مدیریت امضاء- 11
ادامه از شماره قبل
حداقل 3 تفاوت عمده بین روش آگلوتیناسیون مستقیم با روش ‘‘ممانعت از آگلوتیناسیون” وجود دارد كه موجب شده روش دوم بهتر بدرخشد و از اقبال بیشتری برخوردار شود.
اولین مزیت به این است كه روش ‘‘ممانعت از آگلوتیناسیون””،استانداردپذیرتر” است، یعنی نه تنها تفاوت بین سری‌های ساخت كیت‌های تولیدی یك كارخانه (یعنی Lot-to-Lot Variation) به حداقل می‌رسد، بلكه تفاوت بین محصولات دو كارخانه مختلف نیز تا حد امكان از بین می‌رود زیرا سعی همه آن است كه قدرت سنجش كیت خود یعنی detection limit را در بهترین حد تنظیم نمایند و این كار در مورد متدهای ”ممانعت از آگلوتیناسیون” عملی‌تر است و قابلیت اجرایی بهتری دارد، چرا كه در این متدها تنظیم حساسیت آزمایشگاهی یا analytical sensitivity بسیار راحت‌تر و سهل‌الوصول‌تر می‌باشد.
– توضیح سختی بود. از این دلیل اول كه چیزی دستگیرمان نشد. سایر علل برتری را بفرمائید.
– البته آن چه كه تا حالا گفتم دو دلیل بود نه یك دلیل! هم در مورد ”استانداردپذیر بودن”صحبت كردم و هم در مورد ”حساسیت سنجشی”.
– یعنی در تست گراویندكس با متد ”ممانعت از آگلوتیناسیون”،حساسیت كیت بیشتر از ”آگلوتیناسیون مستقیم” است؟
– بله. معمولاً این طور است.
– دلیل آن چیست؟
– دلایل ظریف تكنیكی دارد كه ممكن است با پرداختن به آن، چیزی دستگیر بحث امروزمان نشود! چون باید مطالبی از نحوه اتصال ذرات لاتكس به پروتئین‌هایی مثل آنتی‌بادی و هورمون hCG بگوئیم و تنظیم نقطه اشباع ذرات حامل كه در كلاس‌های پیشرفته ایمونوسرولوژی مطرح می‌شود و از حوصله جلسه ما بیرون است.
– بسیار خوب. تفاوت سوم را بگوئید. امیدواریم این تفاوت سوم نه تنها دلیلی باشد بر این كه نام روش را در برگه جواب بنویسیم، بلكه كاربردی‌تر و عملی‌تر باشد و همه راغب شوند كه همیشه از كیت‌های نوع دوم خریداری كنند. منظورم یك تفاوت آزمایشگاهی است.
– خب حالا كه این طور است 2 تفاوت دیگر را مطرح می‌كنم.
– چه بهتر. كمك بهتری به فروشندگان كیت‌های گراویندكس ”ممانعت از آگلوتیناسیون” است!
– در روش‌های ممانعت از آگلوتیناسیون، طراحی متد به گونه‌ای است كه عملاً پدیده منطقه‌ای یا PhenomenonZone رخ نمی‌دهد، لذا شما نباید هیچگاه نگران این مسئله باشید.
– یعنی در این روش‌ها حتی اگر مقدار hCG ادرار خیلی زیاد باشد، اصلاً پروزون نداریم؟
– به جای پروزون بفرمائید پست‌زون. چون در این مورد كه مقدار هورمون خیلی افزایش می‌یابد، با زیادی آنتی‌ژن سروكار داریم نه زیادی آنتی‌بادی …
برای راحتی كار، همیشه بهتر است بگوئیم ”پدیده زون” كه هم پروزون را شامل شود و هم پست‌زون را و در دام تفاوت‌های لغوی نیفتیم.
– یا نام جدید‌تر و لوكس‌ترش را بگوئیم: اثر قلاب یا Hook effect.
– نه. نشد.
این اصطلاح كه گفتید، كاربرد ویژه‌ای دارد و به هیچ وجه برای روش‌های مبتنی بر آگلوتیناسیون اطلاق نمی‌شود. اثر قلاب یا پدیده تله، خاص برخی روش‌هایی است كه…
– پدیده تله؟
– بله. پدیده تله یا دام. ”تله موش” نشنیده‌اید این اثر قلاب به پدیده تله هم معروف است و خاص برخی روش‌هایی است كه براساس منحنی ”غلظت- سیگنال” توجیه می‌شوند كه فی‌الواقع واكنش‌های نوع اول سرولوژیك هستند در حالی كه ”پدیده منطقه‌ای” منحصراً در واكنش‌های نوع دوم سرولوژی و بالاتر (مثل آگلوتیناسیون و پرسیپیتاسیون و فلوكولاسیون و تست‌های مصرف كمپلمان) دیده می‌شود.
– یعنی در تست حاملگی چیزی به نام اثر قلاب نداریم؟
– این بستگی به متد مورد استفاده دارد. هر متدی محدودیت‌ها و توانایی‌های خاص خودش را دارد. اگر روش آگلوتیناسیون مد نظر شما باشد، خیر. ولی در روش‌هایی مثل الایزا و رادیوایمونواسی چرا.
تعجب را در چهره شما می‌خوانم. اگر بخواهیم روشن‌تر صحبت كنیم باید بگویم كه دو مسئله را لازم است از هم تفكیك كنیم. یكی این كه آیا اساساً زیاد شدن مقدار یك آنالیت می‌تواند در تست ما اثر بگذارد یا خیر. و دوم این كه اگر بتواند اثر بگذارد، نام آن ”اثر كاذب” چیست؟
این اثر كاذب كه عمدتاً به صورت منفی كاذب یا قلت كاذب یا كاهش كاذب و underestimation بروز می‌كند را حق نداریم در همه تست‌های ایمونوسرولوژی به نام پروزون بنامیم، چنانچه حق نداریم همه را hook effect بخوانیم زیرا معنای هر كدام از اینها طبق تعریف‌های علمی و گاهی طبق قراردادها، متفاوت است و لذا كاربرد آنها هم متفاوت خواهد بود.
از طرف دیگر همچنان كه عرض كردم این پدیده‌های ”مسموم” خوشبختانه در همه انواع روش‌ها قدرت عرض اندام ندارند و لذا آزمایشگاهیان می‌توانند با هوشیاری از كیت‌هایی استفاده كنند كه چنین دام‌هایی بر سر راه آنان پهن نمی‌كنند …
– … مثل همین كیت‌های حاملگی ”ممانعت از آگلوتیناسیون”.
– دقیقاً. حتی آزمایشگاهیان با تجربه می‌توانند با هوشیاری، تغییراتی در روش انجام آزمایش ایجاد كنند تا یك اثر كاذب بالقوه را رفع كنند.
– چطوری؟
– سربسته می‌گویم به شرطی كه سؤال نپرسید …
تقریباً همانطور كه روش ”آگلوتیناسیون مستقیم” یا ”آگلوتیناسیون یك مرحله ای” به روش ممانعت از آگلوتیناسیون یا ”آگلوتیناسیون دو مرحلهای” تبدیل شده است و خطر پدیده منطقه‌ای را از بین برده است، می‌توانیم تكنیك‌های الایزای یك مرحلهای را به الایزای دو مرحلهای با یك مرحله انكوباسیون بیشتر و یك مرحله شست‌و‌شوی اضافه تبدیل كنیم و خطر hook effect را از بین ببریم. ….
البته نكته خیلی مهم این است كه تا وقتی كه از تكنیك‌های آسیب‌پذیر استفاده می‌كنیم، خطر همواره وجود دارد و نمی‌توان آن را در هر بار پیش‌بینی كرد. از این روست كه متأسفانه در دام می‌افتیم و جواب اشتباه به دست می‌آوریم و به راحتی هم با خبر نمی‌شویم، مگر آن كه به دلیلی به جواب به دست آمده شك كنیم. آن وقت است كه بعد از آبروریزی، به فكر راه فرار می‌افتیم یا به فكر اثبات این كه زیادی آنالیت كار دست ما داده است.
– راه چاره چیست؟
– همانطور كه عرض كردم روش‌های مختلفی وجود دارد. گاهی اوقات باید در روش توصیه شده توسط كیت تغییراتی را اعمال كرد. آن هم از روی آگاهی و بصیرت.
– آیا حق داریم روش پیشنهادی كارخانه سازنده را تغییر دهیم؟
– قطعاً نباید این تصور غلط ایجاد شود كه اعمال تغییر از سوی كاربر یك موضوع همیشگی و رایج است. من به كلمه ”بصیرت” اشاره كردم كه باید به ما گوشزد كند كه روش‌های پیشنهادی شركت‌های سازنده را همواره باید به عنوان بهینه‌ترین روش تلقی نمود، الا این كه از روی ”آگاهی” بدانیم كه همان شركت سازنده ممكن است برای راحتی مصرف‌كننده یا مقبول‌تر كردن روش خود و یا كاهش تعداد مراحل انجام آزمایش و یا كوتاه‌تر كردن زمان انجام تست، روش IRMA یك مرحلهای را معرفی كرده باشد كه همین مسئله می‌تواند خطر پیدایش high dose hook effect را افزایش دهد، هر چند توجیه شركت سازنده این بوده باشد كه مثلاً احتمال پیدایش پدیده منطقه‌ای یا پدیده مشابه آن فوق‌العاده نادر است و اگر هم رخ دهد از حد معینی به بالاتر رخ میدهد كه آن هم به مراتب مسئله را نادرتر جلوه میدهد و لذا منافع آن تكنیك بر مضارش برتری دارد، ولی ما نیز به عنوان مصرف‌كننده باید چراغ عقلمان را به كار بگیریم و از دانش آزمایشگاهی‌مان بجا و به موقع استفاده كنیم آن هم قبل از بروز حادثه! به قول معروف:
بلاندیده دعا شروع باید كرد علاج واقعه قبل از وقوع باید كرد
یكی از راه‌های علاج واقعه قبل از وقوع نیز همین استفاده از كیت آگلوتیناسیون دو مرحلهای است. مگر نه؟!
– بله. درست است.
– راه دیگرش هم استفاده از كیت‌های نواری و كاستی و استریپ‌هاست!
– جدا”؟؟
– بله. روش‌های راپید ایمونوكروماتوگرافی اگر براساس روش شبه رقابتی باشند – كه عمدتاً همینطور است – تحت تأثیر زیادی غلظت آنالیت قرار نمی‌گیرند و این از ”موهبت‌های مخفی‌مانده” تست‌های نواری است!
– واقعاً تست‌های نواری اینقدر خوب هستند؟
– چرا نباشند؟ به هر حال به عنوان یكی از مخلوقات خداوند، خوبی‌هایی هم دارند ولو این كه شما به طعنه از آنها اسم می‌‌برید كه گویی نمی‌شود روی برگه جواب آزمایش برای پزشك نوشت كه تستی با این روش انجام شده است.
(رجوع كنید به ماهنامه شماره 66 صفحه 10 انتهای مبحث مدیریت امضای 18).
– نوشتن روش تست خوب است، ولی به شرط آن كه پزشكان تفاوت بین روش‌ها را بدانند.
– قطعاً. قطعاً. پیش‌فرض ما در بیان این مسئله كه نوشتن روش انجام آزمایش روی برگه جواب لازم است، همین موضوع آگاهی پزشكان از تفاوت روش‌هاست. در غیر این صورت كه بر تصمیم‌گیری‌های آنان تأثیری نگذاشته‌ایم؛ یا شك‌های احتمالی آنان را رفع نكرده‌ایم كه بر فرض اگر جواب یك آزمایش hCG برخلاف انتظار منفی شده است و ”روش” انجام آزمایش هم از نوع ”آگلوتیناسیون مستقیم” بوده است، هنوز محتمل است كه بتوان با تغییر روش مثلاً با ایمونوكروماتوگرافی یا با ممانعت از آگلوتیناسیون به جواب مثبت دست یافت.
– فرمایش شما صحیح، ولی بعید است پزشكان تفاوت بین روش‌های آزمایشگاهی را بدانند. جایی كه به دلیل آزمایشگاهی نبودن بعضی اساتید ما، به دانشجویان علوم آزمایشگاهی تكنیك‌های آزمایشگاهی تدریس نشود و به جای آن، مسائل بالینی و بیماری‌ها را آموزش دهند، قطعاً به دانشجویان پزشكی هم مسائل آزمایشگاهی زیادی یاد داده نمی‌شود و ارتباط بین پزشك و آزمایشگاه قطع است.
از طرف دیگر كسی كه انجام دهنده آزمایش است و از روش انجام تست با خبر است، یك كاردان یا كارشناس است كه قدرت ارتباط با پزشك را ندارد یا این اجازه را به او نمی‌‌دهند. شاید هم اعتماد به نفس را در او رشد نداده‌اند … در یك كلام، این روزها به آموزش علوم آزمایشگاهی توجه زیادی نمی‌شود و به همین دلیل می‌بینیم كه فارغ‌التحصیلان پزشكی از ”كلیات آزمایشگاهی” بی‌اطلاع‌اند و فارغ‌التحصیلان خودمان هم از ”جزئیات آزمایشگاهی”. آقای دكتر محمدی- به هر جهت از توضیحات شما متشكریم. حالا یك سؤال كوچك در مورد hook effect.
– معلوم می‌شود دل پری دارید!… من از سومین مزیت روش ”ممانعت از آگلوتیناسیون” چیزی نگفتم.
– درست است. بفرمائید. البته مزیت چهارم.
– بله. چهارمین تفاوت است ولی سومین برتری از دیدگاه عملی و آزمایشگاهی.
روش آگلوتیناسیون ساده یك مرحلهای یا آگلوتیناسیون مستقیم فقط برای سنجش مواد و مولكول‌ها و آنالیت‌هایی مناسب است كه به اندازه كافی بزرگ باشند؛ به بیان دیگر حداقل دارای دو اپی‌توپ باشند و به زبان ایمونولوژیك، چه بهتر كه این دو اپی‌توپ یكسان و مشابه نباشند و البته ضرورتی هم ندارد.
حال چنانچه شما مجبور باشید یك مولكول كوچك را مورد آزمایش و سنجش قرار دهید، دیگر تكنیك آگلوتیناسیون یك مرحلهای جوابگو نیست. راستی مولكول‌های كوچك تك اپی‌توپی را در ایمونولوژی چه می‌نامیم؟
– شما بفرمائید.
– هاپتن.
هر مولكول كوچكی كه به دلیل كوچكی ابعادش اصطلاحاً در داخل پاراتوپ یك آنتی‌بادی گم شود یا لااقل نتواند بین دو مولكول آنتی‌بادی پل بزند، هاپتن نام دارد. این یكی از تعاریف هاپتن است. حالا می‌توانید چند هاپتن را نام ببرید كه در آزمایشگاه تشخیص طبی با آنها سر و كار داریم؟
ادامه دارد.
خوانندگان محترم در صورتی كه پاسخ سؤال فوق را ارسال نمایند، جوایزی به آنها تعلق می‌گیرد. منتظر اظهار نظرهای خوانندگان ارجمند هستیم.
