Maduromycosis

دکتر محمد قهری – آزمایشگاه رسالت

شیوع و پراکندگی میکوزهای زیرجلدی غالباً در کشورهای در حال توسعه دیده می‌شود. این عفونتها گاهی اوقات و بندرت کشنده هستند، اگرچه می‌توانند موربیدیتی قابل‌ توجهی داشته باشند. در برخی کشورها نیز حتی از موارد ابتلاء پائینی برخوردار هستند، اما پاندمی ایدز و استفاده از داروهای سرکوب‌ کننده سیستم ایمنی در بیماران دریافت‌کننده بافت و اعضاء پیوندی منجر به پیدایش موارد سیستمیک و منتشره این بیماریها شده و این امر نیز سبب انجام تحقیقات و تلاشهایی برای دسترسی به داروهای جدید و مؤثر برعلیه عوامل قارچی مربوطه گردیده است.

بیماریهای قارچی مهم در این گروه عبارتند از:

1.  مایستوما
2. اسپوروتریکوزیس
3.  کروموبلاستومایکوزیس

و بیماریهای با شیوع کمتر عبارتند از:

1.  سیست فئومایکوتیک
2. اواومایکوزیس
3.  انتموفتورومایکوزیس
4.  لوبومایکوزیس
5.  رینوسپوریدیوزیس

مقدمه

بیماریهای قارچی زیرجلدی، شامل عفونتهای مزمنی هستند که در اثر تلقیح (کاشتن یا نشاندن) یک ارگانیسم محیطی (عامل بیماری) از طریق یک زخم سطحی یا یک جراحت ناشی از خار و خاشاک (در پوست) اتفاق افتاده و توسعه می‌یابد. این عفونتها غالباً در نواحی گرمسیری و تحت‌حاره و بصورت اسپورادیک دیده می‌شوند. فقط گاه گاهی مثلاً در عفونت اسپوروتریکوز موارد ابتلاء گروهی دیده می‌شود که نشان‌دهنده برخورد با یک منبع آلوده مشترک است. ضایعات در محل تلقیح و بصورت موضعی باقی‌ مانده و یا به‌آهستگی به نسوج مجاور توسعه می‌یابند. قارچهای عامل این بیماریها در طبیعت به حالت گنده‌ رو زندگی می‌کنند و از راه زخم یا تلقیح به جلد یا زیرجلد وارد می‌شوند. در اسپوروتریکوزیس عفونت ممکن است از راه مجاری لنفاوی انتشار یابد و در کرومومایکوزیس انتشار عفونت از هر دو راه خون و لنف صورت می‌گیرد.

 پای مادورا (Madura foot) یا مادورامایکوزیس (Maduromycosis)

توانائی تشکیل گرانولها در داخل بدن، ویژگی تعداد متنوعی از میکروارگانیسمها است.معمولاً این گرانولها کوچک، قابل‌ مشاهده و شامل تجمع میکروبی هستند که از توده‌های سلولی تشکیل شده‌اند و احتمالاً تشکیل کلنی درشرایط داخل بدن (in vivo) از ارگانیسم را به نمایش می‌گذارند.

 مایستوماها عفونتهای تحت‌جلدی مزمن هستند که توسط قارچها یا اکتینومیستها ایجاد می‌شوند. ارگانیسمهای عامل بوسیله تلقیح به عمق درم یا بافت زیرجلدی در اثر ضربه وارد می‌شوند. آبسه‌ها چرک خود را از طریق سینوسهای تخلیه‌ کننده به سطح پوست تخلیه می‌کنند. بافتهای عمقی مجاور از جمله استخوانها مورد حمله قرار می‌گیرند و استئومیلیت مزمن ایجاد می‌شود. با توجه به اینکه اختلاف قابل‌ توجهی در درمان و پروگنوز (افق بهبودی) مایستوما به دلیل عوامل ایجاد کننده وجود دارد، شناسائی میکروارگانیسم عامل حائز اهمیت می‌باشد.

تاریخچه مایستوما

قدیمی‌ترین توصیف پزشکی بیماری در غرب مربوط به پزشک آلمانی (Kaempfer 1651-1716) و بخشی از تز دکترای وی در دانشگاه Leyden هلند (1694) بود.  این تز دارای بخشی بود در ارتباط با یک بیماری که در جنوب هند (Malabar) بصورت بومی مشاهده می‌شد و “perical”  یا “Ulcerous- -hypersarcosis of the feet”   نامیده می‌شد. او یک بیماری تومورال را توصیف کرد که عموماً پاها را متأثر می‌کرد و در نتیجه ی آن پاها تا 3 الی 4 برابر اندازه طبیعی خود بزرگ می‌شد.

در سال 1842 یک جراح انگلیسی (Gill) که در درمانگاهی در Madurai (در جنوب هند) کار می‌کرد، با وضعیتی مواجه شده بود که توصیف آن احتمالاً به مایستوما مربوط می‌شود.

بیماری اولین بار در تاریخچه پزشکی بوسیله  Godfreyدرسال 1846 توضیح داده شد.  وی جراح پادگان در Bellary (مدرس – هند) بود. مقاله او که به بررسی و مقایسه 4 مورد پرداخته بود در لانست تحت عنوان   “Diseases of the foot not hitherto described”  منتشر شد. گادفری این وضعیت جدید را “morbus tuberculosis pedis” گزارش کرد و بـــدشکلی (deformity) قابل‌توجه و طبیعت non fatal آن را مورد تأکید قرار داد. ابتدا تصور می‌شد که گرانولها بوسیله خون تشکیل شده‌اند، اما به هرحال حضور آنها به عنوان یک ویژگی خاص این عفونت در نظر گرفته شده بود. تغییرات استخوانی اولین بار بوسیله Ballingali  در سال 1855 شرح داده شده است. Minas در 1860 اولین مورد عفونت مربوط به دست را گزارش کرد.

اختلاف انواع مایستوما

مایستومای حاصل از عوامل قارچی را یومایکوتیک مایستوما و یا بصورت ساده‌تر یومایستوما می‌نامند. مایستومای ناشی از عوامل اکتینومیستی به نام اکتینومایکوتیک مایستوما و بالاخره مایستومای ناشی از باکتریهای غیر رشته‌ای را بوتریومایکوزیس می‌نامند. در یومایکوتیک مایستوما انتشار بیماری اولیه به سایر نواحی پوست نادر است. عوامل اکتینومایکوتیک مایستوما و بویژه نوکاردیا برازیلینسیس تمایل زیادی به انتشار و ایجاد ضایعات ثانویه در سایر نواحی پوست و یا ارگانهای داخلی دارد. بوتریومایکوزیس معمولاً در بچه‌های گرفتار بیماریهای زمینه‌ای مانند سیستیک فیبروزیس و بالغینی که ضایعات پوستی مزمن دارند دیده می‌شود و عوامل اتیولوژیک آن معمولاً از اعضاء فلور نرمال پوست یا دستگاه گوارش می‌باشد. در اینجا معمولاً انتشار داخلی عفونت بیشتر است و بیماران تب مشخص و واضحی دارند.

تشخیص افتراقی

تعداد قابل‌ توجهی از بیماریهای دیگر در تشخیص افتراقی با مایستوما می‌بایست در نظر گرفته شوند. این بیماریها عبارتند از: سلولیت، عفونتهای قارچی پوستی اولیه یا ثانویه مانند کوکسیدیدئیدومایکوز، اسپوروتریکوز، کروموبلاستومایکوز، یاز، الفنتیازیس، اکتینومایکوزیس (معمولاً محدود به نواحيی است که ارگانیسم مربوطه در آن وجود دارد مثل دهان و فک، گرانولهای اکتینومایکوز نرم و زرد رنگ است)، کارسینوماها مانند اسکوآموس سل کارسینوما، کندروسارکوما و کاپوسی سارکوما (ضرورت انجام بیوپسی برای مشخص شدن آنها وجود دارد).

اپیدمیولوژی

مایستوما عمدتاً در نواحی گرمسیر با میزان بارندگی کم مانند مکزیک و آمریکای مرکزی، ونزوئلا، برزیل و آفریقا (بویژه سودان و سنگال)، خاورمیانه، هند، پاکستان و بنگلادش دیده می‌شود.

عمده‌ ترین فرم در آمریکای مرکزی و مکزیکو نوع اکتینومایستوما و در آفریقا و شبه‌قاره هند نوع یومایستوما می‌باشد.

همانطور که گفته شد مایستوما عمدتا” در نواحی تروپیکال دیده می‌شود و عفونتها خارج از این نواحی نادر است و یا آنکه بصورت عفونتهای وارد شده (imported) دیده می‌شوند. در برخی نواحی دنیا مانند سودان، مکزیک و هند، مایستوما از بیماریهای شایع است. در نواحی مانند یونان، ایتالیا، رومانی، گواتمالا و ایران و بعضی از قسمتهای آمریکای جنوبی انسیدانس قابل‌توجهی از بیماری گزارش شده است.در اروپا و آمریکا موارد اسپورادیک بیماری مشاهده می‌شود.

در ایران، بیش از 35 مورد بیماری از نواحی گیلان، مازندران، خوزستان، بوشهر، استان مرکزی، زنجان، آذربایجان، شیراز، خراسان، اصفهان، قزوین و کرمانشاه گزارش شده است. در بررسیهای فوق عوامل جدا شده نوکاردیا اوتیتیدیس کاویاروم، نوکاردیا آستروئیدس، اکتینومادورا مادوره، مادورلا مایستوماتیس، سودوآلشریا بوئیدی و آسپرژیلوس فلاوس بوده‌اند.

کشورهائی که بالاترین شیوع را دارند عبارتند از : مکزیک (که در آن ارگانیسم غالب نوکاردیا برازیلینسیس است) و سنگال (که بیشترین عفونتهای ناشی از عوامل قارچی را دربردارد). به علاوه در هند و سودان نیز شیوع زیادی دارد، در 2 ناحیه اخیر مادورلا مایستوماتیس بعنوان شایع‌ترین عامل مایستوما شناخته شده است. علاوه براین مایستوما در سراسر نواحی شمالی آمریکای جنوبی و آمریکای مرکزی، جنوب و مرکز آفریقا، خاورمیانه و پاکستان دیده می‌شود. عفونت در خاوردور کمتر دیده شده است. نواحی آندمیک اصلی نواحی نسبتاً خشک که دارای فصل بارندگی کوتاه هستند با کمترین تغییرات دمائی در فصول مختلف و در طی شبانه‌روز می‌باشند. در نواحی معتدله عفونتهای مایستوما نادر هستند و در صورت وجود، معمولاً از نوع یومایکوتیک مایستوما هستند. استرپتومایسس سومالینسیس عمدتاً در نواحی با آب و هوای خشک و گرم با کمتر از 250-50 میلیمتر بارندگی سالانه یافت می‌شود، در بین قارچها پیرنوکتا رومروئی  Pyrenochaeta romeroi در نواحی با میزان بارندگی بیشتر یافت می‌شود. مایستوما غالب اوقات در مردان دیده می‌شود و نسبت مرد به زن 4 بر یک است، عمدتاً در کارگران روستائی و در سنین 16 تا 45 سال بیشتر دیده می‌شود. 

تظاهرات بالینی

دوره کمون ناشناخته است و اغلب بیماران سابقه‌ای از تروما که شروع کننده لزیونها باشد را نمی‌توانند ارائه نمایند. اولین علامت معمولاً ظاهر شدن یک ندول سخت زیرجلدی است که بدون درد بوده و معمولاً در نواحی باز و در معرض هوا (بازوها و ساق پاها) یافت می‌شود. بیش از 95% مایستوماها در این نواحی شروع می‌شوند. با بزرگتر شدن لزیونها سینوسها روی سطح پوست ظاهر می‌شوند و بصورت پاپولهائی به اندازه 0/2 تا 0/5 سانتیمتر و یا پوستولهائی که محتویات خود را خارج می‌کنند و سپس خشک می‌شوند و یک اسکار کوچک بر جای می‌گذارند، دیده می‌شوند.

در مراحل اولیه درد و احساس کشش بصورت متناوب و غیرقابل پیش‌بینی است، اما با بزرگتر شدن اندازه ضایعات تمام ناحیه سخت و متورم می‌شود و اندام گرفتار دفرمه می‌گردد.

در برخی موارد در مراحل پیشرفته‌تر بیماری بصورت درد پایدار باقی می‌ماند، اما با این حال بعضی بیماران علی‌رغم داشتن لزیونهای بسیار وسیع ممکن است دردی نداشته باشند.

گاهی اوقات ممکن است مایستوما در ناحیه سر و سینه دیده شود که علت آن  اغلب اکتینومیستها می‌باشند، ضایعات در سر اغلب توسط استرپتومایسس سومالینسیس و ضایعات سینه اغلب بوسیله گونه‌های نوکاردیا ایجاد می‌شوند. انتشار لزیونها بوسیله گره‌های لنفاوی بسیار نادر است، اگرچه این حالت بیشتر در مورد استرپتومایسس سومالینسیس دیده می‌شود.

مهمترین عارضه یومایستوما، بدریختی یا از ریخت‌افتادگی (deformity) است که می‌تواند به ناتوانی و معلولیت بیانجامد. استئومیلیت قارچی و عفونت ثانویه باکتریائی از عوارض دیگر مایستوما است.

روش نمونه‌برداری

ابتدا سطح ضایعات یا فیستولهائی که سر باز نکرده‌اند را با الکل 70 درصد ضدعفونی کرده سپس با اسکالپل استریل فیستولها را به آرامی باز کرده و با فشار دادن به اطراف آنها چرک، خون و ترشحات حاوی گرانولها را داخل پلیت استریل محتوی سرم فیزیولوژی استریل جمع‌آوری می‌نمایند. گرانولها در سرم فیزیولوژی استریل چندین مرتبه شستشو داده می‌شوند تا چرک و خون و الیاف فیبرین چسبیده به آنها خوب پاک و جدا شود، این دانه‌ها با چشم غیر مسلح قابل رؤیت بوده به رنگهای سفید، قهوه‌ای، سیاه، زرد، سفید مایل به زرد، صورتی و قرمز می‌‌باشند و قوام آنها سفت و سخت و یا نرم است.

تشخیص آزمایشگاهی

• آزمایش مستقیم میکروسکپی
• کشت
• سرولوژی
• هیستوپاتولوژی 
• کلید تشخیص: استخراج گرانول از ضایعات می‌باشد.

روش استخراج گرانول از لزیونها

1- یک پوستول پاره نشده را شناسائی کرده، با الکل تمیز نموده و به آرامی بوسیله یک سوزن استریل سوراخ می‌کنند. لبه‌های سینوس زیر آن فشار داده می‌شود و قطره کوچک چرک و خون خارج شده را روی اسلاید تمیزی گسترده تا امکان جستجوی گرانولهای کوچک (200 میکرون تا 2 میلی‌متر) که سفید، زرد، سیاه یا قرمز است فراهم شود. این دانه‌ها برای مشاهده میکروسکپی، کشت و هیستوپاتولوژی آماده هستند. اغلب شکافتن بیش از یک پوستول لازم می‌شود.

2- روش دیگر انجام یک بیوپسی عمقی است. بیوپسی سطحی که از دهانه سینوس برداشت می‌شود بندرت مؤثر است، زیرا مقدار موادی که برداشت می‌شود معمولاً برای شناسائی گرانولها ناکافی است. یک بیوپسی عمقی بزرگ که معمولاً تحت یک بیهوشی عمومی گرفته می‌شود شانس بیشتری برای دیدن گرانولها دارد. 

آزمایش مستقیم میکروسکپی

– گرانولها در محلول 5 تا 10 درصد هیدروکسیدپتاسیم آماده شده و بمدت 1 تا 2 ساعت باقی می‌مانند. سپس به نرمی فشار داده شده تا برای مشاهده اجزای داخلی خود زیر میکروسکوپ مناسب‌تر شوند. گرانولها را باید از دستجات نوتروفیلی تشخیص داد.

– حضور هایفی در گرانولها را با عدسی قوی میکروسکوپ می‌توان تشخیص داد. اگر هایفی‌های پهن دیده نشوند، احتمالاً گرانول مربوط به یک عامل اکتینومیستی است.

– می‌توان بعد از آماده کردن دانه‌ها مطابق فوق آنها را با روش پریودیک اسید شیف، اسیدفست و نیز گیمسا رنگ‌آمیزی نمود. دانه مربوط به یومایستوماها در آزمایش میکروسکپی میسلیومهائی به قطر 4 تا 7 میکرون، منشعب با تیغه‌های میانی و کلامیدوکونیدیهائی به قطر 14 میکرون نشان می‌دهند. بین میسلیوم و کلامیدوکونیدیها را ماده سیمانی احاطه کرده است و به همین علت است که دانه‌ها سفت و سخت می‌باشند.

– دانه‌های اکتینومایستوما دارای جدار ناهموار و ضخیم بوده، از رشته‌های باریک و ظریف تشکیل شده‌اند که قطر آنها 1/5 تا 2 میکرون و یا کمتر از یک میکرون می‌باشد. این رشته‌ها منشعب بوده، بین آنها را ماده سیمانی پر می‌کند و برآمدگیهای چماقی شکل یا انگشت مانندی از جدار دانه خارج می‌شوند.

منظره میکروسکپی از گرانول‌های قارچی 

کشت دانه‌ها

بعد از مشخص شدن ماهیت دانه‌ها از نظر عوامل اکتینومیستی یا قارچی برای شناسائی جنس و گونه مربوطه کشت گرانول ضرورت می‌يابد.

الف- کشت دانه‌های یومایکوتیک مایستوما: تعدادی از دانه‌های شسته شده را در داخل لوله سانتریفوژ مخروطی شکل استریل حاوی 0/5 تا 1 میلی لیتر آب مقطر استریل قرار داده و با میله‌های شیشه‌ای استریل آنها را خرد می‌کنند. بعد سوسپانسیون بدست آمده را در سری دوتائی در محیط سابوروآگار محتوی آنتی‌بیوتیکهائی مانند جنتامایسین (400 میلی‌گرم در میلی‌لیتر)، کلرامفنیکل (50میکروگرم در میلی‌لیتر) کشت می‌دهند. محیط کشت باید فاقد سیکلوهگزامید باشد. محیط‌های کشت را در دمای 25 و 37 درجه و به مدت 6 الی 8 هفته نگهداری می‌کنند.

ب- کشت دانه‌های اکتینومایکوتیک مایستوما: تعدادی از دانه‌های شسته شده و خرد شده توسط اپلیکاتور شیشه‌ای تحت شرایط استریل را در محیط فاقد آنتی بیوتیک‌های آنتی‌باکتریال کشت می‌دهند. محیط برین هارت اینفیوژن آگار خوندار، لونشتاین آگار و سابوروی حاوی 0/5 درصد عصاره مخمر برای جداسازی عوامل اکتینومایستی مفید می‌باشند.

برای تعیین هویت عوامل کشت شده علاوه بر مشخصات ماکروسکپی و میکروسکپی، از تستها و روشهای فیزیولوژیک مانند تجزیه کازئین،  تیروزین، گزانتین، هیپوگزانتین، اوره و همچنین تست ژلاتین و هیدرولیز نشاسته استفاده می‌شود.

میزان رشد بسیار متغیر است و بنابراین کشتها را حداقل برای 3 هفته باید قبل از آنکه منفی تلقی شوند نگاهداری نمود. معیارهای شناسائی عبارتند از: مرفولوژی کلنی، طرح‌های اسپورزائی، پیگمانتاسیون و میزانهای رشد کلنی. محیط‌های کشت معمولاً شامل سابورودکستروزآگار و چاپکس دوکس آگار می‌باشند. نقص در اسپورزائی شایع است و محیط‌های کشت مختلفی باید مورد استفاده قرار گیرد، برخی از تستهای فیزیولوژیک برای شناسائی عوامل شایع مایستوما بکار برده می‌شوند.

پاتوژنز مایستوما

یک مدل حیوانی مؤثر برای مایستوما وجود ندارد، اگرچه مدلهای تجربی برای عفونتهای اکتینومیستی مثل نوکاردیوز (موش) و اکتینومادورا مادوره (بز) موجود است.

برخی از قارچهای مسبب از محیط طبیعی جدا شده‌اند، بعنوان مثال لپتوسفریا سنگالینسیس در محیط طبیعی از خارهای اقاقیا جدا شده است (segretain and- -mariat 1969).

هیچ دلیلی مبنی بر وجود زمینه مستعدکننده در بیمار وجود ندارد، اگرچه برخی از بیماران دارای نقص پاسخ در ایمنی با واسطه سلول T نسبت به قارچها می‌باشند (و البته این مورد در آنانی که بیماری وسیعی دارند دیده شده است).

در عوض مدارکی وجود دارد که قارچهای عامل مایستوما ممکن است تغییرات تطابقی مختلفی را در شرائط داخل بدن (in vivo) نشان دهند، مانند: cell wall reduplication یا unfolding of the cytoskeleton یا رسوب ملانین داخل یا خارج سلولی، تمام اینها ممکن است روی توانائی میزبان برای ایجاد پاسخهای التهابی مزمن در جهت انهدام ارگانیسم عامل اثر بگذارند.

Cell wall reduplication   لایه‌هائی شبیه پوست پیاز در اطراف سلولها در گرانولهای مایستوما (در منظره میکروسکوپ الکترونی) ایجاد می‌کند، به نظر می‌رسد که این مسئله باعث رشد intrahyphal در عناصر میسلیومی می‌گردد. دیواره‌های سلولی مجاور نیز جوش می‌خورند بویژه در لبه گرانول که در آنجا شواهدی مبنی بر رسوب ایمینوگلوبولینهای میزبان وجود دارد. در مورد مادورلا مایستوماتیس سلولهای داخل گرانول ممکن است بوسیله ماده هموژن electron dense احاطه شده باشد.

ملانین قارچی نسبت به ضربات شدید فیزیکی حالت ارتجاعی دارد و تهیه مقطع بافتی بوسیله میکروتوم از آن سخت است. تصور می‌شود که ملانین حفاظت خوبی برای سلولهای زنده داخل گرانول فراهم می‌نماید.

شواهد کمی از ایمنومدولاسیون قارچهای عامل، مانند آنچه که در استرپتومایسس سومالینسیس دیده شده است، وجود دارد که پروتئاز خارج سلولی تولید می‌کند که روی توانائی ماکروفاژها در شرائط آزمایشگاهی برای کشتن باکتریها تأثیر می‌گذارد.

پیش‌آگهی و درمان

در حال حاضر درمان اختصاصی و همچنین پیش‌آگهی خوبی برای یومایکوتیک مایستوما وجود ندارد. جراحی و برداشت ضایعاتی که تازه ایجاد شده‌اند ممکن است از انتشار عفونت جلوگیری کند، ولی قطع عضو در موارد پیشرفته بیماری ضرورت می‌يابد.

آمفوتریسین B در درمان این بیماری نتایج امیدوارکننده‌ای داشته است، اما سطح خونی 1/5 تا 2 میکروگرم در میلی‌لیتر که سطح قابل‌تحملی برای بیمار است کمتر از میزان مؤثر برای درمان این بیماری است. موفقیتهائی در درمان مایستوما بعلت مادورلا مایستومی و احتمالاً مادورلا گریزه‌آ با آمفوتریسین B  وجود داشته که البته توأم با روشهای جراحی بوده است.

برای درمان مایستوما بعلت مادورلا گریزه‌آ از داپسون استفاده شده است (با دوز 20 میلی‌گرم روزانه).

تنها عامل قارچی مایستوما که به درمان طبی خوب پاسخ می‌دهد، سودآلشریا بوئیدی است،  مایکونازول با غلظت 0/25 میکروگرم در میلی‌لیتر باعث متوقف شدن رشد این قارچ می‌شود. سطح خونی 1 میکروگرم در میلی‌لیتر که بدنبال تجویز داخل وریدی 9 میلی‌گرم به ازای هر کیلوگرم وزن بدن بدست می‌آید در درمان این عفونت امیدوارکننده بوده و با درمان طولانی مدت بهبودی مشاهده می‌شود.

کتوکونازول با دوز روزانه 300 تا 400 میلی‌گرم به مدت طولانی (گاهی تا 8 ماه)در درمان مایستومای ناشی از مادورلامایستوماتیس و سودآلشریابوئیدی مؤثر بوده است.

عفونتهای مربوط به مادورلا مایستوماتیس در حدود 50% موارد به کتوکونازول پاسخ مناسب می‌دهند. درمان با ایتراکونازول و به مدت بیش از یکسال در درمان مایستومای ناشی از مادورلاگریزه‌آ موفق گزارش شده است. مایستومای اکتینومایکوتیک بهتر از نوع یومایکوتیک به درمان پاسخ می‌دهد.

حال عمومی بیمار در مایستومای یومایکوتیک بعلت اینکه ضایعات معمولاً موضعی باقی می‌مانند نسبتاً خوب است، اما مشکل در درمان این بیماری عدم نفوذ غلظت کافی دارو به درون نواحی نکروتیک وفیبروتیک بوده و به همین دلیل درمانی شدید و طولانی مدت لازم است تا دوز کافی در نواحی مبتلا ایجاد شود. درمان داروئی بهتر است با درمان جراحی همراه باشد. اقدامات جراحی شامل باز کردن و درناژ سینوسهای ترشحی، برداشتن نسوج مبتلا و خارج کردن کیستها از استخوانهای مبتلا می‌باشد. قطع عضو در صورت پاسخ ندادن به درمانهای فوق، اقدام نهائی است.

اکتینومایکوتیک مایستوما حتی در موارد پیشرفته به درمان داروئی پاسخ می‌دهد. بهترین رژیم درمانی استفاده از داپسون همراه با استرپتومایسین سولفات و یا تری متوپریم سولفامتوکسازول همراه با استرپتومایسین است. مدت درمان 4 تا 24 ماه و بطور متوسط 9 ماه است. سولفادیازین و تتراسیکلین بمدت 2/5 سال در عفونت ناشی از اکتینومادورا مادوره با گرفتاری وسیع استخوانی بکار رفته است.

عوامل قارچی که گرانولهای سفید تولید می‌کنند، عبارتند از :

  Acremonium falciforme –
  Acremonium kiliense –
  Acremonium recifei –
– Aspergillus nidulans
  Aspergillus flavus –
  Fusarium solani –
  Fusarium moniliforme –
  Scedosporium apiospermum –

عوامل قارچی که گرانولهای سیاه تولید می‌کنند، عبارتند از :

Curvularia lunata –

Curvularia geniculata –

Exophiala jeanselmei –

Leptosphaeria senegalensis –

Leptosphaeria tompkinsii –

Madurella grisea –

Madurella mycetomatis –

Bipolaris spieciphera –

عوامل باکتریال که گرانولهای سفید تا زرد تولید می‌کنند، عبارتند از :

Actinomyces israilii –

Nocardia astroides –

Nocardia otitidis caviarum –

Actinomadura madurea –

عوامل باکتریال که گرانولهای سفید تولید می‌کنند، عبارتند از :

Nocardia brasiliensis –

عوامل باکتریال که گرانولهای سفید تا زرد تا صورتی تولید می‌کنند، عبارتند از :

Nocardia farcinica –

عوامل باکتریال که گرانولهای زرد تا قهوه ای تولید می‌کنند، عبارتند از :

Streptomyces somaliensis –

عوامل باکتریال که گرانولهای قرمز مایل به قهوه‌ای تولید می‌کنند، عبارتند از : 

Actinomadura pelletieri –

عوامل شایع بوتریومایکوزیس، عبارتند از :

Actinobacillus lignayersi( yellow grain)-

Staphilococcus epidermidis(white grains)-

Staphilococcus spp –

Streptococcus spp –

Proteus spp –

Escherichia coli –

Pseudomonas spp –

خلاصه

مایستوما عفونتی مزمن با سیر خیلی کند می‌باشد. عضومبتلا متورم بوده سینوسهای متعددی دارد که از آنها خون و چرک و دانه‌های متشکل از میسلیومهای قارچی بنام گرانول (grain) خارج می‌گردند، ولی درد وجود ندارد. ارگانیسم عامل بیماری اغلب از خاک یا نباتات و از طریق زخم یا خراش پوستی که به علل مختلف می‌توانند ایجاد شده باشند، وارد می‌گردد. با پیشرفت بیماری عضلات و استخوانها نیز گرفتار می‌شوند. عفونت اکثراً در پا و دست ایجاد شده، ولی امکان ابتلای سایر قسمتهای بدن نیز وجود دارد. بجزاکتینومایسس اسرائیلی بقیه عوامل مایستوما ساپروفیتهای خاک یا پاتوژنهای گیاهی هستند. بیشتر موارد مایستوما در سنین 30 الی 50 سالگی دیده می‌شوند. مایستومای اکتینومایکوتیک سیر سریعتری نسبت به مایستومای یومایکوتیک دارد. تمام نژادها به این بیماری حساس هستند. مایستوما عمدتاً در مردان نواحی روستائی دیده می‌شود. علائم بیماری در انواع اکتینومایکوتیک و یومایکوتیک معمولاً مشابه بوده و با عامل بیماری ارتباط چندانی ندارد، اما محل و طول مدت بیماری، درمانهای قبلی و وضع جسمانی بیمار موجب تغییراتی در علائم بالینی می‌گردند. ضایعه اولیه معمولاً بصورت یک تورم زیرجلدی کوچک و بدون درد می‌باشد که بتدریج بزرگ و نرم شده، به یک آبسه تبدیل می‌شود و یا ممکن است بصورت یک ضایعه تومور مانند بدون درد بوده و بطور موضعی بسط یابد. ترشحات خارج شده از سینوسها بصورت اگزودائی شفاف و یا در مواردی که عفونت باکتریال ثانوی ایجاد شده باشد بصورت چرکی می‌باشند. با فشار دادن سینوسها گرانولهای کوچک و متعددی خارج می‌گردند که اندازه آنها از 300 میکرون تا 5 میلیمتر متغیر می‌باشد. وجود گرانولها موجب تفکیک مایستوما از بیماریهای مشابه مانند یاز و اسپوروتریکوزیس می‌گردد. از آنجا که حساسیت عوامل قارچی مختلف نسبت به داروهای ضد قارچی متفاوت است، شناسائی عامل قارچی در این بیماری حداقل در سطح جنس ضرورت دارد.

منابع:

1-    Topley’s & Wilson : Medical Mycology

2-    Annaissie ; Textbook of Medical Mycology

3-    Emmons Medical Mycology

4-    Rippon’s  Medical Mycology

5- درس‌نامه جامع قارچ‌شناسی پزشکی، دکتر فریده زینی، دکتر سید امیرعلی مهبد، دکتر مسعود امامی. انتشارات دانشگاه تهران. 1383 . چاپ دوم.