كاربرد شواهد علمي در آزمايشگاهها old

---

كاربرد شواهد علمي در آزمايشگاهها

كاربرد شواهد علمي در آزمايشگاهها

دکتر اکبر ملک پورPh.D,DABCC,FACB

(EBM)EVIDENCE BASED MEDICINE يا پزشكي مبتني بر شواهد سالهاست كه مورد قبول جوامع و سازمان‌هاي درماني و بهداشتي قرار گرفته ولي هنوز آنطور كه در رشته‌هاي ديگر پزشكي شناخته شده است در جامعه آزمايشگاهي نفوذ نكرده است. آزمايشگاهها با پيشرفت سريع تكنيك‌هاي اندازه‌گيري اتوماتيك و افزايش روزافزون آزمايشهاي تشخيصي هنوز از راهنمائيها و شواهدي كه براي فعاليت و كار آزمايشگاه‌ها مؤثر مي‌باشند استفاده چنداني نمي‌برند.

EBLM يا كاربرد شواهد علمي در آزمايشگاهها (يا فعاليت آزمايشگاهي مبتني بر شواهد) چنين تعريف شده است:

“The conscientious,explicit and judicious use of current best evidence on laboratory testing in making decision about the care and individual patient.(1)

از تعريف بالا معلوم مي‌شود كه EBLM يعني بهره‌برداري از بهترين شواهدي كه در مجلات علمي و معتبر آزمايشگاهي منتشر شده و استفاده از نظرات خبرگان علوم آزمايشگاهي مي‌باشد. به همين جهت اين شواهد را بر اساس ارزش‌هاي علمي آنها بطرق مختلف درجه‌بندي نموده اند. در اينجا يك نمونه از اين طبقه‌بندي نشان داده مي‌شود.(2)

جدول (1) طبقه‌بندي شواهد

A.“Clear evidence from well-conducted, generalizable, randomized controlled trials that are adequately powered…”

B.“Supportive evidence from well-conducted cohort studies…”

C. Supportive evidence from poorly controlled or uncontrolled studies…

D. [not yet defined]

E.“Expert consensus of clinical experience.”

براي بهره‌برداري از شواهد و مستندات علمي راهنمائيهايي (Guidelines) تهيه مي‌شود تا كمك به دست‌اندركاران حرف مختلف پزشكي نموده و بتوانند تصميمي مناسب و علمي براي بيماران خود اتخاذ نمايند. راهنمايي‌هايي كه مربوط به آزمايشگاههاي باليني تهيه شده و مي‌شوند كمك به انتخاب بهترين آزمايش و يا آزمايشها براي بيماران، تفسير و ارزش تشخيصي آزمايشات مي‌نمايد كه براي پزشكان استفاده كننده بسيار مفيد و مطمئن خواهد بود. اين راهنمائيها از طرف مؤسسات علمي مختلف و با كمك خبرگان و با استفاده از آخرين مقالات علمي و تحقيقات سيستماتيك يا مروري تهيه مي‌شوند. از جمله راهنماي مربوط به IFCC (International Federation Of Clinical Chemists) مي‌باشد كه توسط

 (Committee On Evidence Based Laboratory Medicine) تهيه شده است. در اينجا بطور مختصر درباره تهيه يك راهنماي مفيد آزمايشگاهي توضيحاتي داده مي‌شود.

انواع راهنما (Types of Guidlines):

براي تهيه راهنمائي‌ها از سه روش استفاده مي‌نمايند.

1– تهيه راهنما بر اساس نظر خبرگان:

ممكن است يك و يا چند نفر از خبرگان در مورد يك موضوع و يا يك آزمايش خاص نظرات و سفارشات خود را منتشر نمايند. از اين سفارشات نمي‌توان بدون تجسس بيشتر استفاده نمود زيرا ممكن است گروههاي ديگر نظرات مخالفي ارائه داده باشند.

2- تهيه راهنما بر اساس توافق جمعي:

راهنمائيهايي كه بر اساس آمار و توافق جمعي تهيه مي‌شوند از زمره ارزنده‌ترين راهنمائيها بوده و دربرگيرنده آخرين اطلاعات مي‌باشند ولي معلوم نيست كه اين اطلاعات از مقالات علمي سيستماتيك و منابع موثق بدست آمده باشد. به همين جهت سفارشات آنها را نبايد بدون رجوع به منابع معتبر پذيرفت و از آنها استفاده نمود.

3- تهيه راهنما بر اساس شواهد:

راه سومي كه براي تهيه راهنمائيها وجود داشته و بهتر از روشهاي ديگر است روشي است كه راهنمائي‌ها بر اساس مطالعات سيستماتيك و بررسي انتقادي از مقالات تحقيقاتي علمي تهيه شده باشد.(3) و (4)

1- تشخيص يا معالجه

براي تهيه راهنمائيهاي پزشكي و آزمايشگاهي بايد معلوم نمود كه از اين راهنما براي تشخيص بيماري مي‌خواهد استفاده شود و يا معالجه و درمان.

براي تهيه راهنما جهت درمان بيماريها موضوعي كه بيشتر از هرچيز اهميت دارد بالانس بين بهبودي و اثرات مضر جنبي دارو، بالا بودن هزينه و مدت زماني است كه طول مي‌كشد تا بيمار شفا يابد. براي يافتن جوابهاي اين سؤالات بايد از مقالات تحقيقي كه بر اساسRandomized Controlled Trial يا RCT انجام شده باشد استفاده نمود و سرانجام اثرات درمان را بر اساس نتايج بدست آمده از زمان اقامت در بيمارستان، ايجاد كمپلكس‌هاي ديگر و ميزان مرگ‌ومير مي‌توان معلوم نمود.

براي تهيه راهنما جهت تشخيص تحقيقات (RCT) كمك زيادي نمي‌نمايند و بايد مستندات كافي براي آزمايش و يا تست مربوط به شناسائي بيماري بدست آورد. چون مسئله تشخيص بسيار مهم بوده و بايد آزمايش داراي دقت و درستي بسيار خوبي باشد و همچنين اگر آزمايشي است كه نتيجه آن بر اساس مثبت و منفي مي‌باشد بايد از خصوصيت و حساسيت بالايي برخوردار باشد.(5 ) و(6)

راهنمائي‌هاي مربوط به آزمايش‌ها نه تنها بايد يك آزمايش انتخابي را از نظر تشخيصي قابل قبول معرفي نمايد، بلكه بايد كيفيت اندازه‌گيري آن نيز از اطمينان بالايي برخوردار باشد.(جدول 2) نكات معمولي راهنمائي آزمايشگاهي را درباره كيفيت يك آزمايش نشان مي‌دهد.

جدول(2) نكاتي كه درباره تهيه راهنما براي يك آزمايش بايد مورد توجه قرار گيرد.

 

اطلاعات قبل از آزمايش:        –   شيوع بيماري        –   زمان سفارش آزمايش / زمان عدم سفارش آزمايش –         الگوريتم تشخيصي آزمايش –         آماده نمودن بيمار –         زمان انجام آزمايش و دفعات آن –         نوع نمونه –         ميزان تغييرات بيولوژيك آزمايش    اطلاعات مربوط به زمان آزمايش: –         انتخاب و ارزيابي روش آزمايش –         حساسيت و خصوصيت آزمايش  –         ميزان كمترين مقدار قابل اندازه‌گيري و خطي بودن واكنش –         ميزان عدم دقت و درستي –         QC داخلي و خارجي –         آيا آزمايش استاندارد شده است؟ –         عوامل تداخل كننده –         دامنه مقدار طبيعي    اطلاعات مربوط به بعد از آزمايش: –         محل انجام آزمايش –         تجربه آزمايش‌كننده و سابقه آزمايشگاه –         دفعات انجام آزمايش: روزانه، هفتگي و … –         هزينه آزمايش

 

2-    استفاده از مستندات يا شواهد

استفاده از مستندات در تهيه راهنما لازم بوده ولي كافي نمي‌باشد زيرا مستندات بايد همراه با دلايل روشن در مورد اثرات تشخيصي، بهبودي بيمار، صدمه نزدن دارو به بيمار و ميزان هزينه آن باشد. ممكن است بعضي از شواهد بسيار عالي و محكم بوده ولي هزينه آن و يا ساير فاكتورهاي ديگر آنقدر مهمتر باشد كه پزشك معالج ناچار به قبول شاهد نشود. (7)

اكثراً شواهد موجود خودشان را معرفي نموده و وظيفه پزشك را آسان مي‌سازند. مثال زير اين نكته را روشن مي سازد:

الف) دوز پايين1 آزمايش كورتيكوتروپين استيمولانت خيلي بهتر از دوز 250 آن مي‌باشد ، زيرا ضرر حادثه از دوز بالا خطرناك‌تر از مؤثر نبودن دوز پايين مي‌باشد.

ب) كاهش مقدار B12 باعث Tenderness لب و دهان مي‌شود. در اين مورد آزمايش B12 كه گران مي‌باشد بايد انجام شود. زيرا شيوع كمبود ويتامين B12 در اين گروه در حدود 8 درصد مي‌باشد و در گروه ديگر ممكن است خيلي كمتر بوده و لازم نباشد آزمايش اندازه گيري B12 سفارش شود. در هرحال با تجويز B12 هر دو گروه درمان مي‌شوند.

3– تعداد شواهد كافي چقدر مي‌باشد؟

بطور ايده‌آل تمام سفارشات بايد با شواهد و مستندات علمي پشتيباني شوند ولي در عمل چنين امري امكان‌پذير نمي‌باشد زيرا راهنمائي‌هاي مختلفي موجود مي‌باشند كه راههاي معالجه و درمان بيمار را به‌انواع مختلف نشان مي‌دهند. در اين مورد بهتر است از بهترين الگو استفاده نمود.

تهيه راهنما و مراحل آن

روش تهيه راهنما براي آزمايشگاههاي باليني توسط گروههاي زيادي پيشنهاد شده است.(4) و (7) و (8) و (9). گرچه بيشتر آنها توجه به مسئله درمان نموده­اند ولي مي‌توان براي تشخيص نيز از آن راهنمائي‌ها استفاده نمود.

1-    انتخاب عنوان راهنما:

 هدف راهنما استاندارد كردن مسئله شناسائي درمان بيمار همراه با كاهش هزينه‌هاي درمان مي‌باشد و به همين دليل آزمايشگاهها نقش مهمي در اين امور داشته و استفاده از راهنمائيهاي مربوطه كمك شاياني به سيستم بهداشتي و درماني مملكت مي‌كند.

براي انتخاب عنوان راهنما از پيشنهادات زير مي‌توان استفاده نمود:

–         راهنما براي تشخيص و درمان بيماراني كه درباره آزمايشهاي مربوط به آن و يا درمان آن نظرات مختلفي هست وجود داشته باشد.

– شيوع و خطرناك بودن يك بيماري نيز مي‌تواند عنوان راهنما باشد. مثل آزمايش غربالي براي تشخيص سرطان روده و يا بيماري ديابت كه اهميت بسزايي دارند. تشخيص سريع و درمان اين بيماريها علاوه بر نجات مبتلايان، ميزان هزينه درمان و بيمارستان را كاهش مي‌دهد.

– عنوان راهنما ممكن است درباره آزمايشي باشد كه زياد از طرف پزشكان درخواست مي‌شود مثل آزمايشهاي مربوط به قبل از عمل جراحي و يا آزمايشهاي گران مثل آزمايشهايMolecular Biology

– تهيه راهنما براي آزمايشهايي كه براي آنها شواهد زيادي وجود ندارد سفارش نمي‌شود.

به هرحال راهنمائي ارزش خواهد داشت كه انتظار درستي از اجزاء برنامه تهيه و مدون شده وجود داشته باشد(10)

2– انتخاب خبرگان براي تهيه راهنما:

براي تعيين گروه و يا تيمي از راهنمايان خبره بايد دقت زيادي بكار برده شود. در اين گروه بايد نمايندگاني كه در امر تشخيص، درمان و مواظبت از بيماران شركت دارند وجود داشته باشند، مثل پزشك، مسئول آزمايشگاه، راديولوژيست، پرستار و حسابدار و … نماينده آزمايشگاهي. اين گروه بايد داراي تجربه كافي درباره انجام و كيفيت آزمايش‌ها اعم از روتين و يا اختصاصي و پيشرفته بوده و از دستگاههاي اندازه‌گيري و نحوه كار آنها، ميزان دقت و درستي آنها نيز اطلاعات كافي داشته باشند.

اعضا اين گروه نبايد به هيچ عنوان از نظر مالي و دوستي ارتباطي با كمپانيهايي كه در اين باره تبليغات مي‌كنند تا كيتها، لوازم و دستگاههاي خود را به فروش برسانند داشته باشند.

3- شناخت هدف راهنمائي‌ها:

براي تهيه راهنمائي‌ها بايد هدف آن را مشخص نمود. هدف و يا هدفها را بايد در جستجو و بررسي مقالات علمي روشنتر نمود تا رسيدن به آنها خيلي مشكل و يا سهل و آسان نباشد. چون در هر صورت راهنما از هدف دور خواهد شد.

تشخيص اين كه كدام يك از نتايج حاصل از بررسي‌ها بايد مورد توجه و دقت بيشتري قرار گيرد بستگي به تأثير آن در امر درمان و تشخيص و كمك به كاهش هزينه‌هاي اجرايي آن دارد. البته بايد توجه داشت كه كاهش هزينه‌ها نبايد به پروسه تشخيص و درمان صدمه بزند.

بايد توجه داشت گاهي نتايجي كه از كاربرد آزمايشي بدست مي‌آيد ممكن است از نظر درماني، تشخيص  و اقتصادي با آزمايش ديگر تفاوت داشته باشد زيرا:

– نداشتن آمار صحيح از ميزان شيوع بيماري، واگيري آن، مرگ‌و‌مير ناشي از آن، تعداد بيماران بستري شده، تعداد بيماران شفا يافته و يا بيماراني كه دوباره به بيمارستان برگشته‌اند مسئله انتخاب را مشكل مي‌سازد.

– درستي آزمايش، ميزان حساسيت و خصوصيت آن در تشخيص بيماري و پيشرفت بهبودي بيماران مؤثر است.

– زمان گرفتن نمونه و انجام آزمايش و ارسال نتايج به پزشكان نيز فاكتور ديگري مي‌باشد.

4-    جمع‌آوري شواهد:

الف) استفاده از سيكل(A5)

براي تهيه شواهد بايد سؤالات صحيح و مشخصي مطرح شده و بطور درستي پرسيده شوند تا مورد بهر‌ه‌برداري قرار گيرد. براي اين امر سفارش مي‌شود كه از چرخش5A (سيكلA5) استفاده شود.

A1– سؤال                                                     Ask

A2– بدست آوردن Acquire                                  

A3– ارزيابي                                          Appraise

A4– بكاربردنApply                                             

A5– نتيجه‌گيري                                       Assess

– سؤال و طرح سؤال بايد طوري باشد كه به آساني و دقت تعريف شود.

– شواهد لازم درباره سؤال جستجو شود.

– شواهد از نظر كمي و كيفي ارزيابي شوند.

– شواهد ارزيابي شده قابل استفاده باشد.

– نتيجه‌گيري و بررسي نتايج چهار قسمت فوق و تصميم‌گيري

با ارائه دو نمونه از استفاده از اين چرخش طرز استفاده از آن را نشان مي‌دهيم.

نمونه اول (اين سؤال درباره ميزان درستي و كيفيت تشخيصي يك آزمايش مي‌باشد.)

بيماري در اثر درد قفسه سينه و مشكل تنفسي به اورژانس بيمارستان مراجعه و آزمايشN-Terminal pro B-Typeبرای او سفارش داده شد.پس از بالا

 بودن مقدار آنEcho Cardiography نیز انجام و بیماری تایید شد . در این مثال :

– سؤال (بيماري): تشخيص سكته قلبي با درد قفسه سينه

– بدست آوردن:  پيدا نمودن علت و آزمايش دادن

– ارزيابي:          افزايش مقدار N-Terminal pro B-Type

– مقايسه:         بكار بردن آزمايش ديگر و دقيقتر

– نتيجه:           تأئيد بيماري قلبي و شروع معالجه

نمونه دوم (درباره ارزش كيفي يك آزمايش و درمان بيماري)

بيمار قبلي در بيمارستان بستري شده و تحت درمان قرار گرفت. آزمايش N-Terminal pro B-Type و اكوي قلبي بيماري را تأئيد نمودند. آيا با اين آزمايش‌ها زمان بستري شدن و بهبودي بيمار سريع‌تر و هزينه نگهداري بيمار كمتر شده است؟

– سؤال:     سكته قلبي و بستري شدن در بيمارستان

– انجام آزمايشات

– ارزيابي:    نتايج آزمايشات و معاينه پزشك

– مقايسه :  زمان بستري شدن اين بيمار با بيماران ديگري كه آزمايش نشده بودند.

– نتيجه:     كوتاه شدن زمان بستري شدن در بيمارستان

ب: جستجو براي شواهد

براي دستيابي به شواهد بايد بيشتر مقالات تحقيقي مطالعه شده باشد و يا حداقل بدون تبعيض تعداد زيادي از مقالات علمي وابسته به مطلب مورد بررسي قرار گرفته باشند. براي انجام اين امر مي‌توان از راهنمائي‌هايي كه بوسيله منابع علمي و كمپيوتري تهيه شده‌اند استفاده نمود. در جدول(3) نام چند منبع معتبر و قابل قبول جهاني ديده مي‌شود. يكي از اين سايت‌هاي معروف مؤسسه راهنمائي Cochran Library مي‌باشد كه داراي هزاران مقاله با كيفيت مروري Review)( و سيستماتيك بالا بوده كه با روشMeta- analysisمورد بررسي قرار گرفته‌اند. نكته ضعف اين سايت نداشتن مقالات و شواهد مربوط به تشخيص مي‌باشد كه شايد تاكنون اضافه شده باشد(12) و (13). راهنمايMEDION بسيار عالي بوده و براي تشخيص مي‌توان از آن استفاده نمود و همچنينDAREتا سال 2003 تشخيص 572 بيماري را جمع‌آوري نموده است. براي آزمايشگاههاي پزشكي بهترين منبع سايت IFCC مي‌باشد.

جدول (3) مركز اطلاعاتي  EBLMو  EBM

Guideline databases

AGREE (Apprasial of Guidelines,Research & Evaluation for Europe):

http://www.agreecollaboration.org

American Association of Clinical Endocrinologists: www.aace.com/clin/

American College of Chest Physicians: www.chestnet.org

American College of Physicians: http://www.acponline.org

Australian National Health & Medical Research Council (NHMRC):

http://www.health.gov.au/nhmrc/publications/

Centre for Health Services Research (CHSR): www.ncl.ac.uk/pahs/research/services

Clinical Efficacy Assessment Project (CEAP):www.acponline.org/sci-policy/guidelines/ceap.htm

CDC Task Force on Community Preventive Services: http://www.thecommunityguide.org

Clinical Practice Guidelines:http://www.kurucz.ca/sue/clinicalpracticeguidelines.htm

 Service:www.leitlinien.de

European Society of Cardiology:http://www.escardio.org/

Finish guidelines (in English):http://www.ebm-guidelines.com/

German Agency for Quality in Medicine (www.aezq.de) Guidelines Information

Guidelines-International-Network (G.I.N.):http://www.g-i-n.net

Health Services Technology Assessment:http://http://hstat.nlm.nih.gov/hq/Hquest

Health Technology Assessment databases:http://www.hta.nhsweb.nhs.uk/htapubs.htm;

http://www.inahta.org/;&http://www.shef.ac.uk/~scharr/ir/htaorg.html

New Zealand Guidelines Group:http://www.nzgg.org.nz

NHS National Institute for Clinical Excellence:http://www.nice.org.uk

SCHARR database:http://www.shef.ac.uk/~scharr/ir/guideline.html

Scottish Intercollegiate Guidelines Network(sign): http://www.sign.ac.uk/

US Agency for Healthcare Research & Quality:www.ahrq.com

US National Guideline Clearing House: http://www.guideline.gov

US Preventive Services Task Force: http://www.ahcpr.gov/clinic/cps3dix.htm#Background Systematic review and evidence-based resources

ACP Journal Club: http://hiru.mcmaster.ca/acpj/default.htm

Cochrane Library : http://www.cochrane.org/

Cochrane Methods Working Group on Systematic Review of Screening and Diagnostic Tests: www.cochrane.org/cochrane/sadtdoc 1.htm

DARE (Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness): http:/Agatha.york.ac.uk

Evidence-Based Medicine: http://www.bmjpg.com/template.cfm?name=specjou-be

IFCC Committee on Evidence-Based Laboratory Medicine (C-EBLM) database: www.ckchl-mb.nl/ifcc

MEDION database: www.mediondatabase.nl

National Library for Medicine:http://text.nlm.nih.gov

National Library for Health: http:www.nelh.nhs.uk/guidelinesdb/html/glframes.htm

National Health Service (NHS) Centre for Evidence-Based Medicine: http://www.cebm.net/;Levels of evidence & grades of recommendations: http://www.cebm.net/levels-of-evidence.asp

NHS Centre for Reviews & Dissemhnation: http://www.york.ac.uk/inst/crd/               

5- ارزيابي شواهد:

استفاده از راهنمائيهاي ديگران

سفارشات و راهنمائي‌هايي كه وسيله ديگران تهيه شده و مورد قبول قرار گرفته‌اند مي‌تواند بعد از يك بررسي و ارزيابي انتقادي مورد استفاده قرار گيرد. اين ارزيابي شواهد بايد به دو صورت داخلي و خارجي انجام شود. منظور از ارزيابي داخلي توجه به روند تحقيقات، وسعت آن و ميزان خطاهاي اتفاقي و سيستماتيك آن مي‌باشد. يك تحقيق كامل و همه جانبه بايد تقريباً عاري از خطا بوده و داراي خواص زير باشد: (14)

(a تعداد بيماران بايد آنقدر باشند كه دربرگيرنده همه گروه‌ها بوده و از نظر انتخاب بيماران تبعيضي بوجود نيامده باشد.

(b اطلاعات لازم از نظر كيفيت آزمايش مورد‌نظر وجود داشته باشند.

c) بايد روش استاندارد شده‌اي براي همه شركت‌كنندگان و انجام‌دهندگان تحقيق بكار گرفته شود.

d) نتايج بايد بدون هيچگونه تبعيضي مورد ارزيابي و تفسير قرار گيرند.

e) همه نتايج بايد بدون هيچگونه ملاحظه‌اي اعم از مثبت يا منفي گزارش شوند. مقادير خطاهاي راندوم و سيستماتيك و نتايج حساسيت و خصوصيت آزمايش بايد دقيقاً معلوم شده باشد.

f) ميزان شيوع و آلودگي بيماري بايد كاملاً معلوم شده باشد.

منظور از ارزيابي خارجي توجه به قابل اجرا بودن نتايج تحقيقات بوده و بايد معلوم شود كه استفاده از اين آزمايش براي تشخيص و درمان مؤثر مي‌باشد يا خير؟

6- فرموله كردن سفارش‌هاي راهنما:

شواهد بدست آمده از راهنمائي‌ها بر اساس سفارشات درجه‌بندي مي‌شوند. اين درجه‌بندي بر پايه تركيبي از شواهد و فاكتورهاي ديگر صورت مي‌گيرد. اين طبقه‌بندي تنها به قدرت علمي و عملي شواهد بستگي ندارند بلكه فاكتورهاي ديگري نيز در اين امر توجه مي‌شود. در اينجا سعي مي‌شود كه بطور وسيع‌تري در‌باره سفارشات و توصيه‌هاي وابسته به شواهد توضيحاتي داده شود. در اينجا اين نكته بايد مد نظر قرار گيرد كه براي هر سفارشي شواهد مطمئن و صد در صدي وجود ندارد و بهمين جهت نمي‌توان سفارش يكنواختي را براي تمام شواهد در نظر گرفت. همچنين آمار و مدارك بين المللي نيز وجود ندارد تا بتوان با دانستن قدرت شواهد، سفارشات را درجه‌بندي نمود. بطور كلي براي فرموله كردن و درجه‌بندي سفارشات از راهنمائيها بايد به 4 مورد زير توجه نمود.(15) و (16)

الف) درجه‌بندي شواهد:

براي معلوم نمودن حد قدرت شواهد بدست آمده از تحقيقات اوليه و تحقيقات مروري و براي امتياز دادن به قدرت شواهد بايد نوع تحقيقات را بطور جدي مورد بررسي قرار داد. اين بررسي بايد شامل روش انجام آن تحقيق، استفاده از قوانين لازمه و استاندارد شده براي چنين مطالعات باشد. يك تحقيق ممكن است كيفيت خوب، متوسط و محدود داشته باشد. (معمولاً از تحقيقات نوع محدود براي ارزيابي سفارش‌ها استفاده نمي­شود) ولي بايد آنها را درجه‌بندي نمود. جدول (4)

جدول (4) درجه‌بندي شواهد و قدرت سفارشات راهنما

Quality of primary studies & reviews: rating the level of evidence of individual articles

 Ia Metaanalysis or systematic review based on at least several level 1b studies

Ib Diagnostic trial or outcome study of good quality

II Diagnostic trial or outcome study of medium quality; insufficient patients,or other trials (case-control, other designs)

III Descriptive studies, case reports, other studies

IV Statements of committees, opinions of experts, & so forth (reviews, not systematic)

Rating of the strength of the evidence supporting guideline recommendations:

A Supported by at least two independent studies of level Ib or one review of level Ia (“it was shown/demonstrated”)

B Supported by at least two independent studies of level II or extrapolations 1 from level I studies (“it is plausible”)

C Not supported by sufficient studies of level I or II (“indications”)

D Advise of experts (“there is no proof”)

در راهنمائي‌هاي مربوط به تشخيص براي يافتن شواهد مناسب بايد نحوه آزمايش موردنظر قرار گيرد. مثلاً اگر يك تحقيق غربالي براي تشخيص سرطان پروستات با اندازه‌گيري PSA صورت گرفته باشد بايد آن تحقيق بر اساس متاآناليزز يا TrialRandomized Controlled(RCT) انجام شود و نتيجه آن خوب باشد تا بتوان بيمار را از سالم جدا نمود. همچنين تعيين درجه سفارش براي انتخاب يك آزمايش بايد بر پايه تشخيص درست آن باشد مثل تشخيص سرطان پروستات با اندازه‌گيري PSA و يا نسبت PSA آزاد بهPSA   توتال باشد.

همچنين بايد اطلاعات لازم ديگر مثل حساسيت، خصوصيت و Liklihood Ratio اين دو آزمايش را با هم مقايسه و سپس قدرت شاهد را معلوم نمود. با اين حال اين مسئله ساده‌اي نيست و بايد بطور دقيق يافته‌ها تأئيد شوند، مثلاً در جدول (4) نگاهي به نتيجه تصميم‌گيري براي درجه‌بندي سفارشات اگر توسط كميته‌اي از خبرگان انجام شود درجه 4 خواهد بود.(17) و (18) و اگر به سيستم درجه‌بندي مفصل‌تر براي درجه‌بندي شواهد نياز است مي‌توان از سايت كمپيوتري (NHS)National Health Service  استفاده كرد.

ب) تنظيم اطلاعات مربوط به شواهد در يك جدول:

بعد از آن كه اطلاعات مربوط به شواهد بطور نسبي معلوم شدند بهتر است در جدولي اين اطلاعات گردآوري شوند. در  اين جدول مي‌توان از تأئيد دست‌آوردهاي تحقيقات استفاده نمود و يا براي طبقه‌بندي جديدتر بهره‌برداري كرد.

 اين جدول‌ها بايد شامل اطلاعات زير باشند:

–         جزئيات مقالات منتشر شده درباره تحقيق

–         چگونگي طراحي تحقيق

–         وسعت تحقيق (مثلاً تعداد افرادي كه از آنها نمونه برداشته شد.)

–         تقسيم‌بندي آن افراد به دسته‌هاي كوچك‌تر

–         ميزان شيوع بيماري

–         ارزيابي آزمايش يا آزمايش‌ها از نظر تشخيصي

–         نتايج كامل آزمايش‌هاي بدست آمده از افراد سالم و بيمار

–         كيفيت آزمايش استفاده شده از نظر دقت، درستي، حساسيت، خصوصيت، منحنيROC،

Liklihood ratio و غيره

–         نظرات نقدكنندگان علمي اين تحقيق از نظر كيفيت و يا انتقاد از يك بخش از تحقيق

–         و سرانجام درجه‌بندي كيفيت شواهد

ج) تصميم‌گيري:

براساس جدول گردآوري اطلاعات مربوط به شواهد، مسئولين تنظيم راهنما موظف به طبقه‌بندي شواهد بدست آمده مي‌باشند. اين درجه‌بندي كار ساده‌اي نمي‌باشد زيرا اطلاعات درباره روش آزمايش، ميزان درستي و دقت آن و كيفيت تشخيصي آزمايش لازم بوده و بايد توسط افراد خبره و با اطلاع از اين گونه مطالعات و تحقيقات اين تصميم‌گيري انجام شود.

معمولاً براي اين درجه‌بندي به سه نكته مهم زير كه واقعاً اثرگذار مي‌باشند توجه میشود:

1- كيفيت شاهد يا مستند

كيفيت هر تحقيقي نسبي بوده و معمولاً به عمق تحقيق موردنظر، رسيدن به آن، تجزيه و تحليل نتايج و يافتن اختلافات و دگرگوني‌ها بستگي دارد.

2– تعداد شواهد و يا مستندات

شامل تعداد افراد شركت‌كننده و تعداد داده‌ها (بطور كلي نمونه‌هاي بدست آمده و آزمايش شده) مي‌باشد كه از مهمترين بخش تحقيق مي‌باشد.

3- تعداد شواهد مشابه

تعداد تحقيقات مشابه، با توجه به مشابهات و اختلافات بين آنها و مقايسه تحقيقات مشابه كار آساني نيست زيرا ممكن است از اين نوع تحقيقات مثلاً دو تحقيق بر اساس Randomized Trial، پنج تحقيق بر اساس Cohrot و هشت تحقيق نيز بصورت Control Studies انجام گرفته و نتايج آنها نيز با هم تفاوت داشته باشند و لذا تصميم‌گيري را مشكل مي‌سازد. تنها راه قبول اين تحقيقات آن است كه كدام يك اين تحقيق را علمي‌تر و بهتر انجام داده و از نظر داده‌ها كدام قابل قبول‌تر مي‌باشند. راه ديگري كه وجود دارد اين است كه مسئولين تحقيق مورد نظر را در يك اندازه كوچكتر تكرار نموده و نتايج آن را مقايسه و تصميم‌گيري نمايند.

د) طبقه‌بندي سفارشات

مرحله آخر تهيه سفارشات، درجه‌بندي آنها از نظر اهميت و داده‌هاي بدست آمده مي‌باشد. بيشتر منابع قدرت شواهد را ارزيابي و درجه‌بندي مي‌نمايند تا قدرت سفارشات را . جدول (4)

اين نكته حائز اهميت است كه قدرت و ارزش سفارشات آنقدرها اهميت ندارند زيرا قدرت شواهد اهميت اوليه را داشته و بعد از آن نيز نتايج كلينيكي، اثرات خوبي و يا زيان درمان، علمي بودن آن و قابل استفاده بودن آن براي عموم و از همه مهمتر هزينه درمان و نگهداري بيمارستان نيز اثرگذار مي‌باشند، بهمين جهت سيستم‌هاي درجه‌بندي سفارشات با هم تفاوت دارند. جدول (4) نمونه‌اي از اين سيستم است كه آزمايشگاهها از آن استفاده مي‌كنند ولي بخاطر نارسائيهاي آن گروهي در حال تهيه و يكنواخت كردن درجه‌بندي راهنمائيها و سفارشات براي سراسر جهان مي‌باشند.

7- مشورت و مرور گروهي

صرفنظر از اين كه راهنما براي يك كشور، يا جهان و يا براي گروه خاصي تهيه شده باشد، اطلاعات بدست آمده بايد توسط گروهي كه اطلاعات كافي داشته همراه با افراد حرفه‌اي و نمايندگان پزشكان و بيماران (مسئولين بيمارستان‌ها) و نمايندگان گروهي كه مي‌خواهند از اين راهنما استفاده كنند مورد تجزيه و تحليل علمي و عملي قرار گيرند. اگر نكاتي مورد قبول همگان قرار نگرفت بايد مجدداً مورد بررسي قرار گيرد تا راهنما باتفاق آراء تهيه شود. راه آسان‌تر و بهتر اين است كه بخشهاي مختلف راهنما را به گروه‌هاي كوچك ذيصلاح سپرد تا پس از تائيد آنها به جلسه عمومي آورده شود تا باتفاق آراء مورد قبول قرار گيرد. اگر لازم شد كه از خبرگان ديگر توسط نامه و يا رايانه‌ها كمك گرفته شود بهتر است نظر او و يا آنها را در راهنما ذكر نمود. همچنين با استفاده از Pilot Study مي‌توان نكات مبهم تحقيق را روشن نمود. چون اين امر كمك زيادي به تصويب نهايي راهنما مينمايد.(16)

8- معرفي راهنما

راهنماي تهيه شده بايد روش تهيه و تدوين آن كاملاً معلوم باشد، بايد انواع درجه‌بندي شواهد و رابطه آنها با سفارشات توضيح داده شده باشد. توجه به ‌اين نكات به استفاده‌كنندگان اطمينان بيشتري مي‌دهد تا از اين راهنما استفاده كنند. براي نمونه ليستي كه از يك منبع سوئدي بنام

Scottish Intercollegiate Guidline Network تهيه شده و از آن براي تهيه راهنمائيها استفاده مي‌كنند آورده شده است. (7)

الف) عنوان و ناشر راهنما

مقامي كه مسئول اين راهنما مي‌باشد (انجمن علمي،كشوري و يا جهاني) 

–         تاريخ و محل انتشار راهنما

–        تاريخ انقضاء و زمان تجديدنظر

–        ملاحظات قانوني

ب) تعريف علائم و اصطلاحات

ج) معرفي راهنما

1– سابقه و دليل: ميزان اپيديمولژي، رواج و انتشار بيماري، مشكلات درماني همراه با توضيحات درباره درمان جاري، انواع مختلف درمانهاي ديگر، پيش‌بيني درمان و غيره. تعريف درباره شرايط كلينيكي، نحوه مديريت و اجراء راهنما بايد معلوم باشد. همچنين نام و نشاني منابع  استفاده شده براي راهنما بايد منتشر شود.

2-هدف راهنما: هدفهاي راهنما بايد كاملاً روشن بوده و اينكه چه گروهي مي‌توانند از آن استفاده كنند بايد معلوم باشد.

3-روش تهيه راهنما: نام گروه تهيه‌كنندگان شامل افراد اجرايي، بررسي‌كنندگان و انتقادكنندگان، مشاورين و مسئولين بايد در راهنما آورده شود. نحوه درجه‌بندي شواهد و سفارشات بايد بطور روشن معلوم باشد.

4- خلاصه‌اي از راهنما: مختصري درباره سفارشات اصلي راهنما توضيحاتي داده شود. نحوه تصميم‌گيري بصورت الگوريتم تشخيص بيماري توجيه شود.

5-جزئيات راهنما : جزئيات راهنما بايد حتي المقدور روشن باشد.

– جزئيات درجه‌بندي سفارش بر اساس رفرانسهاي بدست آمده از شواهد

– توضيح جزئيات قدرت شواهد در مورد دسته‌بندي سفارشها

– ميزان شيوع بيماري و ميزان آلودگي به بيماري قبل از آزمايش شدن

– اثر درستي تشخيص بيماري با قبول آزمايش مورد‌نظر

6-استراتژي اجراء راهنما و مراقبت از آن

7-رفرنسهاي استفاده شده بايد ذكر شده باشند.

8-ضميمه راهنما: در اين ضميمه ياAppendix  بايد:

– اطلاعات اضافي ولي لازم آورده شوند.

– گزارش كنفرانسها و نظرات ديگران بايد ذكر گردند.

9-انتشار و پخش: تحقيقات نشان داده است كه اگر مطالب راهنما بطور سريع منتشر و بصورت فعالي پخش نشود اثرگذار نخواهد بود. براي انتشار و پخش راهنما مي‌توان از كنفرانسها، كلاسهاي بازآموزي، تشكيل كارگاهها و يا رايانه‌ها استفاده نمود.

10- بررسي، ارزيابي و تجديدنظر راهنما: بيشتر پزشكان از راهنمائيها استفاده ننموده و مستقيماً از شواهد بهره‌برداري مي‌نمايند زيرا راهنماها بموقع تجديدنظر نشده و اكثراً از تاريخ انقضاء نيز گذشته‌اند. بنابراين بايد راهنمائيها را مرتب تحت‌توجه قرار داد. آن را به روز درآورد، تاريخ انتشار و تاريخ انقضاء آن را بطور واضح در راهنما قيد نمود و همچنين مرتباً در فكر كامل كردن و up to date نمودن آن بود. در اينجا نكاتي كه درباره اين موضوع اهميت دارند آورده مي شوند.

– آمارگيري: از وسعت پخش بيماري و تعداد بيماران

– تشخيص: شناسائي بيماران با استفاده از آزمايشي با كيفيت بالا

– درمان: اسلوب و روش تشخيص سفارش شده، كمك به درمان سريعتر بيماران نموده و يا مشكلات ديگري برايشان بوجود آورده است.

– مؤثر بودن درمان: آيا كيفيت درمان اثرگذار بوده است؟

– هزينه درمان: آيا هزينه درمان كاهش يافته است؟

– اجراء: آيا پزشكان، پرستاران، آزمايشگاهيان و بيماران در اجراء و راهنما همكاري نموده‌اند؟

Conclusion

سعي شده است كه اساس برنامه‌ريزي و تهيه يك راهنما برپايه شواهد علمي و پزشكي براي آزمايشگاهيان توضيح داده شود. اغلب راهنماها سفارشات لازم هم از نظر تشخيص و هم از لحاظ درمان را داشته و بهمين نظر در اين مقاله نيز به هر دو بخش توجه شده است.

مسئولين و بخصوص خبرگان امور آزمايشگاهي كشور بايد در فكر تهيه راهنمائيهاي مختلف بخصوص درباره ارزش تشخيص بيماري بر اساس نتايج آزمايش‌ها و بويژه بر پايه كيفيت آنها باشند.

انجمن كلينيكال بيوشيميست‌هاي آمريكا (AACC) راهنماهايي تهيه كرده است كه از معروفترين آنها، رابطه تشخيص درست بيماري ديابت تايپ 2 با اندازه‌گيري گلوكز و آزمايشهاي مختلف ديگر، بيوماركرها و رابطه آنها با بيماريها و اثر ليپيدها و ساير فاكتورها در ايجاد بيماري قلبي و عروقي مي‌باشند. اميد است روزي دست‌اندركاران آزمايشگاهي دست‌اندركار تهيه راهنمائيها شوند.

1-Sackett DL,Straus S,Richardson S,Rosenbery W,Haynes B. Evidence Based Medicine:How to practice & teach EBM.2nd ed. London:Churchill Livingston.

2-Sacks BB,Bruns DE,Goldstein DE,Maclaren NK,Mc Donald JM,Parrott M. Guidelines & Recommendations for Laboratory analysis in the diagnosis & management of diabetes mellitus. Clin.Chem 2002:48:436-472

3-Haynes RB, Devereaux PJ, Guyatt GH. Physicians’ and patients’ choices and evidence-based practice. BMJ 2002;324:1350.[Free Full Text]

4-Field MG Lohr KN eds. Guidelines for clinical practice. From development to use 1992:426pp National Academy Press Washington DC. .

5-Bossuyt PMM, Mol BWJ. Randomised comparisons of medical tests: sometimes invalid, not always efficient. Lancet 2000;356:1844-1847.[CrossRef][Web of Science][Medline][Order article via Infotrieve]   

6-Dufour DR,ed.Laboratory guidelines for screening,diagnosis and monitoring of hepatic injury. Washington:National Academy of Clinical Biochemistry. 2002:75pp.

(http://www.nacb.org/Impg/hepatic-Impg.stm)..

7- Scottish Intercollegiate Guidelines Network.SIGN 50: a guideline developers’ handbook (February 2001;last updated October 2002).www.show.scot.nhs.uk/sign/guidelines/fulltext/50/index.html(accessed August 2003)..

8-Lamey PJ,Lamb AB. Prospective study of aetiological factors in burning mouth syndrome. BMJ 1988;296:1243-1246

9-Woolf SH. Practice guidelines, a new reality in medicine. methods of developing guidelines. Arch Intern Med 1992;152:946-952.[Abstract/Free Full Text]

10-Field MJ eds. Setting priorities for clinical practice guidelines. Washington 1995:176pp National Academy Press DC..

11-Black N,Donald A.Evidence based policy: proceed with care. BMJ 2001;323:275-279

12-Fielding AM, Powell A. Using Medline to achieve an evidence-based approach to diagnostic clinical biochemistry. Ann Clin Biochem 2002;39:345-350.[CrossRef][Web of Science][Medline][Order article via Infotrieve]

13-Haynes RB,Wilczynski N,McKibbon KA,Walker CJ, Sinclair JC.Developing optimal search strategies for detecting clinically sound studies in MEDLINE.J Am Med Inform Assoc 1994;1:447-458.[Abstract/Free Full Text]

14-Knottn JA,van Weel C, Muris JWM. Evaluation of diagnostic procedures.BMJ 2002;324:477-480.[Free Full TEXT]

15- Scottish Intercollegiate Guidelines Network.(SIGN). Grading system for recommendations in evidence-based clinical guidelines.Report of a review of the system for grading recommendations in SIGN guidelines. Edinburg;Scottish Intercollegiate Guidelines Network,2000. www.sign.ac.uk/(accessed January 2004)..

16-Murphy MK,Black NA, Lamping DL,McKee CM,Sanderson CF,AskhamJ, et al. Consensus development methods, and their use in clinical guideline development.Health Technol Asses 1998;2:1-65

17-Anonymous. Getting evidence into practice. Eff Health Care Bull 1999;5:1-16

18-Anonymous.[Guideline development within the Institute for Quality for Healthcare CBO.

Guideline for working group members].Utrecht: Institute for Quality for Healthcare CBO,2000[In Dutch]..