997; 17:421-4.

5. Figge J, jabor A, Kazda A, Fencl V. Anion gap and hypoalbuminemia. Crit care Med 1998; 26:1807-10.

6. Mitch WE. Uremia and control of protein metabolism. Nephron 1988;49:89-93

7. Approach to Acid-Base Disturbances, Heska Corporation 2009.

8.     Dondorp AM, Chau TT, Phu NH, et al. Unidentified acids of strong prognostic significance in severe malaria. Crit Care Med 2004; 32:1683- 8.

9. Gunnerson KJ, Saul M, Kellum JA. Lactic versus nonlactic metabolic acidosis: outcomes in Critically ill patients [abstract]. Crit Care 2003; 7(Suppl 2):S8-9.

10. Bante, S., Bogdanis, G.C., Chairpoulou, C. and Maridaki, M. (2007) Cardiorespiratory and metabolic responses to a simulated  synchronized  swimming routine in senior (>18 years) and come (13-15 years) national level athletes. Journal of Sports Medicine and Physical Fitness 47, 291-299.