مدیریت امضاء- 10
ادامه از شماره قبل
… در بعضی برگه‌های آزمایش یا نرم‌افزارهای مربوطه (متأسفانه) نمی‌توان ستونی تحت عنوان Method انجام آزمایش باز كرد و مجبوریم شیوه انجام تست را همراه نام آزمایش (و در همان ستون نام تست) ذكر كنیم آن هم به شرطی كه جای كافی در آن محدوده باقی مانده باشد.
– آقای دكتر؛ چرا مجبوریم؟ منظورم این است كه آیا ذكر كردن روش آگلوتیناسیون یك ضرورت است؟ این موضوع را خوب متوجه نمی‌شوم.
– چون بالاخره باید ”روش” انجام تست را به نحوی در report بگنجانیم. چند لحظه قبل مثال زدم كه برای انجام یك آزمایش روش‌های متعددی وجود دارد كه هر كدام محدودیت‌ها و توانایی خاص خودشان را دارند. خب ما باید این را به نحوی نشان دهیم و به پزشك معالج اعلام كنیم. چرا كه آنها نیز به این مسئله واقف هستند و این موضوع آزمایشگاهی در كتاب‌های آنها نیز بحث شده است كه مزایا و معایب هر ”روش” چیست و مثلاً در كجا IF بهتر از الایزا است و در كجا برعكس. این یك علم مشترك است.
– من برخلاف همكارم همین جای بحث را خوب متوجه نمی‌شوم كه چرا باید روش آگلوتیناسیون را حتماً ذكر كنیم.
– ببینید اجازه بدهید یكی از نمونه سؤالاتی كه معمولاً اصرار دارم در خلال امتحان كلاس‌های عملی درس ”ایمونولوژی و سرولوژی‘‘ برای دانشجویان كارشناسی علوم آزمایشگاهی و یا برای دوره كارشناسی ارشد ایمنی شناسی مطرح كنم را اینجا بیاورم تا مسئله روشن شود.
– بفرمائید. ما خوشحال می‌شویم، ولی نمونه سؤالات شما لو می‌رود!
– مثلاً یك سؤال می‌تواند این باشد كه:
”فرض كنید آزمایش ANA را روی یك رده سلولی (Hep2)انجام داده‌اید و نتیجه آن برای یك بیمار لوپوسی مثبت شده است. دست كم 3 یا 4 موردی را كه در گزارش این نتیجه باید ذكر كنید كدام است؟”
– سؤال سختی به نظر میرسد. بگذارید این سؤال را بعنوان مسابقه اخبار آزمایشگاهی برای خوانندگان مطرح كنیم.
– من حرفی ندارم، ولی شما به جواب خودتان نمی‌رسید. فراموش نكنید كه این مسئله را برای روشن كردن موضوع مطرح كردیم …
در این مورد باید توجه كنیم كه گزارش ”مثبت” یا Positive تنها یك جزء از آن چند جزء اصلی در گزارش است. در كنار ذكر كلمه مثبت باید بعنوان مورد دوم بنویسید كه در چه حدی مثبت است، یعنی تیتر آن 1:200 است یا 1:400 و البته می‌دانید كه این مورد در كنار ”محدوده مرجع” معنادار می‌شود. رابعاً باید نام روش را هم بیاورید كه در اینجا IF به روش غیرمستقیم است. ارزش IF یا FANA هم در این است كه نه تنها یك روش استاندارد شده‌تر است، بلكه شما را قادر می‌كند كه جزء پنجم یعنی Pattern و الگوی فلوئورسنت را هم گزارش كنید كه پارامتر فوق‌العاده مهمی برای پزشك محسوب می‌شود و در روش الایزا به هیچ وجه قابل حصول نیست، مگر آن كه از چندین آنتی‌ژن اختصاصی متفاوت به طور جداگانه استفاده شود كه آن هم هزینه تست را بالا می‌‌برد.
از روی طرح رنگ‌پذیری هسته كه توسط شما تعیین می‌شود و به صورت یكنواخت و هوموژن (Homogenous) یا منقوط (Speckled) یا لبه‌ای (rim) گزارش می‌كنید، كمك فراوانی به پزشك می‌شود كه بهتر تصمیم بگیرد و جهت‌گیری بهتری به تشخیص خود بدهد.
این مثالی بود از تأثیر مشخص كردن method انجام آزمایش بر كامل‌تر كردن یك گزارش آزمایشگاهی.
البته توجه دائم به روش انجام آزمایش و توجه به تغییر متناوب روش‌ها بدنبال تغییر كیت‌ها تأثیرات بسیار گسترده‌تری در مدیریت آزمایشگاه دارد؛ بسیار گسترده‌تر از آنچه كه تا الان اشاره كردم. وقتی شما خود را موظف بدانید كه جواب آزمایش را به همراه method بدهید، قطعاً به مرور زمان كیت‌هایی خریداری خواهید كرد كه براساس متدهای بهتری بنا شده‌اند. ذكر كردن روش تست موجب می‌شود كه ارتباط شما با پزشكان منسجم‌تر شود و آنها نیز درخواست‌های كوركورانه نمی‌دهند و جواب‌های مبهم را هم نمی‌پذیرند. در مورد تست شما اظهار نظر می‌كنند و اگر انتظارات بیشتر و كامل‌تری از شما داشته باشند، مطرح خواهند كرد و شما از توقعات آنها آگاه خواهید شد. گاهی یك پزشك با روشن شدن ”متد آزمایش” تصمیم‌گیری كاملاً بهتری خواهد داشت و دقیقاً می‌داند كه قدم بعدی در ارزیابی بیمارش كدام است؛ آیا باید درمان را شروع كند یا هنوز به تست تكمیلی‌تری نیاز دارد.
دقت كردن به ”روش” انجام آزمایش، جلوی بعضی اشتباهات آزمایشگاهیان را هم می‌گیرد. مواردی را دیده‌ام كه اساس یك آزمایش روماتولوژی به صورت CPA بوده است نه anti CCP. در واقع كیت مورد استفاده یك كیت آنتی CP بوده (یعنی Citrulinated protein) كه ارزان‌تر است و حساسیت كمتری دارد، ولی بر روی برگه جواب بیمار آن را اشتباهاً به صورت آنتیCCP می‌نوشته‌اند كه Cyclic C.P. را می‌سنجد و تست ارزشمندتری است …
– یعنی به زبان اخلاقی، كم فروشی می‌كرده‌اند!
– درست است. پس می‌بینید كه توجه كردن به ”method” می‌تواند جلوی چه اشتباهاتی را بگیرد. حتی جلوی حلال و حرام شدن كارمان را.
از اینها گذشته، من بعضی وقت‌ها فكر می‌كنم چقدر عالی می‌شد اگر می‌توانستیم در جایی از برگه آزمایش، میزان Sensitivity و Specificity تست‌هایمان را هم بنویسیم ولو این حساسیت و ویژگی تئوریك یا اسمی و nominal باشد و نه واقعی یا عملی.
منظورتان نوشتن همان ارقامی است كه در بروشورها می‌نویسند؟
– تا حدودی بله. دانستن حدود ویژگی و حساسیت تست‌ها نه تنها برای ما آزمایشگاهیان مهم است كه برای پزشكان هم اهمیت دارد و همه ما از این مسئله غفلت میكنیم، در حالی كه اگر آن اعداد را در جایی از برگه‌های جواب ذكر كنیم منافع بسیاری در بر دارد كه فعلاً جای بحثش اینجا نیست …
– ولی ظاهراً به مدیریت امضاء مربوط می‌شود.
– به موضوع ما مربوط می‌شود، ولی نیاز به زمینه‌چینی (یا به قول امروزی‌ها فرهنگ‌سازی) دارد و كار عظیمی می‌طلبد به خصوص از این جهت كه حتی در كشورهای پیشرفته نیز این كار صورت نگرفته است كه حداقل الگویی از قبل برای ما موجود باشد. منظورم این است كه ذكر ارقام مورد اشاره، یك نیاز مهم است هر چند كمتر كسی آن را احساس كند و هر چند خارجی‌ها برای آوردن آن به روی برگه جواب هنوز توجه جدی و همگانی نكرده باشند. این یك ضرورت مهم است ولو الان مورد بی‌توجهی باشد.
– یعنی ”نیاز” وجود دارد، ولی ”احساس نیاز” نیست.
– بلی. این نیاز به طلب تبدیل نشده است.
– كار چندان آسانی هم به نظر نمی‌رسد.
– حق با شماست. در حال حاضر اطلاعات موجود كم است یا كامل نیست. اصلاً برای معرفی تست‌های معمولی و رایج هم این میزان‌ها معلوم نیست. سال‌های سال است كه می‌خواهم بدانم ویژگی و حساسیت تست داسی شدن یا Sickle prep با محلول متابی‌سولفیت چقدر است كه آن را بتوانم با 2ME مقایسه كنم، ولی در مراجع موجود كه در دسترس من بوده است آن را نیافته‌ام و تقریباً یقین كرده‌ام كه این بررسی انجام نشده است و جای خالی آن احساس می‌شود. من این برگشت به گذشته و بررسی متون قدیمی را تا چاپ پنجم كتاب گرادوول و چند كتاب با سابقه و قدیمی دیگر كه گمان كنم مربوط به یك دهه قبل از تولد خودم بوده است، انجام داده‌ام و چیزی پیدا نكرده‌ام حتی در كتاب‌های هندی كه به زبان انگلیسی است، نیز گشته‌ام ولی نتیجه‌ای نداده است. ای كاش اعلام كنید كه اگر خوانندگان شما اطلاع از این دو عدد دارند و در جایی یافته‌اند، برای من بنویسند كه واقعاً ممنون خواهم شد.
بگذریم. حتی خیلی از بروشورها از این نظر نقص دارند و میزان حساسیت و ویژگی تست یا روش‌های جدید را مشخص نكرده‌اند. ولی به هر حال نمی‌شود دست روی دست گذاشت. باید از جایی شروع كرد و كم‌كم آن را تكمیل نمود. از طرف دیگر، اعتراف می‌كنم كه زیرساخت‌های كار هم آماده نیست، یعنی اگر تصور كنیم روزی همه اعداد مربوط به ویژگی و حساسیت تست‌ها یا روش‌های مختلف یك تست مشخص شود، تازه به جایی می‌رسیم كه معلوم می‌شود قرار دادن آن اعداد در برگه جواب مریض، كار ساده‌ای نیست. مكان مشخصی در روی صفحه برای درج این اطلاعات نداریم. قبول دارم كه ممكن است این اطلاعات موجب شود برگه جواب شلوغ شود، ولی قطعاً با طراحی خوب صفحه‌‌های جواب و با هنرمندی برنامه‌نویسان ایرانی و توانمندی‌هایی كه در تهیه‌كنندگان نرم‌افزارها وجود دارد، می‌توان به یك نمونه متعالی‌تر امیدوار بود. نمونه‌ای كه بتواند برای همه دنیا الگو باشد و مثل یك مدل خوب، یك مدل كامل ایرانی، عمل كند.
– به نظر می‌آید این كار با هماهنگی دو یا چند تیم فعال قابل انجام باشد. مثلاً یك كار مشترك بین انجمن‌های آزمایشگاهی و انجمن‌های صنفی رایانه‌ای؛ خصوصاً اینطور ”امیدوارانه” كه شما صحبت می‌كنید، من فكر می‌كنم افق دور از دسترسی نباشد. ماهنامه اخبار آزمایشگاهی هم برای مشاركت در این طرح آمادگی دارد.
– اعلام آمادگی را ما باید در عمل ببینیم. شما لطفاً به عنوان قدم اول سعی كنید نرم‌افزارنویسان را تشویق كنید كه به كمك آزمایشگاهیان، معایب دم دستی را رفع كنند. آن اقتراح هم كه چند لحظه پیش اشاره كردید (اشاره به شماره قبل)، انجام شود. ان‌شاء‌ا… قدم‌های بزرگ تر را بعداً می‌توان برداشت.
– بسیار خوب. حالا برگردیم به سؤال قبلی من و بحث اصلی كه در مورد ذكر ”روش” در برگه جواب بود و به نظر میرسد در مقایسه با ذكر ”حساسیت” و ”ویژگی” كه فعلاً جای سؤال دارد، عملی‌تر باشد، یعنی رئالیستی فكر كنیم نه ایدهآلیستی.
– قبول ندارم. انسان با ایده‌آل‌ها زنده است. با ایده‌آل تحرك پیدا می‌كند… در رئال‌ها زندگی می‌كند، ولی با ایده‌آل‌ها زنده می‌ماند و پویا.
همین مسئله ذكر كردن حساسیت و ویژگی، ضرورتی است كه باید هر چه زودتر به آن پرداخت. حتی گاهی اوقات فكر می‌كنم جای ارقام مربوط به NPV و PPV هم در برگه‌های جواب خالی است. خیلی خالی. پیدا كردن ارزش پیشگویی‌كننده مثبت و ارزش اخباری منفی برای هر تست در هر شهر و جامعه كار دشواری است، خیلی دشوارتر از پیدا كردن اعداد حساسیت و ویژگی ولی اینها هم از ضروریات هستند و بسیار مؤثر در راهنمایی و هدایت پزشكان. اصلاً پزشكان به این اعداد نیاز دارند. یك نیاز واقعی؛ درست مثل نیاز به دانستن محدوده مرجع. آیا شما می‌توانید یك برگه جواب بیوشیمی را تصور كنید كه فاقد ستون مربوط به دامنه مرجع باشد؟ قطعاً به همان اندازه كه به این دامنه اعداد نیاز داریم، به دانستن ویژگی و حساسیت تست هم نیازمندیم و تازه بعد از مثبت شدن یا منفی شدن تست، نیاز پیدا میكنیم به این كه حالا این جواب مثبت یا منفی تا چه حد واقعی است و تا چه حد محتمل است كه كاذب باشد. یعنی در مورد جواب‌های منفی یا در محدوده طبیعی نیازمندیم كه حتماً NPV را بدانیم و در مورد جواب‌های مثبت یا غیرعادی قطعاً باید از میزان PPV آگاه باشیم. این اعداد از شهری به شهر دیگر و از جامعه‌ای به جامعه دیگر یا از سن كودكی تا سن پیری تفاوت دارند و بهترین جای انعكاس این اعداد و ارقام جایی نیست جز برگه جواب آزمایش.
– آقای دكتر، تا به حال می‌فرمودید كه جا برای ذكر ”متد” نداریم چه برسد به حساسیت و ویژگی. حالا می‌گوئید ارزش‌های اخباری مثبت و منفی را هم اضافه كنیم؟
– بله. اینها موانع پیش روی ما هستند. مشكلاتی واقعی هستند ولی چون این موانع در برابر ”نیازهای مخفی” واقع شده‌اند، همتی برای رفع آنها نمی‌كنیم. حرف من این است كه در وهله اول خود ما باید طوری تغییر كنیم كه آن نیاز را درك كنیم. در آن صورت است كه موانع را ارزیابی میكنیم. اگر رفتن به مسیر روبه‌رو آنقدر برایمان اهمیت داشته باشد كه جز به رفتن فكر نكنیم، همت و حمیت لازم در ما پیدا می‌شود كه با دشواری‌ها مقابله كنیم. مشكلات كه پیدا می‌شوند، راه حل‌ها هم كم‌كم پیدا می‌شود … ایضاً جای مناسب در برگه جواب هم!
– ولی در آن صورت باید آزمایشگاه‌ها به جای كاغذ 4A از كاغذ 3A به عنوان برگه جواب استفاده كنند! پاكت آزمایش هم چیز بی‌قواره‌ای می‌شود.
– اشكالی دارد؟ در بخش‌های رادیولوژی گاهی به جای عكس‌های كوچك، از عكس‌های بزرگ استفاده می‌كنند، ولی آیا مشكلی پیش آمده است؟ تازه عكس‌های بزرگ رادیولوژی و سی‌تی‌اسكن و ام‌آر‌آی را نمی‌شود دولا كرد، ولی این مشكل را برای برگه آزمایش ندارید. هر چه می‌خواهید آن را تا بزنید.
– با پرینترهای آزمایشگاه چه كنیم؟ همه آزمایشگاه‌های كشور باید پرینترهای بزرگ خریداری كنند. آیا استقبال می‌شود؟
– دقت كنید. اینها مسائلی نیست كه در حال حاضر به آن فكر كنیم. به نظر من اگر شما هم آن نیاز را درك می‌كردید، به عوض بزرگ نشان دادن مشكلات، به دنبال راه حل بودید. از كجا معلوم كه طراحان با ذوق و سلیقه نتوانند در همین فضای فعلی كاغذها، مطالب بیشتری را جا بدهند؟ از جدول‌هایی استفاده كنند؛ بعضی خط‌ها را یا نوشته‌ها را با رنگ دیگر یا در اندازه و شكل دیگر چاپ كنند؟ شما كه با نرم‌افزارنویسان به صورت رودررو مشورت نكرده‌اید؛ نیازهای خود را منتقل نكرده‌اید. هنوز از نظرات آنها با خبر نیستیم.
وانگهی شاید در قدم اول بتوان این امكانات جدید (یا خواسته‌های به قول شما ایدهآلیستی) را در نسخه‌های الكترونیكی برگه‌های آزمایش وارد كرد به صورت Link و Hyperlink یعنی برای آزمایشگاه‌هایی كه به سیستم‌های اطلاع رسانی بیمارستانی متصلند یا بعضی آزمایشگاه‌های خصوصی كه قادرند جواب‌های خود را به صورت اینترنتی و از طریق ایمیل ارسال كنند. می‌شود ابتدا این كار برای نسخه‌های دیجیتال جواب آزمایش‌انجام شود و سپس آن را به نسخه‌های كاغذی یا اصطلاحاً printed matter تعمیم بدهند.
– در این صورت چه بسا یك محصول ایرانی مناسب، فروش بهتری نزد آزمایشگاه‌های خارج از كشور پیدا كند.
– بلی دور از انتظار نیست.
– و این یعنی نمونه‌ای از یك نهضت نرم‌افزاری كه ایرانی‌ها به دنبال آن هستند.
– ایده خوبی است. شما حتماً می‌توانید به نرم‌افزارنویسان پیشنهاد بدهید و می‌توانید آنان را تشویق و تحریض به این كار بكنید.
– ما بخیل نیستیم. امیدواریم كه بشود. حالا اجازه بدهید برگردیم به سؤال من. ذكر كردن روش انجام آزمایش كار خوبی است و فوایدی هم دارد و گیریم كه نوشتن روش ”آگلوتیناسیون” كار خوبی باشد، ولی سؤال من مشخصاً این بود كه آیا واقعاً ذكر كردن نوع آگلوتیناسیون (یعنی آگلوتیناسیون مستقیم یا ممانعت از آگلوتیناسیون) چه جایگاهی دارد؟ (به شماره قبلی رجوع شود.)
– آیا تفاوت این دو روش را می‌دانید؟
– در مورد تست بارداری است كه به هر دو روش انجام می‌شود، ولی تا آنجایی كه می‌دانم برای سایر متدها مثل CRP و RF روش ممانعت از آگلوتیناسیون نداریم.
– همانطور كه حدس زده‌اید این دو روش كاملاً با هم تفاوت دارند و كاربردهای متفاوتی هم دارند.
– تفاوت آن دو را می‌دانیم و حتی می‌دانیم در روش اول اگر آگلوتیناسیون دیده شود، جواب مثبت است ولی در روش ممانعت از آگلوتیناسیون، عدم پیدایش آگلوتینه به معنی جواب مثبت است. اما به نظر من هر دوی اینها هم خانواده هستند و اگر قرار باشد نام روش را در برگه جواب بیاوریم،كافی است بنویسیم ”به روش آگلوتیناسیون” در حالی كه شما چند دقیقه پیش (منظور مطالب شماره قبل ماهنامه است) گفتید كه حتی باید این دو روش را هم ذكر كنیم.
– دارید مچ‌گیری می‌كنید!
– ولی شما این را گفتید.
– انكار نمی‌كنم … اتفاقاً از حواس جمع شما لذت می‌برم. اما جالب است بدانید تفاوت‌های مهمی در این دو روش به ظاهر آگلوتیناسیون وجود دارد كه موجب می‌شود روش ”ممانعت از آگلوتیناسیون” روش بهتر و برتری شود. افراد آگاه هم عموماً به عنوان آزمایش گراویندكس از همین نوع كیت بیشتر خریداری كنند.
– آن تفاوت‌ها كدامند؟
– حداقل 3 تفاوت عمده بین روش آگلوتیناسیون مستقیم با روش ممانعت از آگلوتیناسیون وجود دارد كه موجب شده روش دوم بهتر بدرخشد و از اقبال بیشتری برخوردار شود…
ادامه دارد.
خوانندگان محترم ماهنامه در صورتی كه پاسخ سؤال فوق را به دفتر نشریه ارسال كنند، جوایزی به آنها تعلق می‌گیرد.
