مدیریت امضاء- 7

 

– آقای دكتر؛ در جلسه قبل صحبت ما به بحث در مورد جواب‌های آزمایش شماره 8 و 12و 17 رسیده بود و نحوه گزارش چند تست سرولوژی عفونی. مستحضر هستید كه در مورد VDRL و تست مانتو (با اوی كشیده!) و تست HBsAg صحبت‌هایی كردیم و رسیدیم به تست HCV-Ab كه در جواب شماره 8 از قلم افتاده بود و در جواب شماره 17 (برگه از یك آزمایشگاه خارجی) اشتباهاً به صورت HCV نوشته شده بود و احتمالاً همین اشتباه در مورد HIV‌ نیز رخ داده است كه بعداً خواهش می‌كنیم به آن بپردازید و نحوه صحیح گزارش HIV‌ را توضیح دهید، ولی قبل از خروج از مبحث هپاتیت‌های ویروسی سؤالی در مورد HBsAg داشتم، چرا كه پائین ورقه شماره 17 مطلبی درج شده است و ظاهراً به پزشك معالج توصیه كرده است كه HBsAg را كه با روش اسكرینینگ انجام شده است، با تست الایزا تأیید كند. آیا در كشورهای خارجی، تست‌های نواری رایج است؟

– شما به مطلب قابل اعتنایی اشاره كردید. البته من مطمئن نیستم كه این تست HBsAg را حتماً با روش راپید انجام داده باشند. چه بسا تست اولیه را هم با روش الایزا انجام داده باشند.

– ولی اگر به روش راپید هم انجام شده باشد به نظر نمی‌رسد شما با آن مخالفتی بكنید.

– چطور مگر؟

– چون شما را از طرفداران تست‌های راپید یافته‌ایم!

تا چندین ماه پیش در حین گفتگوها این موضوع را آشكار نمی‌كردید یا طفره می‌رفتید ولی مقاله POCT شما در كنگره ششم ارتقاء كیفیت و آن سخنرانی انتقادی كه ارائه كردید، نشان داد كه طرفدار POCT هستید.

– طرفدار استفاده بجا و صحیح از آن؛ طرفدار استفاده از این تست‌ها بعد از تعیین تكلیف توسط مسئولین بالادست.

– شما هم زمانی مسئولیت داشته‌اید.

– شاید تلاش ما در آن برهه كافی نبود و به نتیجه‌ای نرسید. فهرست كارهای بر زمین‌ مانده زیاد است. چه‌بسا فعالیت بیشتری لازم بوده است كه متأسفانه از عهده آن برنیامدیم یا موقعیت مساعدی پیش نیامد.

– نه خیر. منظورم این بود كه صحبت‌ها و نظرات شما به عنوان یكی از دست‌اندركاران امر و مسئولین سابق می‌تواند راهنمایی خوبی برای بحث POCT باشد و ما هم آن را در نشریه خودمان منعكس كنیم. اخبار آزمایشگاهی بازتاب‌دهنده افكار و آراء آزمایشگاهیان است. ما می‌بینیم كه در آزمایشگاه‌ها از تست‌های نواری استفاده می‌شود، ولی به بازرسان می‌گویند كه استفاده نمی‌كنیم. آمار فروش خوب هم حاكی است كه مصرف بالایی در كشور دارد. در همه نمایشگاه‌های سالانه لوازم و مواد آزمایشگاهی نیز بدون هیچ مانعی، عرضه می‌شوند.

– ان‌شاءا… كه بعنوان یك آزمایش كمكی اطمینانی و در نقش تست فرعی كاربرد دارد، ولی به هر حال تا زمانی كه قانون فعلی، استفاده از این نوع تست‌ها را رسماً ممنوع كرده است، ولو این كه موافق آن نباشیم، موظف هستیم كه در چارچوب قانون حركت كنیم و قوانین را رعایت كنیم. در عین حال باید هر چه سریع‌تر راهكارهایی ایجاد شود كه از این ابزارهای مفید به بهترین نحو در آزمایشگاه‌های كشور استفاده شود بدون این كه راه برای سوءاستفاده باز بماند. زمان به سرعت در حال سپری شدن است و عدم استفاده از یك ابزار ساده، ‌منجر به استفاده از وسایل و ابزارهای گران ‌قیمت ‌تر می‌شود كه هم برای بیماران هزینه‌‌بر است و هم برای آزمایشگاه‌ها و در نگاه كلان مملكتی هم، این رویه اصلاً صرفه اقتصادی ندارد. استفاده از پیچ‌گوشتی را ممنوع كرده‌ایم چون ممكن است به عنوان آلت قتاله عمل كند. آن وقت مجبوریم با هر زحمتی كه هست، پیچ‌ها را یا با دست خالی باز كنیم و یا با انبرقفلی و با آچار لوله‌گیر. این حكایت حال ماست.

البته توجه داشته باشید كه فرق است بین مفهوم POCT و تست‌های نواری. مرز بین این مقوله‌ها باید به‌ درستی برای شما روشن باشد. حتی هر تست راپید، الزاماً یك تست نواری یا قایقی (كاستی) و ایمونوكروماتوگرافی نیست و بالعكس. از نظر مفهومی، همه این نوع تست‌ها مجموعه‌هایی جدا از هم هستند كه در بعضی قسمت‌ها همپوشانی دارند یعنی مجموعه‌هایی مستقل با بعضی نقاط اشتراك هستند. حتی تست‌هایی كه تحت عنوان POCT معروفند، لزوماً همان تست‌هایی نیستند كه در مطب پزشكان انجام می‌شوند و به نام Office Tests موسومند. بدبختانه بعضی از همكاران آزمایشگاهی دشمن آنها هستند؛ حتی مخالف سرسخت طرح این بحث در وزارتخانه؛ … و مطرح كردن نام ”تست‌‌های مطبی” ذنب‌لایغفر محسوب می‌شود، چون معتقدند كه اصلاً در ایران نباید سر این صحبت را باز كرد مبادا كه پزشكان و ماماها، كار را از دست آزمایشگاهیان خارج كنند.

– شاید همین اختلاف نظرها هم باعث شده كه این مسئله در ایران به درستی روشن نشود و به یك تابوی آزمایشگاهی تبدیل شود.

– درست می‌فرمائید. معلوم می‌شود آزمایشگاهیان هم برای خود تابو دارند. هر چیزی كه صحبت كردن در مورد آن ممنوع باشد یا دست كم آزاد نباشد و توأم با اكراه و فشار باشد، تا مدتی از اینطور تبعات دارد.

حالا برگردیم به اصل مطلب. استنباط من از سؤال شما چیز دیگری بود. به همین دلیل هم عرض كردم كه ممكن است همان تست اولیه را كه مثبت یا راكتیو شده است در آن آزمایشگاه با روش تخصصی الایزا انجام داده باشند.

– ولی در پائین ورقه توضیح داده است كه انجام تست به روش غربالگری بوده و باید به روش الایزا تصدیق شود.

– نكته همینجاست كه تست الایزا می‌تواند هم یك تست غربالگری اولیه باشد و هم یك تست تأییدی ثانویه. نكند موضوع حساسیت و ویژگی را كه زیاد در موردش صحبت شد، فراموش كرده‌اید … در این مورد هم همان بحث‌ها مطرح است. منتها حرف من چیز دیگری است. من می‌خواهم بگویم كه آن اظهارنظر در پائین ورقه، در خارج كشور “احتمالاً” چیز بی‌موردی است ولی از آنجایی كه بدبختانه توسط بعضی آزمایشگاه‌ها در ایران هم به‌كار می‌‌رود، باید بگویم در كشور ما نه تنها بی‌مورد و اضافه است، بلكه غلط است و گمراه‌كننده.

– ممكن است توضیح بیشتری بدهید.

– الآن در بعضی آزمایشگاه‌های ایران، بلافاصله بعد از مثبت شدن تست HBsAg توضیح مشابهی را پائین ورقه بیمار می‌نویسند و از این نقطه است كه گرفتاری بیمار و سردرگمی پزشك شروع می‌شود. اگر دست بدهد نمونه‌ای از آن جواب‌ها را به شما نشان خواهم داد. با تست‌هایی كه در حال حاضر به طور قانونی در آزمایشگاه‌های تشخیص طبی در ایران برای HBsAg به روش الایزا انجام می‌گیرد، دیگر نیازی به تأیید نیست و با اطمینان نزدیك 100 درصد می‌توان به نتیجه تست اعتماد كرد.

– به نظر درست می‌آید. ولی علت این اشتباه یا سوء تفاهم چیست؟

– این موضوع ریشه در یك استنباط ناصحیح در گذشته دارد. موضوع به چند سال پیش باز می‌گردد كه اگر درست بگویم بنا به تصویب كمیته كشوری مبارزه با ایدز، انجام تست تأییدی برای HIV به روش الایزا نیاز به تصدیق توسط سازمان انتقال خون یا پایگاههای تابعه آن را داشت و همان موقع برخی مسئولین در سازمان انتقال خون، این پیشنهاد را دادند كه برای HBsAg هم نیاز به تست تأییدی است یعنی الایزای معمولی را یك روش اولیه و غربالگر محسوب می‌كنند كه باید با یك روش الایزای دیگر تحت عنوان HBsAg Confirmatory Test مورد تأیید واقع شود و این موضوع بعد از بحث و بررسی‌هایی، حالت قانونی به خود گرفت و به ‌شكل بخشنامه به آزمایشگاه‌های كشور اعلام شد.

– این تست دوم را چطور باید انجام دهند؟
– تست onfirmatoryC برای HBsAg یك تست معمولی الایزاست با اندكی اختلاف. كیت‌های آن در ایران به فروش می‌رسد و بنام روش‌های نوترالیزاسیون هپاتیت ب هم معروفند … البته به نظر من استفاده از این تست‌ها، جایگاهی در آزمایشگاه تشخیص طبی ندارد.

– و ظاهراً آن گونه كه اشاره می‌كنید بعضی آزمایشگاه‌ها توصیه می‌كنند و انجام می‌دهند.

– بلی. یا در آزمایشگاه خودشان انجام می‌دهند، كه باید دلیل آن را از خودشان بپرسید و یا به سازمان انتقال خون می‌فرستند؛ در حد ارسال نمونه و یا در حد توصیه به مراجعه و انجام تست.

– ولی شما اشاره كردید كه می‌توان به الایزای اولیه اطمینان داشت. پس چه نیازی به تست تأییدی؟ چه نیازی به صدور بخشنامه؟

– ببینید. بخشنامه موردنظر از آن موارد تعجب ‌بر‌انگیزی است كه همواره مورد شگفتی من بوده است. من نسخه‌ای از آن بخشنامه را دارم كه می‌توانم دراختیارتان بگذارم … و البته مطلب مخفی‌ای ندارد و بسیاری از رؤسای ادارات امور آزمایشگاه‌های كشور و مسئولین فنی آزمایشگاه‌ها هم آن را دارند یا آن را دیده‌اند. در تاریخ آزمایشگاه‌های تشخیص طبی ایران، از اینگونه موارد را می‌توانید پیدا كنید كه جریان شكل‌گیری آنها به دنبال شرایط ویژه زمانی یا با تفكر مخصوصی بوده و احیاناً تحت القائات خاصی صادر شده‌اند، هرچند با رأی دسته‌جمعی و بدنبال اظهار نظرهای كارشناسی عده زیادی از صاحب‌نظران بوده باشد، ولی جهت‌گیری نهایی مطلوب از كار در نیامده است. من البته بیش از این نمی‌توانم به این موضوع بپردازم و شما بهتر است سؤال بیشتری از من نپرسید و برای روشن كردن موضوع به افراد دیگری كه آگاه‌تر هستند و در آن ایام در بطن بحث بوده‌اند رجوع كنید. افرادی از سازمان انتقال خون؛ از اداره كل آزمایشگاه‌ها؛ آزمایشگاه رفرانس‌؛ از اداره كل مبارزه با بیماری‌ها (مركز مدیریت بیماری‌های فعلی)؛ كمیته‌های كشوری مربوطه و …

– شما قدری مبهم صحبت كردید و من متوجه نشدم كه آیا آن بخشنامه در حال حاضر اجرا می‌شود یا خیر؟ آیا باید اجرا نشود؟ یعنی نباید اجرا شود؟! یا می‌شود اجرا شود و می‌شود نشود!!

– بخشنامه مورد نظر تا كنون لغو نشده است یا بخشنامه جدیدی كه آن را ملغی اعلام كند صادر نگردیده، ولی عملاً اكثریت آزمایشگاه‌ها آن را اجراء نمی‌كنند و توصیه‌ای هم به بیمار یا پزشك نمی‌كنند كه نشان دهد لازم است تست تأییدی انجام گیرد.

– با این وصف، تنها آزمایشگاه‌های اندكی در ایران هستند كه به طور قانونی عمل می‌كنند و توصیه مربوطه را در پائین ورقه می‌نویسند.

– درست است.

– … و حالا شما هم توصیه می‌‌كنید كه این كار قانونی را انجام ندهند؟

– از نظر علمی به این شیوه‌ای كه انجام می‌شود درست نیست.

– یعنی بین قانون و علم، یكی را ”باید” انتخاب كنند؟ اصلاً چرا این تضاد و دوگانگی پیدا شده است؟

– ببینید. همان‌طور كه گفتم، من در جایگاهی نیستم كه علت این تنافر و تباین را روشن كنم. حتی خواهش كردم كه وارد این بحث نشویم و مرا وادار به تشریح آن نكنید. من فقط به عنوان یك عضو جامعه آزمایشگاهی و حداكثر به عنوان یك معلم ایمونولوژی و در جایگاه یك مدرس آزمایشگاهی اظهار نظر می‌كنم. صحبت بنده این است كه توصیه به تأیید آزمایش الایزای HBsAg به این شیوه‌ای كه در حال حاضر توسط برخی آزمایشگاه‌های تشخیص طبی اعلام می‌شود، ”صورت علمی” ندارد. در مورد ”وجاهت قانونی” آن اظهار نظر نمی‌كنم. كما این كه در مورد اصل بخشنامه هم اظهار نظری ندارم و فقط در مورد منطق علمی آن بخشنامه حرف‌هایی زدم.

– لذا اگر وارد مسائل قانونی نمی‌شوید، ولی از جنبه علمی در مورد بخشنامه اظهار نظر می‌كنید.

– اظهار نظر می‌كنم ولی نه به این سادگی.

ببینید حرف آخر من این است كه انجام تست تأییدی HBsAg برای پایگاه‌های انتقال خون صادق است و چه بسا الزام دارد، ولی در مورد آزمایشگاه‌های تشخیص طبی خیر.

در كتاب‌های رایج آزمایشگاه تشخیص طبی توصیه اكیدی در این مورد نوشته نشده است. حتی در كتاب‌های بالینی مثل طب داخلی هاریسون و درسنامه سسیل و كتاب عفونی مندل و حتی كتاب‌های اختصاصی گوارش و هپاتولوژی مثل اسلایزنجر و زكیم و شرلاك هم چیزی پیدا نمی‌كنید و این به معنی آن است كه پزشكان درمانگر و طبیبان متخصص،‌ الزامی برای تأیید HBsAg نمی‌بینند، بلكه این مسئله‌ای است كه فقط در كتاب‌های ویژه بانك خون، می‌توانید سراغ آن را بگیرید. البته كتاب هنری هم در بحث انتقال خون و اهداء خون اشاره خیلی كوتاهی به این موضوع دارد.

– ولی فرمودید كه در كتاب‌های رایج آزمایشگاه تشخیص طبی چیزی در این مورد نیست.

– اشتباه نكنید. همانطور كه عرض كردم در مبحث ویژه بانك خون مطرح می‌شود نه در بخش تست‌های رایج آزمایشگاهی. اگر اشتباها” چیزی غیر از این گفتم، معذرت می‌خواهم.

– پس بالاخره مطرح شده است و صحبتی از HBsAg Confirmation هست. احتمالاً همین تأكید بر تست تأییدی موجب صدور بخشنامه بوده است.

– تكرار می‌كنم كه این موضوع به تست‌های معمول هپاتیت B‌ ارتباطی ندارد، ولو این كه در جایی از كتاب ارزشمند هنری مطرح شده باشد.

– ما خوشحالیم كه درس “بانك خون” را از روی این كتاب خوانده‌ایم. برای ما همین‌قدر افتخار كافی است.

– ولی كتاب هنری برای آزمایشگاهی شدن كافی نیست.

– به هر حال مرجع معتبری است كه این مسائل نادر را مطرح كرده است. اتفاقاً علاوه بر بانك‌ خون، رفرانس درس “هماتولوژی” ما هم همین كتاب بوده است.

– مرا مجبور می‌كنید كه بگویم ”كتاب ارزشمند هنری، نه تنها برای آزمایشگاهی شدن كافی نیست كه برای آزمایشگاهی كردن هم نارساست”.

باید به استادتان می‌گفتید كه این كتاب نمی‌تواند دانشجوی علوم آزمایشگاهی پرورش دهد. دانشجوی علوم‌آزمایشگاهی را باید با كتاب‌های حاوی ”روش كار” و ”اصل عمل” و ”شیوه آزمایش” تربیت كرد.

– یعنی مثل كتاب دكتر وزیری كاشانی و گرادوول؟

– بلی. چه اشكال دارد؟ جای چاپ‌های جدید آنها خالی است. البته در زمینه هماتولوژی و بانك خون، كتاب‌های معتبر فارسی كم نداریم. می‌توانستید از روی آنها بخوانید….

ببخشید كه بحث به اینجا رسید، ولی اساساً چنانچه فرض را بر این بگیریم كه اسم با مسمی جور است و هر اسمی به خوبی با مسمای خودش منطبق است و مؤلفان نیز نام كتابشان را براساس محتوای آن انتخاب كرده‌اند، شما باید متوجه تفاوت Clinical Diagnosis با Laboratory Diagnosis باشید. حتی باید حواستان بهClinical Management هم باشد. توجه داشته باشید كه من منكر ارزش‌های یك كتاب نمی‌‌شوم، بلكه می‌خواهم جایگاه آن ‌را در سیستم آموزشی كشور معلوم كنم كه هر كتابی باید مورد استفاده چه كسانی باشد و در چه مقطعی تدریس شود و پیش‌ مقدمه آن، مطالعه چه كتاب یا كتاب‌های دیگری باشد. حتی ممكن است كتابی بسیار عالی‌جاه باشد، ولی یك كتاب مناسب برای تدریس نباشد بلكه در جایگاه یك كتاب مطالعاتی و خودآموز، بهتر جلوه كند.

“خوانندگان ارجمند اخبار آزمایشگاهی می‌توانند دنباله این مبحث را در شماره آینده پیگیری كنند.”