مدیریت امضاء- 3

---

 

در شماره قبل مديريت امضاء، صحبت‌هايی در مورد آثار مكتوب آزمايشگاهی و علمی به ميان آورديم كه به خوبی نوشته شده يا ترجمه شده است، ولی در كنار آنها به دليل بی‌توجهی عده‌ای ديگر از مترجمان، موجب ترجمه غلط يا رونويسی‌های مثل هم شده است و ممكن است نحوه عملكرد همكاران آزمايشگاهی را در كشور تحت تأثير قرار دهد.

با توجه به كمبود فضا در شماره قبل اخبار آزمايشگاهی، تعدادی ديگر از اين نمونه‌ها را در اين شماره چاپ كرده‌ايم.

همچنين با توجه به اين كه مدتی در اخبار آزمايشگاهی نمونه جواب‌های آزمايشگاهی را چاپ نكرده‌ايم، در انتهای اين گفتگو، برگه شماره 21 را جهت اظهار نظر خوانندگان محترم و رفع ايرادها و معايب آن به چاپ رسانده‌ايم. منتظر مكاتبات شما هستيم. لطفاً دنباله مصاحبه را در اين شماره پيگيری فرمائيد:

دنباله شماره قبل:

– آقای دكتر محمدی چرا برخلاف نوشته‌های روی جواب شماره 20، فرموديد كه قرائت تست مانتو بعد از 72 ساعت ارجح است؟ (توجه: به مصاحبه مندرج در مجله شماره 56 رجوع شود).

– لطفاً سعی كنيد لفظ ”مانتو” را با اوی كشيده تلفظ كنيد نه اوی كوتاه. دو كلمه فرانسوي mantoux و manteux در تلفظ با هم فرق دارند. كلمه مانتو (manteux) بر قافيه ”پرتو” و ”پالتو”، همان بالاپوش زنانه است، ولی كلمه مانتو (mantoux)‌ با اوی كشيده كه هم وزن ”پتو” و ”اتو” باشد، از نام ‘‘شارل مانتو” گرفته شده كه هم عصر ناصرالدين‌شاه و مظفرالدين‌شاه قاجار بوده و اين تست را معرفی كرده است در حوالی سال‌های 1908.

– و اتفاقاً امسال يكصدمين سالگشت اختراع اوست.

– درست است. چه زود 100 سال گذشت!

– بله… متشكرم. بفرماييد چرا قرائت تست مانتو با اوی كشيده 72 ساعت پس از تزريق بهتر است؟

– البته ما مجازيم كه نتيجه واكنش را در محدوده 48 تا 72 ساعت بخوانيم، ولی از آنجایی كه در برخی افراد ممكن است واكنش در حوالی 48 ساعت بيشتر از واكنش واقعی باشد و در 72 ساعت كمی فروكش كند و به عدد واقعی نزديك شود، به اين دليل عرض كردم كه قرائت در زمان 72 ساعت، بر قرائت 48 ساعته برتری دارد.

– علت اين اختلاف چيست؟

– به دليل پديده‌ای به نام ”بازآزمون” يا retest phenomenon است.

– اين پديده يعنی چه؟

– توضيح بيشترش را لطفاً در كتاب‌ها جستجو كنيد.

– اما مسئله جالبی به نظر می‌رسد.

– شما علاقه داريد بحث ما طولانی شود، هر چند به قيمت طرح سؤالات پراكنده باشد.

– باور بفرماييد كه آقای دكتر هاشمی مدنی حقوق من را براساس طول مصاحبه تعيين نمی‌كنند! من خودم دوست دارم مباحث گسترده ‌تر و كامل‌ تر و متنوع ‌تری مطرح شود. ای كاش ملاك درآمد ما،‌ برحسب تعداد كلمات بود. آن وقت معنای سماجت خبرنگاری را متوجه می‌شديد!

… حالا فرموديد پديده retest به چه معنی است؟

– اين پديده نوعی واكنش خاص و غير تأخيری است كه چون شباهت به DTH كلاسيك يا پرحساسيتی تأخيری نوع چهارم دارد و زمان تظاهر و بروز آن ممكن است با واكنش DTH‌همپوشانی كند، لذا‌ ممكن است با آن اشتباه شود. علت اين واكنش، تزريق PPD‌ دوم در همان محل تزريق قبلی است يعنی در افرادی كه همه ساله تست PPD می‌شوند يا در طول سال بيش از يك ‌بار تست مانتو انجام می‌دهند، مثل برخی كارمندان بهداشتی و كاركنان با شرايط خاص يا بيماران ساكن در مجتمع‌های پرورشی و سرای سالمندان و غيره.

در اين افراد ممكن است واكنش retest (كه يك افزايش حساسيت موضعی است) بعد از 3 ساعت شروع شود و در 12 تا 24 ساعت به اوج برسد، ولی معمولاً بعد از 48 ساعت رفع می‌شود و بعد از اين مدت يعنی در روز سوم، آنچه باقی می‌ماند. همان واكنش DTH‌ واقعی مانتو است كه در حوالی 72 ساعت، ‌به تنهايی حضور دارد منتها اگر قبل از 72 ساعت آن را بررسی كنيم، ندرتاً ممكن است همراه با پديده بازآزمون يا واكنش retest باشد كه به غلط بزرگتر از حد واقعی گزارش می‌شود.

– پس به اين دليل بود كه گفتيد قرائت 72 ساعته تا حدودی رجحان دارد بر قرائت 48 ساعته.

– بلی… و ای كاش نمی گفتم چون به ياد قصه همان دهانی افتادم كه بی‌موقع باز شود!

– چطور مگر؟

– چون شما مترصد اين هستيد كه از لابلای صحبت‌های مصاحبه شوندگان، چيزی در بياوريد.

– اين هنر است. اين يك حرفه است كه برای تبيين و تشريح موضوع بحث، لازم است و جنبه‌‌های تئوريك مسائل و موضوعات را روشن می‌كند. اگر اينطور نباشد زوايای مكالمه ما و ابعاد بحث ”مديريت امضاء” به تكامل نمي‌رسد.

– نه. اينطور تصور نكنيد. شما بحث را به طرف محتويات برگه‌ها ببريد، موضوع به حد كافي براي صحبت پيدا مي‌‌شود. اساس صحبت را بر مبناي برگه‌هاي جواب آزمايش بگذاريد. ”مديريت امضاء” واقعی خودش را نشان می‌دهد.

– آقای دكتر محمدی،‌ اصلاً مفهوم ”مديريت امضاء” يعنی چه؟ تا به حال تعريفي از اين موضوع به دست نداده‌ايد.

– اين را در همان اوايل توضيح داده‌ام.

– در خاطرم نيست. لطفاً يك بار ديگر بفرماييد.

– ”مديريت امضاء” يعنی مديريت و كنترل يكی از فرآيندهای مهم در آزمايشگاه؛ مديريت بر مرحله تأييد نهايی يك آزمايش. ”مديريت امضاء” يعنی اداره كردن و از عهده برآمدن اصلی‌ترين و نهايی‌ترين فرآيند   Post-analytical در آزمايشگاه كه خودش فی ‌نفسه يك فرآيند    approval‌است و مهر تأييد می‌گذارد بر صحت تمامی فرآيندهای فنی (technical) و حتی مديريتی (Managerial) قبل از خود يعنی تأييد تمام پروسه‌هایی كه از لحظه ورود بيمار و پذيرش درخواست او شروع می شود و چتر خود را بر بالای كليه فرآيندهای داخلی آزمايشگاه می‌اندازد و حتی گاهی از آن نيز فراتر می ‌رود و می‌تواند بر نوشتن درخواست آزمايش توسط پزشك معالج هم اثر بگذارد.

– و به دليل اشراف بر تمام فرآيندها، يك بحث كليدی مديريتی است در آزمايشگاه‌های تشخيص طبی.

– البته اگر در اين فرصت كم به موضوع ”جواب آزمايش” بپردازد نه به موضوع ”آزمايش”.

 حوزه اين بحث ذاتاً خيلی وسيع است و نبايد تصور كنيد كه بايد تصنعاً ‌شاخ و برگی به آن بيفزائيد تا بزرگ ‌تر شود و مهم شود.

مديريت امضاء فقط در مورد ذكر صحيح محدوده‌های مرجع نيست. فقط در مورد نحوه درست نوشتن نام آزمايش‌ها در برگه‌های جواب نيست. مديريت امضاء تنها در مورد قالب ريپور‌ت‌های آزمايشگاهی صحبت نمی‌كند. نه تنها به ظرف می ‌پردازد كه در مورد مظروف آن هم صحبت می‌كند. مديريت امضاء به ما می‌گويد كه با caseهای غامض چه بكنيم و چگونه از عهده جواب‌های عجيب برآئيم.

مديريت امضاء به ما می‌گويد كه برای گذر از تنگناهای برخی نتايج پيچيده، چگونه اعداد را وارد كنيم و چگونه جملاتی را بياوريم كه در عين راهنمايی لازم به همكاران پزشك درمانگر، رافع مسئوليت از آزمايشگاهيان تشخيص‌گر باشد.

وانگهی اگر فرصت بود می‌گفتم كه در حوزه مديريت امضاء می‌توان صحبت از نسخه‌های عجيب و ناخوانايی كرد كه حتی كادر مجربی از منشيان كارآزموده و خط‌ شناس نمی توانند آنها را تشخيص دهند، ولی مسئول فنی می‌تواند در هنگام امضای جواب، ناهمخوانی آنها را شناسايی كند، … هر چند بدبختانه حرف نهايی، حرف قاطع كارشناسان سازمان‌های بيمه‌گر است كه تشخيص می‌دهند منظور واقعی پزشك خوش خط چه بوده است و با اطمينان كامل از اين علم لدنی، اعمال كسورات می‌كنند. ای كاش در مجله‌ تان بعضی از اين نسخه‌های ناخوانا را نشان می‌داديد و به مسابقه می‌گذاشتيد تا ببينيد آزمايشگاهيان نام آزمايش را چگونه می‌خوانند و كارشناسان بيمه چگونه … و به راحتی معلوم می‌شد كه حتی بين كارشناسان بيمه و در شهرهای مختلف چقدر اختلاف نظر است. بعضی از اين مسائل و اختلاف‌نظرها را می توان با اظهارنظر علمی اثبات كرد و رفع نمود و اتفاقاً به مديريت امضاء هم مربوط می‌شود.

اری. امضاء كردن جواب را نبايد يك امر تشريفاتی و يا يك كار تفاخرآميز در آزمايشگاه‌ها تلقی كنيد. بسياری از مسئولين فنی، در آزمايشگاه خودشان كار فنی خاصي را ممكن است عملاً انجام ندهند يا به طور روتين و هميشگی، وظيفه خاصی نداشته باشند غير از امضاء كردن. همچنان كه بسياری از مسئولين فنی روی نمونه بيمار كار نمی‌كنند و فرضاً آن را به دستگاه نمی‌دهند يا الزاماً زير ميكروسكوپ آن را نگاه نمی‌كنند مگر ضرورت پيدا كند، ولی از طرف ديگر همه جواب‌ها را بدون كم و كاست بايد به امضاء برسانند و اين كار به درستی امكان‌پذير نيست، مگر با اشراف كامل بر همه مراحل كار و اطمينان از انجام صحيح تمام تست‌ها. به همين دليل است كه به هيچ وجه نبايد امضاء كردن جواب را يك كار تشريفاتی بدانيم بلكه بخش مهمی از كار است كه بايد به خوبی مديريت شود، زيرا همه مراحل كاری قبل از خود را كنترل می‌كند و به تأييد می‌رساند.

– بسيار خوب. روی جواب آزمايش‌ها صحبت مي‌كنيم. در ضمن اگر در مورد كامنت‌های مختلف روی جواب و يادداشت‌‌هايی كه برای پزشكان می‌گذاريد و 2 مورد جالب آن را اشاره كرديد (رجوع شود به شماره قبل) يا به قول خودتان توضيحات تفسيری روی برگه، ‌مثال‌های بيشتری بياوريد، ممنونيم. در ضمن آخرين بار در مورد جواب آزمايش شماره 8 بحث مي‌كرديم. از VDRL گذشتيم و به تست توبركولين رسيديم كه ظاهراً مايل نيستيد بيش از اين ادامه پيدا كند. در مورد دو تست ديگر HBsAg و HIV چه توضيحی می‌‏فرمائيد؟ كلاً در مورد ”جواب” شماره 8 چه توضيحات ديگری داريد.

– در جواب شماره 8، خوب است همه جاهای خالی را در ستون‌ مربوط به محدوده مرجع و ستون unit تا آنجا كه مقدور است پر كنيم.

– ممكن است اصلاحات پيشنهادی خود را روي همان ورقه بنويسيد كه چاپ شود.

– البته. حتماً.

در مورد تفاوت اصطلاحات Negative و Positive با reactive‌ و non–reactive هم قبلاً توضيح داده‌ام و منطقی‌تر آن است كه در تست‌های سرولوژی و ايمونولوژی،‌آنها را جايگزين كنيم و به منشی‌ها و به بخش جوابدهی آموزش دهيم كه در برخی تست‌ها، عادت كنند كه از اصطلاح reactive به جای Positive‌ استفاده كنند و ايضاً برای جواب‌های منفی.

– بلی. خاطرم هست. يعنی همانطور كه در جواب يك آزمايشگاه خارجی مندرج بود (جواب شماره 17).

– درست است. البته يك اشكال مهم در جواب شماره 17 آن است كه نوشتن HIV‌ و HCV به تنهايی بی معنی است و بدون مشخص كردن Ab يا Ag در كنار آنها، نمی‌توان ماهيت تست انجام شده و مولكول‌های جستجو شده را مشخص كرد. لذا بايد به جای HCV بنويسيم HCV Ab.

– يعنی همانطور كه در هپاتيت B مي‌نويسيم HBsAb يا HBsAg.

– كاملاً صحيح است. مثال خيلی بجايی فرموديد. احسنت. نوشتن HCV به تنهايی مثل اين است كه بنويسيد HBs و نوع Ag يا Ab آن را مشخص نكنيد.

حتی دقيق‌ تر از آن بايد در مورد اين آزمايش خاص، ‌روش مربوطه را نيز ذكر كنيم يعنی: HCV Ab(ELISA)، زيرا آزمايش HCV Ab در كشور ما در حال حاضر به دو صورت ELISA و RIBA رايج است…

– تست PCR هم رايج است.

– رايج هست، ولی يك تست سرولوژيك نيست يعنی HCV Ab نيست.

تست‌های سرولوژی HCV Ab را در وهله اول، به صورت الايزا انجام می‌دهيم كه يك تست غربالگری HCV‌ محسوب می شود و حساسيت بيشتری دارد. چنانچه تست الايزا مثبت شود بايد به روش HCV Ab تأييدی كه همان RIBA است و ويژگی بالاتری دارد مورد ارزيابی بيشتر قرار گيرد.

– RIBA مخفف چيست؟

– حروف ابتدايی كلمات Recombinant Immuno Blotting Assay می‌‌باشد و اساس آن، همان وسترن بلات است.

– يعنی همان‌طور كه HIV-ELISA را بايد با وسترن بلات تأييد كرد، تأييد HCV هم بعد از الايزا با وسترن بلات است.

– درست می‌فرمائيد، منتها فرق كار آزمايشگاهی در تشخيص اين دو ويروس آن است كه در دستورالعمل‌های رايج جهانی، آزمايش الايزا برای HIV كه تبعات خاص روحی و درمانی حقوقی برای بيماران دارد را ترجيحاً 2 بار انجام می‌دهند و يكبار هم با يك كيت متفاوت ديگر كه برای اطمينان در تشخيص بايد با استفاده از 2 نمونه متفاوت از سرم بيمار باشد. چنانچه نتيجه همه اين آزمايش‌ها راكتيو بود، آنگاه نوبت به W.B. می‌رسد، ولی در مورد HCV-ELISA معمولاً پس از يكبار مثبت شدن واضح، خوب است به سراغ تست تأييد برويم.

… ترتيب و توالی اين‌گونه مسئله‌ها را می‌توان در قالب جملات كوتاهی به پزشكان گوشزد كرد كه در مرحله بعدی چه تستی را انجام دهند.

– لطفاً متن توصيه و پيشنهاد را بفرمائيد.

– مثلاً در كنار يك تست مثبت كه به صورت (HCV Ab(ELISA مثبت گزارش شده است، می توان نوشت:

Should be approved by confirmatory test (RIBA/ WESTERN BLOT)

– يعنی توصيه كرد كه تست‌های بيشتری انجام دهند؟

– صرفاً اين نيست. يعنی تصور نكنيد كه كامنت‌ها و توصيه‌نوشت‌های ما، روشی برای ايجاد ترغيب در پزشكان برای درخواست آزمايش‌های بيشتر و بيشتر است. اين توصيه‌های علمی اساساً و كاملاً با درخواست‌های تجاری متفاوتند. گاهی اوقات يك آزمايش تكميلی، تكليف بيمار را روشن میكند. چراغ مهمی جلوی راه پزشك روشن می‌كند.

اين توصيه‌ نوشت‌های حرفه‌ای را به عنوان اظهار نظر كارشناسی ارائه می دهيم كه روشی برای رايزنی‌های صنفی- علمی با همتايان درمانگران محسوب می‌‌شود. همانگونه كه قبلاً گفته بودم اين اظهار نظرها و تحليل‌ها و قضاوت‌ها و پيش‌بينی ها، كه تحت عنوان commentها و NOTEها و suggestionها و recommendationها و consulting phraseها و interpretationها از سوی آزمايشگاه ارائه می‌شوند، در صورتی كه بجا استفاده شوند، كيميايی هستند كه ارزش افزوده جواب آزمايش‌ها را بالا می‌برند و از مس، طلا می‌سازند.

يادآوری می‌شود كه خوانندگان عزيز (مسئولين محترم فنی و همكاران محترم سوپروايزر آزمايشگاهی) برای اظهار نظر در مورد جواب شماره 21 می‌توانند با اخبار آزمايشگاهی مكاتبه كنند. منتظر دريافت نامه‌های شما هستيم.