ارزيابي ويژگيهاي ايمونوفنوتايپي لنفوسيتهاي T

مينا بحري (كارشناس ارشد ميكروبيولوژي)

خلاصه     

در اين مطالعه كه بر روی بيماران مبتلا به سل ريوي مراجعه‌كننده به درمانگاههاي شبكه بهداشت ودرمان اسلامشهر صورت گرفت، درصد جمعيت‌هاي مختلف لنفوسيت T در 20 بيمار قبل از درمان و دو ماه بعد از درمان مورد بررسي قرار گرفت و از افراد سالم بعنوان شاهد استفاده شد.

نتايج آزمايشات نشان داد كه نقص كمي در ايمني سلولي بيماران قبل از درمان وجود داشته كه با كاهش معني‌ دار سلولهاي CD3 ,CD4 نسبت CD4/CD8 و افزايش سلولهاي CD8 مشخص گرديد. پس از دو ماه درمان دارويي در اين بيماران تغيير چنداني در لنفوسيت‌هاي +TCD8 ديده نشد، اما تعداد لنفوسيت‌هاي +TCD3 و +TCD4 و نسبت CD4/CD8 افزايش نشان داد كه نشان‌دهنده اثر بهبودي سيستم ايمني در اثر درمان دارويي است.

مقدمه

 سل يك عفونت باكتريايي مزمن است كه در بيشتر موارد توسط مايكوباكتريوم توبركلوزيس و بندرت توسط مايكوباكتريوم بويس ايجاد مي‌شود. اين بيماري با تشكيل گرانولوم (Granolum) در بافتهاي آلوده و همچنين با ازدياد حساسيت با واسطه سلول (Cell-Mediated Hyper sensitivity) مشخص می گردد. معمولاً ريه‌ها درگير مي‌شوند، ولی می تواند هر ارگانی را درگير كند.

در حال حاضر يك ششم جمعيت جهان آلوده به باسيل سل مي باشند و هر ساله حدود 8 ميليون مورد جديد بيماري و 3 ميليون مرگ در اثر بيماري سل گزارش مي‌شود. ديگر براي مبارزه با اين بيماري كه در حال حاضر يك معضل بهداشتي در سطح جهان مي‌باشد، شناخت مكانيسم‌هاي پاتوژنيك دخيل در ايجاد بيماري و پاسخ ايمني به آن ضروري می باشد، زيرا تظاهرات بيماري به تعادل بين قدرت بيماريزائي باسيل سل و قدرت دفاعی ميزبان بستگي دارد.

سيستم ايمني بدن جهت مقابله با اين بيماري مانند هر بيماري عفوني ديگر پاسخهايي مي‌دهد كه در اين بين پاسخ هومورال نقش مهمي در ايمني عليه سل ندارد هرچند كه آنتي‌بادي در خون ايجاد مي‌شود.

ايمني سلولي در مقاومت به سل نقش اساسي دارد وانواع لنفوسيت‌هايT شامل لنفوسيتهاي T با گيرنده αβ ازنوع CD4+ , CD8+، لنفوسيتهاي سيتوتوكسيك و لنفوسيتهاي با گيرنده γδ دخالت دارند، ولي بدون شك سلول اصلي مؤثر در ايمني سلولي عليه مايكوباكتريوم توبركلوزيس، لنفوسيت‌هاي +TCD4 مي‌باشد.

تحقيقات بي‌شماري در زمينه بيماران سلي با دامنه‌هاي اطلاعاتي وسيع شده است. نتيجه اين تحقيقات با تضادهاي آشكاري در گزارشات همراه بوده است. هدف ما در اين مطالعه، بررسي كمي لنفوسيت‌های Tو زيررده‌هاي آن در عفونت سل ريوي قبل و بعد از درمان در افراد مسلول خلط مثبت مي‌باشد.

۱- آيا در بيماران مبتلا به سل درصد لنفوسيت‌هاي T و زيررده‌هاي آن دچار تغييرات كمي مي‌شود؟

۲- در بيماران مبتلا به سل درصد لنفوسيت‌هاي T و زيررده‌هاي آن بعد از دو ماه درمان دچار چه تغييراتی مي‌شود؟

مواد و روشها

 نوع مطالعه مورد – شاهدي است. جمعيت مورد مطالعه افراد مسلول خلط مثبت هستند كه به مراكز بهداشتي – درماني شبكه بهداشت شهرستان اسلامشهر مراجعه كرده و طبق نظر پزشك متخصص عفوني، بيماري سل آنها بر اساس يافته‌هاي باليني و راديولوژيك و آزمايشگاهي اثبات شده است و درماني هنوز براي آنها صورت نگرفته است.

تعداد اين بيماران 20  نفر با ميانگين سني 6/ 38  سال است كه از اين تعداد 13 نفر مرد و 7 نفر زن می باشند. ازافراد سالم كه هيچگونه سابقه بيماري سلي و يا تماس با افراد مسلول نداشته، همچنين سابقه بيماری سركوب سيستم ايمني و مصرف داروهاي سركوب‌ كننده سيستم ايمني نداشته‌ اند بعنوان كنترل استفاده شد.

جهت انجام كار از افرادی كه وارد مطالعه شدند نمونه خون در ويال حاوی ماده ضد انعقاد  EDTA گرفته شده و سپس در آزمايشگاه ايمونولوژي دانشگاه مراحل آماده‌ سازي نمونه جهت اضافه كردن آنتي‌بادي‌هاي منوكلونال (Anti CD3 ، Anti CD4 وAnti CD8) صورت گرفته و بازاي هر شاخص و نيز براي هر كنترل يك لوله آزمايش به اندازه 12×75 ميلي‌متر در نظر گرفته شد. ابتدا به لوله‌ها 100 ميكروليتر خون تام و 10 ميكروليتر منوكلونال آنتي‌بادي مربوطه اضافه گرديد، سپس با دستگاه ورتكس محتويات لوله‌ها را مخلوط كرده 10 دقيقه انكوباسيون در دماي اتاق و در تاريكي انجام گرفت.

سپس 2 سي‌سي از محلول لايزين جهت ليز كردن گلبولهاي قرمز اضافه كرده مجددا” با دستگاه ورتكس محتويات لوله‌ها را مخلوط كرده، 10 دقيقه انكوباسيون در دمای اتاق و در تاريكي انجام شده، سپس لوله‌ها  بمدت 5 دقيقه در دور rpm 1500  سانتريفيوژ شدند.پس از آن مايع رويی خالی شده، ۲ سي‌سي از بافر PBS  بعنوان شستشو دهنده درون لوله‌ها ريخته شده و مجدداً  بمدت 5 دقيقه در دور rpm 1500 سانتريفيوژ شدند.

پس از آن مايع رويي خالي شده، 300 ميكروليتر از بافر PBS  به لوله‌ها اضافه شده و توسط دستگاه فلوسيتومتر خوانده شد. سپس در مرحله بعد اين مراحل بر روی همين بيماران بعد از دو ماه درمان انجام شده و نتايج بدست آمده توسط روش‌هاي آماري با هم مقايسه شدند. جهت مقايسه ميانگين CD4 و CD8  در گروه بيماران با گروه شاهد از آزمون t مستقل شد. جهت مقايسه ميانگين CD4  و CD8  در گروه بيماران قبل و بعد از درمان از آزمون t-Paired استفاده شد.

نتايج

روش‌های آماری مورد آناليز قرارگرفت.نتايج حاصل ازاين بررسي در بيماران قبل از درمان درمقايسه با افراد سالم در جدول1-4آمده است.                 

                       جدول ۱-۴ : نتايج حاصل از آزمون آماري در بيماران قبل از درمان و افراد سالم           

متغير	Lymphocyte (%)	CD3(%)	CD8(%)	CD4(%)	CD4/CD8
قبل از درمان	7/4 ± 17/2	13/1 ± 60/9	33/2 ± 8/4	25/8±9/6	0/8 ± 0/4
كنترل	8/1 ± 9/27	7/70 ± 7/6	5/28 ± 9/2	8/41 ± 1/3	1/5 ± 0/2
P Value	<0/05	<0/05	<0/05	<0/05	<0/05
	S	S	S	S	S

S:Significant

همانطوری كه مشاهده مي‌شود ميانگين درصد لنفوسيت‌هاي خون محيطي، لنفوسيت‌هاي T(CD3+) و لنفوسيت‌هاي T كمكي (CD4+) در گروه بيماران نسبت به افراد سالم داراي كاهش هستند كه از نظر آماري اختلاف معني‌داري را نشان مي‌دهد(P<۰.۰۵) .

در اين بيماران ميانگين درصد لنفوسيت‌هاي +TCD8 دارای افزايش می باشد كه از نظر آماري اختلاف معنی دار است (P<۰.۰۵). كاهش لنفوسيتهاي +TCD4 و افزايش لنفوسيت‌هاي +TCD8 باعث كاهش نسبتCD4/CD8  كه شاخص ايمني سلولي است، در بيماران قبل از درمان شده كه از نظر آماري اختلاف معني‌دار مي‌باشد(P<۰.۰۵).

نتايج حاصل از آزمون آماري در بيماران قبل از درمان و بعد از درمان در جدول2-۴ آمده است.

ميانگين درصد لنفوسيت‌ها در بيماران پس از درمان نسبت به قبل از درمان داراي افزايش است كه از نظر آماري اختلاف معنادار مي‌باشد.(P<۰.۰۵) .

ميانگين درصد لنفوسيتهاي +TCD4 و +TCD3 پس از درمان داراي افزايش است كه اين افزايش از نظر آماري اختلاف معناداري را نشان مي‌دهد(P<۰.۰۵).

                     جدول ۲-۴  : نتايج حاصل از آزمون آماري در بيماران قبل و بعد از درمان                                    

متغير	Lymphocyte (%)	CD3(%)	CD8(%)	CD4(%)	CD4/CD8
قبل از درمان	4/7 ± 2/17	1/13 ± 9/ 60	2/33 ± 4/8	8/25 ±  6/9	0/8 ± 0/4
بعد از درمان	1/7 ± 1/ 24	6/69 ±15	32/5 ±  8/6	37/1 ± 9/5	1/2 ± 0/4
P Value	<0/05	<0/05	>0/05	<0/05	<0/05
	S	S	NS	S	S

S: Significant

NS: None significant

بدليل افزايش لنفوسيت‌هاي +TCD4 پس از درمان نسبت CD4/CD8 در اين بيماران از 0/8 قبل از درمان به 1/2 در بعد از درمان رسيد كه از نظر آماری اختلاف معناداری را نشان می دهد (P<0.05) .

نتايج حاصل از آزمون آماری در بيماران بعد از درمان و افراد سالم در جدول 3-4 آمده است.

ميانگين درصد لنفوسيت‌ها در بيماران پس از درمان افزايش يافته است و در مقايسه با افراد سالم از نظر آماري اختلاف معناداري ندارد (P>0.05) كه نشان‌دهنده رسيدن درصد آن به سطح مطلوب است.

ميانگين درصد لنفوسيتهاي +TCD3و +TCD4 پس از درمان دارای افزايش است كه در مقايسه با افراد سالم از نظر آماری اختلاف معناداری ندارد (P>۰.۰۵)، اما اين افزايش از نظر آماري براي لنفوسيتهاي +TCD4 اختلاف معناداری را نشان مي‌دهد (P<0.05). اين نتايج نشان مي‌دهد كه افزايش ميانگين درصد لنفوسيتهاي +TCD3 در مقايسه با افراد سالم به سطح مطلوب رسيده، اما لنفوسيتهاي +TCD4عليرغم داشتن افزايش در مقايسه با افراد سالم به سطح مطلوب نرسيده است. اين نتيجه در نسبت CD4/CD8 نيز ديده مي‌شود.
لنفوسيت‌هاي +TCD8 در بيماران بعد از درمان نسبت به قبل از درمان تغيير چنداني نداشته، لذا در مقايسه با افراد سالم از نظر آماري اختلاف هنوز معنادار است ( P<0.05 ).

            جدول ۳-۴ : نتايج حاصل از آزمون آماري در بيماران بعد از درمان و افراد سالم

S: Significant

NS: None significant               

اگر بخواهيم به سئوالات مطرح شده در اين تحقيق با توجه به نتايج فوق جواب دهيم و در پی اثبات يا رد فرضيات مطرح شده باشيم، بايد بگوئيم كه در سل ريوی قبل از درمان سيستم ايمني دچار تغييرات معنادار شده است كه اين تغييرات بصورت كاهش و يا افزايش ميانگين درصد سلول‌هاي مورد مطالعه بوده است كه پارامترهايي همچون ميانگين درصد كل لنفوسيت‌ها، لنفوسيت‌های +TCD3+،TCD4 و نسبت CD4\CD8 بعد از درمان افزايش پيدا كرده‌اند.

بحث

 مطالعه حاضر بر روی برخی عوامل ايمنولوژيك در بيماران مبتلا به سل قبل و بعد ازدرمان انجام شده است. هدف ما در اين مطالعه بررسي كمي 3 ماركرمختلف CD3 ‚CD4 و CD8 در خون محيطي بيماران مبتلا به سل ريوي قبل و بعد از درمان مي‌باشد. نتايج بدست آمده از اين مطالعه نشان مي‌دهد كه ايمني سلولي در سل ريوی مختل مي‌شود و اين اختلال بصورت كاهش كل لنفوسيت‌ها، لنفوسيت‌هاي T و لنفوسيت‌های TCD4 ديده شد كه درمان داروئي بمدت دو ماه در بهبود اين اختلال مؤثر است.

در اين مطالعه همچنين افزايش لنفوسيت‌های TCD8 ديده شد كه اين افزايش بهمراه كاهش لنفوسيت‌هاي  TCD4 باعث كاهش نسبت CD4/CD8 می شود. كاهش معنادار لنفوسيت‌هاي +TCD4 نسبت به نرمال قبل از درمان (جدول ۱-۴) ديده مي‌شود كه با توجه به نقش مركزي لنفوسيت‌هاي +TCD4 در دفاع بر عليه ميكروب سل اين كاهش مي‌تواند خطرناك باشد.

در اين مطالعه افزايش سلول‌های TCD8 بطور معناداري مشاهده شد (جدول1-۴) كه پس از درمان نيز تغيير چنداني در درصد آنها مشاهده نشد (جدول 2-4). ممكن است اين سلول‌ها از نوع لنفوسيت‌های T سركوبگر باشد كه نياز به بررسي سايتوكايني دارد. در هر صورت افزايش سلول‌هاي +TCD8 و كاهش سلول‌هاي +TCD4 دو فاكتور اساسي جهت كاهش نسبت CD4/CD8 است (جدول1-۴) كه می تواند شاخص ايمنی سلولی تلقي گردد.

اين كاهش نسبت در مراحل اوليه بيماري نگران كننده است كه پس از درمان افزايش معناداري پيدا كرده است (جدول2-۴). لنفوسيت‌هاي TCD8+علاوه بر نقششان در كنترل عفونت مايكوباكتريايي از طريق شناسايي و پاسخ ايمني به ميكروب سل و همكاري با ديگر سلول‌های ايمني و همچنين ترشح انواع سايتوكاين‌ها از جمله IFNγ وTNF در شيفت پاسخ به سمتTh1 مؤثرند.

از ويژگي‌هاي اين مطالعه اين است كه اولا” اين تحقيق روي بيماران مبتلا به سل ريوي انجام شده، ثانيا” از بيماران مسلول كه اسمير خلط آنها مثبت بوده استفاده شده است. ثالثا” در اين تحقيق برخلاف بعضي مطالعات كه مطالعه پس از درمان برروی دسته‌ای ديگر از بيماران بطور همزمان با بيماران قبل از درمان صورت گرفته، مطالعه بر روي يك گروه بيمار قبل از درمان و دو ماه پس از درمان انجام شده است.

اين مطالعه از جهات مختلف با مطالعات نسبتاً مشابه قابل مقايسه است.

Tsao و همكاران در بررسی خود بيمارانشان را بر اساس وسعت درگيري ريوي به سه گروه خفيف، مـتوسط و شديد درجه‌بندي كردند. در اين مطالعه كه بطور همزمان بر روی خون محيطي و مايع برونشي- آلوئولي(Bronchoalveolar fluid=BALF) انجام شده، كاهش لنفوسيت‌هاي TCD4 در خون محيطي و افزايش آن در BALF و افزايش لنفوسيت‌های TCD8 در خون محيطي و كاهش آن در BALF گزارش شده است، لذا نسبت CD4/CD8 در خون محيطي كاهش يافته ولي اين نسبت در BALF افزايش داشته است كه اين تغييرات در گروه بيماران با درجه شديد بيشتر بوده است.

نتايج بررسي لنفوسيت‌هاي خون محيطي در اين مطالعه بدون درنظر گرفتن درجه‌بندي بيماران مشابه نتايج مطالعه ما می باشد، با اين تفاوت كه در مطالعه Tsao بيماران بعد از درمان مورد بررسي قرار نگرفته‌اند(26).

در بررسي Ostsnin  و همكارانش برروي 38 بيمار مبتلا به توبركلوزيس كاهش درصد لنفوسيت‌هاي CD4+ و CD8+ در اين بيماران در مقايسه با افراد نرمال گزارش شده است، ولي در تعداد مطلق لنفوسيت‌هاي T تغييري ديده نشده است(27).

Rodrigues و همكاران در مطالعه خود در گروه‌های با بيماري سل فعال، افراد درمان شده و افراد سالم لنفوسيت‌هاي CD4+ وCD8+ را مورد بررسي قرار دادند. نتايج حاصل از اين مطالعه نشان مي‌دهد كه در بيماران با سل فعال، لنفوسيت‌هاي CD4+ وCD8+ نسبت به افراد سالم كاهش دارد، لذا نسبت CD4/CD8 تغييري ندارد.

در گروه درمان شده افزايش لنفوسيت‌هاي +CD4 و+CD8 گزارش شده است. اين نتايج با نتايج ما كمي مغايرت دارد، برعكس مطالعه حاضركه درآن لنفوســـــــيت‌هاي +CD8 افزايش دارند كه باعث كاهش نسبت CD4/CD8 شده است، در مطالعه Rodrigues لنفوسيت‌هاي +CD8 افزايش يافته گزارش شده است.

همچنين برخلاف مطالعه ما كه بصورت قبل از درمان و بعد از درمان بر روی يك گروه ازبيماران انجام شده در مطالعه  Rodrigues اين متغيرها بطور همزمان در گروهي از بيماران مسلول و گروهي ديگر كه شش ماه درمان داروئي گرفته‌اند، انجام شده است(18).

در مطالعه Singhal  و همكاران  لنفوسيت‌هاي +TCD8 افزايش يافته گزارش شده كه با توجه به كاهش لنفوسيت‌هاي +TCD4 ، باعث كاهش نسبت CD4/CD8 در بيماران مسلول در مقايسه با گروه كنترل شده است كه پس از سه ماه درمان دارويي اين نسبت افزايش معني‌دار پيدا كرده است.

در اين مطالعه برخلاف مطالعه ما كه فقط از بيماران سلي اسمير مثبت استفاده شده در مطالعه Singhal علاوه بر بيماران سلي اسمير مثبت از بيماران سلي اسمير منفي نيز استفاده شده است<span style=”color: #۰۰۳۳۶۶;”>(20).

 در مطالعه Onwubalili و همكاران كه بر روي بيماران مبتلا به انواع سل انجام شده علاوه بر كاهش لنفوسيت‌هاي TCD4 كاهش كل لنفوسيت‌هاي TCD3 نيز گزارش شده است، در حاليكه تعداد لنفوسيت‌هاي TCD8 در گروه بيماران نسبت به كنترل تغييري ندارد كه بدنبال شش هفته درمان افزايش سلول‌های T و سلول‌های TCD4 گزارش شده است (21).

اين مطالعه از اين جهت كه در آن برخلاف مطالعه حاضر كه فقط بيماران سل ريوی شركت داشتند از بيماران مبتلا به انواع سل (سل ريوي، استخواني و ارزني) استفاده شده، همچنين بدليل گزارش عدم تغيير در لنفوسيت‌هاي TCD8 با مطالعه ما مغايرت دارد.

Swaminathan و همكاران مطالعه خود را برروي كودكان ۱۲-۱ ساله مبتلا به توبركلوزيس انجام دادند و نشان دادند كه تعداد سلول‌هاي CD4+ كاهش دارد، در حاليكه تعداد سلولهاي +CD8 افزايش دارد. دراين بيماران افزايش لنفوسيت‌هاي +T CD4 پس از درمان داروئي گزارش شده است (24).

نتايج اين مطالعه با نتايج حاصل از مطالعه ما مشابهت دارد، ولي گروه مورد مطالعه كه كودكان هستند با مطالعه حاضر كه افراد بزرگسال هستند مغايرت دارد.

 Jones و همكاران در مطالعه خود 85 بيمار مبتلا به توبركلوزيس را مورد بررسي قرار دادند كه شامل بيماران سل ريوي اسمير مثبت، اسمير منفي و سل خارج ريوي مي‌باشند. در اين مطالعه كاهش توتال لنفوسيت، لنفوسيت‌هاي +CD4 و+CD8 بدون تغيير در نسبت CD4/CD8 گزارش شده است (23).

Jonse در مطالعه خود كاهش لنفوسيت‌هاي +CD4  را مربوط به بيماران اسمير مثبت دانسته كه اختلاف آماری معناداری را نشان مي‌دهد. در حاليكه كاهش لنفوسيت‌هاي + CD4 در بيماران اسمير منفي و سل خارج ريوی اختلاف معناداري را نشان نمي‌دهد. اين موضوع (كاهش لنفوسيت‌هاي CD4) نشان‌دهنده ارتباط آن با درگيري ريوي است كه در مطالعه Tsao نيز به اين موضوع اشاره شده است.

مطالعه Jonse از اين نظر كه شامل موارد سل خارج ريوي و اسمير منفي مي‌باشد با مطالعة حاضر تفاوت دارد، ولي از اين نظر كه در بيماران اسمير مثبت كاهش توتال لنفوسيت و لنفوسيت‌هاي +CD4 ديده شده است با مطالعه ما شباهت دارد، البته در مطالعه ما لنفوسيت‌هاي +CD8 افزايش دارد برخلاف مطالعه Jonse كه كاهش نشان می دهد.

 نتايج حاصل از اين مطالعه و مطالعات ديگر بيانگر اختلال دركميت سلول‌هاي سيستم ايمني سلولي در بيماری سل است، در حاليكه كاهش لنفوسيت‌هاي + CD4 يعني سلول‌هايی كه نقش اساسی در دفاع بر عليه اين بيماري را دارند به اثبات رسيده، در مورد كاهش يا افزايش لنفوسيت‌هاي +CD8 نتايج مغايرت داشته و اتفاق نظري وجود ندارد.

References :

1. Hass W.D Mycobacterum tuberculosis . Mandell G.L, Bennett E.J, Dolin R. Principles and Practice of Infectiouse disease. Churchill livingestone. Philadelphia. Fifth edition.2000,Vol2;PP:2582-2583

2.  Ladel C.H , Blum C, dereher A, Reifenberg K, Kaufmann S.H.E . Protective         role of γδ Tcells and αβ Tcells in tuberculosis. Eur J IImmunol.1995;25;2877-2881

3. Douglass.R,Sunying and etal.Evidence for Th1-like bronchoalveolar T-cells subset and predominance of interferon γ gene activation in pulmonary tuberculosis. Am J Respir Cirt Med. 1994, 149:989-993

4. Alcamo IE.Fundamentals of Microbiology . Jones and bartlett . Massachusette. Sixth edition. 2001;pp212-215

5. Raviglione M C, O,Brien. Mycobacterial disease in: Braunwald, Fauci, Kasper Harrison,s .Principles of internal medicine. 15th Edition. Newyork. McGraw-Hill. 2001:pp1025-1027

6. Smith I. Mycobacterium tuberculosis Pathogenesis and Molecular Determinants of Virulence. Clin Microbiol Rev. 2003 Jul;16(3):463-96

7. Kaufman SH.protection against tuberculosis , cytokines,Tcell &Macrophage. Annuals of the Rheumatic diseases.2002 .Nov. 61(suppl II) pp: 54-58

8. A. S. Mustafa and etal .  Human Th1 Cell Lines Recognize the Mycobacterium      tuberculosis ESAT-6 Antigen and its Peptides in Association with Frequently Expressed HLA Class II Molecules . Scandinavian Journal of Immunology. 2003,Vol 57(2): P125 .

9. Neil W Schluger.Recent advances in our understanding of human host responses to tuberculosis. Respir Res. 2001, 2(3):157-163

10. Janis E. Wigginton & Denise Kirschner. A model to predict cell-mediated immune regulatory mechanisms during human infection with Mycobacterium tuberculosis. The Journal of Immunology. 2001,166, pp1951-1967

11. Gonzalez-Jaurrero M,Turner O.C, Turner J,Marietta P, Brooks J.V, Orme I.M . Temporal and spatial arrangment of lymphocytes within lung granulomas induced by aerosol infection with Mycobacterum tuberculosis . Infection and Immunity.2001:69(3):1722-1728

12. Reinout van Crevel, Tom H. M. Ottenhoff, Jos W. M. van der Meer .Innate Immunity to Mycobacterium tuberculosis. Clinical Microbiology Reviews, 2002April, Vol. 15 (2) p. 294-309

13. LaiC.K.W, Chan C.H, Chan J,Choy D, Leung R, Lai K. Cytokine gene experresion profile of circulating CD4+ T cells in active pulmonary tuberculosis. Chest 1997;111:606-611

14.Tsukaguchi K, Balaji K.N,Boom H.CD4+αβ T cell and γδ Tcell response to Mycobacterrium tuberculosis. Journal of Immunology,1995;154:1786-1796

15.Nellw,Schluger,William N. Rom.The host immune response to tuberculosis. Am J Respir Crit Care Med 1998:157;679-691

16.Sodhi A,Gong J.h,Silva C,Qian D,Barnes P.F. Clinical correlates of interfron γ production in patients with tuberculosis. Clinical Infectious Disease.1997:25;617-620

17.Howard A.D,Zwilling B.S. Reaction of tuberculosis is assotiated with a shift from type 1 to type 2 cytokines. Clin Exp Immonol.1999;115:428-434

18.Rodriguse D.S.S, Medeiros E.A.s, Weckx L.Y,Bonnez W, salomao R,Kallas E.G. Immunophenotypic characterization of peripheral T lymphocytes in Mycobacterum tuberculosis infection and disease. Clin Exp Immonol. 2002;28:149-154

19.Raju B, Tung C.F, Cheng D, Yousefzadeh N,Condos R,Rom W.N, Tse D.B. Insitu activation of helper T cells in the lung . Infectoin and Immunity.2001,Aug;4790-4798

20. Singhal M ,Bbanavalikar J.N. Peripheral blood T lymphocyte subpopulations in patients with tuberculosis and the effect of chemotherapy.Tubercle,1989;70:171-178

21. Onwubalili J.K,Edwards A.J,palmeral.T4 lymphopenia in humantuberculosis.Tubercle, 1987;68:195-200

22.Turett G.S,Telzak E.E.Normalization of CD4+ T lymphocyte depletion in patients without HIV infection treated for tuberculosis. Chest ,1994 ;105:1335-1337

23.Jones B.E,Maung M,Takewel E.K,Gian D,Kumar A Maslow E.R,Barnes P.F. CD4 cell count in human immunodificiency virus-Negative patients with tuberculosis.Clinical infection disease,1997;24:988-991

24.Swaminathan.S, Nandini K.S, Hanna L.E, Somu N, Narayanan P.R, Barnes P.F.T-Lymphocyte subpupolation in tuberculosis.Indian pediatrics,2000;37:489-495

25.Gatner.E.M.S, Anderson.R. An invitro assessment of cellular and humoral immune function in pulmonary tuberculosis.Clinical and experimental immunology.1980;40:327-336

26. Tsao TC, Chen CH, Hong JH, Hsieh MJ, Tsao KC, Lee CH. Shifts of T4/T8 T lymphocytes from BAL fluid and peripheral blood by clinical grade in patients with pulmonary tuberculosis. Chest. 2002; Oct:122(4):1285-91

27. Ostanin AA, Khonina NA, Norkin MN, Leplina OY, Nikonov SD, Ogirenko AP,Chernykh HR. T Cell Functional Disturbances in Patients with Pulmonary Tuberculosis. Russ J Immunol. 2000 Apr;5(1):53-62