راهکار مواجهه با بیماران مبتلا به آنمی

---

مرحله اول: تأیید حضور آنمی

آنمی به هموگلوبین یا هماتوکریت پایین‏ تر از حد طبیعی اطلاق می‏ گردد. محدوده ‏ی مرجع طبیعی هموگلوبین وهماتوکریت ، 95% از جمعیت طبیعی را در برگرفته که 5% مابقی در خارج از محدوده ی طبیعی قرار می‏ گیرند و از این 5%، 2/5% در محدوده‏ ی پایین‏تر از طبیعی قرار می‏ گیرند. بدین معنی که این 2/5% اشخاص سالمی هستند که به مثابه افراد آنمیک در نظر گرفته شده اند، مگر این‏که وجود آنمی در آن‏ها رد گردد.

زمانی‏ که آنمی مشخص گردید بايد یک ارزیابی دقیق برای تعیین علت آنمی انجام شود، معمولاً آنمی بایستی به‏ عنوان یک علامت یا نشانه‏ ای از بیماری زمینه‏ ای مورد توجه قرار گیرد. به ‏همین دلیل این علامت را هرگز نبایستی مورد غفلت قرار داد.

کاهش قابل توجه سطح Hb یا Hct احتمالاً یک یافته واقعی است. به ‏هرحال كاهش متوسط بایستی قبل از دخالت دادن در یک ارزیابی گسترده، مجدداً تکرار شود.

مرحله دوم: تعیین اندکس تولید رتیکولوسیت (RPI)

اگرچه روش‏های بسیاری برای یافتن بیماران مبتلا به آنمی وجود دارد، بسیاری از پزشکان از درخواست شمارش رتیکولوسیت شروع می‌نمایند. به‌ منظوراستفاده صحیح از شمارش رتیکولوسیت در ارزیابی آنمی، بایستی چندین تصحیح را بر شمارش رتیکولوسیت گزارش گردیده، انجام داد که اولین آن تصحیح شمارش رتیکولوسیت متناسب با درجه‏ ی آنمی می ‏باشد که مطابق معادله ‏ی ذیل انجام می ‏گیرد:

تصحیح شمارش رتیکولوسیت متناسب با درجه ‏ی آنمی

هماتوکریت (45)  × درصد گزارش شده به ‏وسیله آزمایشگاه = درصد تصحیح رتیکولویست

 زمانی‏که درصد رتیکولوسیت تصحيح گردید، از آن می‏ توان برای تعیین اندکس تولید رتیکولوسیت (RPI) استفاده نمود.

 فاکتوری که برای تصحیح استفاده می‏ شود، بر اساس هماتوکریت بیمار انتخاب می‏ گردد. بدین ترتیب که CF=1 برای Hct بین 45-40، CF=1.5 برای Hct: 35-39، CF=2 برای Hct:25-34، CF=2.5 برای Hct:15-24 و CF=3 برای Hct کمتر از 15 استفاده می شود.

RPI بیش از 2، مؤید این است که مغز استخوان متناسب با درجه‏ ی آنمی می‏ باشد و سه عامل عمده بیش از 2 شدن ، عبارت است از:

1- خونریزی حاد
2 – آنمی همولیتیک
3- پاسخ به درمان

RPI کمتر از 2، بیانگر پاسخ ناکافی مغز استخوان بوده که مشخصه آنمی‏ های دیگر می‏ باشد.

نکته: دوعامل عمده RPI بیش از 2، همولیز و خونریزی حاد است که بعضی اوقات همراه با RPI کمتر از 2 می‏ باشد. برای مثال اگر همولیز یا خون‏ریزی حاد در ابتدا قطع شده باشد، به ‏علت این‏که زمان کافی برای تکامل رتیکولوسیت وجود ندارد، RPI ممکن است کمتر از 2 شود. علاوه ‏بر این، اگر همولیز یا خونریزی در بیماری که مغز استخوان او مهار شده است، اتفاق افتد، مغز استخوان ممکن است که قادر به ايجاد رتیکولوسیتوز مورد انتظارنباشد.

اگر RPI کمتر از 2 بود، به مرحله ی سوم و اگر بیشتر از 2 بود، به مرحله ‏ی چهارم  بروید.

مرحله‏ سوم: بررسی MCV

زمانی که RPI کمتر از 2 شد، تشخیص افتراقی آنمی می ‏تواند به‏ طور قابل توجهی با توجه به میزان MCV باریک بینانه ‏تر شود. با توجه به میزان MCV، می‏ توان بیماران را به یکی از دستجات ذیل گروه ‏بندی نمود:

• آنمی میکروسیت با MCV کمتر از 80fL

• آنمی نرموسیت با MCV بین 80-96fL

• آنمی ماکروسیت با MCV بیش از 96fL

اگر بیمارمبتلا به آنمی میکروسیت بود، راهکار مواجهه با بیمار مبتلا به آنمی میکروسیتیک و RPI کمتر از 2 را پیگیری کنید.

اگر بیمارمبتلا به آنمی نرموسیت بود، راهکار مواجهه با بیمار مبتلا به آنمی نرموسیت و RPI کمتر از 2 پیگیری شود.

اگر آنمی ماکروسیت بود، راهکار مواجهه با بیمار مبتلا به آنمی ماکروسیت و RPI کمتر از 2 را پیگیری نمایید.

مرحله چهارم: تمایز بین همولیز، خون‏ریزی حاد و پاسخ به درمان

آنمی ناشی از خونریزی حاد، به‏ طور تيپیک پس از بررسی سابقه و معاینه فیزیکی آشکار می‏ گردد.

پاسخ به درمان نیز پس از 7-5 روز بعد از شروع درمان با آهن، فولات یا ویتامین B12 اتفاق می‏ افتد.

آنمی همولیتیک زمانی بایستی مورد توجه قرار گیرد که این دو عامل افزایش یافتن RPI به بیش از 2 مطرح نباشند،

لذا برای تأیید تشخیص، آزمایشات ذیل را انجام دهید:

LDH ـ بیلی ‏روبین ـ هاپتوگلوبین ـ بررسی خون محیطی ـ هموگلوبین پلاسما ـ هموگلوبین ادرار ـ هموسیدرین ادرار.

 استفاده از این آزمایشات در تأیید حضور همولیز، در جدول ذیل توضیح داده شده است:

 

یافته‏ های آزمایشگاهی معرف همولیز
آزمایش	نكات قابل توجه
↑LDH	RBC دارای مقادیر زیادی از LDH می ‏باشد، بنابراین متعاقب تجزیه RBC، سطح LDH افزایش می ‏یابد که حساسیت و ویژگی آن به‏ ترتیب 83% و 61% می ‏باشد.
↑Bilirubin	هیپربیلی‏روبینمی یک یافته معمول در همولیز بوده، ولی یافته ثابتی نمی ‏باشد. همولیز باعث افزایش بیلی‏روبین غیر مستقیم یا غیرکونژوگه می‏ گردد. در یک همولیز مزمن با یک وضعیت ثابت، سطح بیلی‏روبین کمتر از 4mg/dl خواهد بود؛ مگر این‏که همراه با بیماری کبدی نیز باشد.
↓Haptoglobin	سطح پایین هاپتوگلوبین مؤید حضور همولیز بوده و از علل دیگر کاهش آن می ‏توان از بیماری شدید کبدی و نقایص مادرزادی نام برد. سطوح کاذب طبیعی و یا افزایش یافته آن همچنین ممکن است به‏ علت اینکه هاپتوگلوبین یکی از پروتئین‏های فاز حاد می باشد، در بیماری‏های التهابی و یا بدخیمي‏ ها مشاهده شود. به‏ هرحال سطوح پایین هاپتوگلوبین به‏ ترتیب دارای حساسیت و ویژگی 83% و 96% می‏ باشد.
PBS	بررسی گستره ‏ی خون محیطی، اغلب تأییدکننده یافته‏ هایی است که حضور همولیز را ثابت می‏ کنند و هم‏چنین مشخص‏ کننده اتیولوژی آن است.
↑Hb Plasma	افزایش Hb پلاسما متعاقب همولیز داخل رگی اتفاق افتاده و ممکن است زمانی‏که سطح آن به ‏طور واضحی افزایش یابد، ظاهر صورتی یا قرمز روشن به پلاسما دهد.
Hb U/A	ممکن است در همولیز داخل رگی در ادرار ظاهر شود، که به آن هموگلوبینوری گویند.
Urine Hemosiderin	هموگلوبینی که توسط گلومرول‏ها فیلتر می‏ شود، به‏ وسیله لوله‏ های کلیوی باز جذب شده و به‏ صورت هموسیدرین ذخیره می‏ گردد. متعاقب ریزش سلول‏های سنگفرشی لوله‏ های کلیوی، هموسیدرین در ادرار ظاهر شده که هموسیدرینوری نامیده می‏ شود و لذا هموسیدرینوری متعاقب همولیز داخل رگی اتفاق می‏ افتد.

 

 اگر بیمار دچار آنمی ناشی از خونریزی حاد بود، در همین مرحله متوقف شوید. اما اگر بیمار مبتلا به آنمی همولیتیک بود، راهکارمواجهه با بیمار مبتلا به آنمی همولیتیک را دنبال نمایید.

راهکار مواجهه با بیمار مبتلا به آنمی میکروسیت و PRI کمتر از 2

این بخش چگونگی ارزیابی بیمار مبتلا به آنمی میکروسیت و RPI کمتر از 2 را توضیح می‏ دهد.

مرحله اول: توجه به علل ایجاد آنمی میکروسیت و RPI کمتر از 2

علل ایجاد آنمی میکروسیت و RPI کمتر از  2، در جدول ذیل آورده شده است:

علل ایجاد آنمی میکروسیت و RPI کمتر از 2 آنمی فقر آهن ـ آنمی ناشی از بیماری مزمن ـ α و β تالاسمی مینور ـ هموگلوبینوپاتی‏ها (هموگلوبین لپور تریت، E، غیره) ـ آنمی سیدروبلاستیک.

مرحله‏ دوم: انجام آزمایشات اختصاصی

شروع ارزیابی ضمن بررسی سابقه و معاینات فیزیکی بیمار بایستی همراه با انجام آزمایشات اختصاصی باشد که در جدول ذیل آزمایشات پیشنهادی نشان داده شده است:

آزمایشات پیشنهادی برای بیماران مبتلا به آنمی میکروسیت و RPI کمتر از 2
آزمایشات ضروری	آزمایشاتی که ممکن است مورد نیاز شود
درجه میکروسیتوز مطالعات آهن شامل آهن سرم، TIBC، فریتین و اشباع ترانسفرین RDW ام PBS	الکتروفورز هموگلوبین پروتوپورفیرین اریتروسیت آزاد (FEP) بیوپسی مغز استخوان گیرنده محلول ترانسفرین سرم آزمایش DNA برای سنتز زنجیره گلوبین

شرح این آزمایشات به ‏طور کامل در ادامه داده شده است.

1- درجه‏ میکروسیتوز

درجه میکروسیتوز می تواند راهنمایی در جهت اتیولوژی آنمی باشد و MCV کمتر از70 بعلت آنمی ناشی از بیماری مزمن  خیلی بعید به‏ نظر می ‏رسد.

2- مطالعات آهن

مطالعات آهن بایستی در هر بیمار مبتلا به آنمی میکروسیت انجام گیرد. جدول ذیل نشان می‏ دهد که چگونه می‏ توان از مطالعات آهن برای افتراق بین علل مشترک ایجاد آنمی میکروسیت استفاده نمود.

استفاده از مطالعات آهن برای افتراق بین علل عمده آنمی میکروسیت
آزمایش بیماری	آهن	TIBC	TS*	فریتین	SSTR**
آنمی فقر آهن	↓	↑	↓	↓	↑
آنمی بیماری مزمن	↓	Nor↓	Nor↓	Nor↓	N
تالاسمی مینور***	N	N	N	N	متغیر، ممکن است ↑
آنمی سیدروبلاستیک	↑	N	↑	↑	متغیر، ممکن است ↑
*TS= اشباع ترانسفرین                                                        ** SSTR= گیرنده محلول ترانسفرین *** یک راهنمای کلیدی در جهت تشخیص تالاسمی مینور، افزایش شمارش گلبول‏های قرمز می‏باشد.

 3– گستره خون محیطی (PBS)

بررسی گسترش خون محیطی ممکن است راهنمای خوبی برای اتیولوژی آنمی باشد، که در جدول ذیل آورده شده است.

	علل ایجاد آنمی میکروسیت	یافته‏ های حاصل از بررسی گستره خون محیطی
	آنمی فقر آهن	آنیزوسیتوز، پوئی‏کیلوسیتوز، میکروسیتوز، هیپوکرومی، سلول‏های مدادی، گلبول‏های قرمز سیگاری شكل، الیپتوسیتوز، شمارش متغیر پلاکت
	آنمی بیماری مزمن	میکروسیتوز، هیپوکرومی
	تالاسمی مینور	میکروسیتوز، هیپوکرومی، سلول‏های تارگت
	آنمی سیدروبلاستیک	آنیزوسیتوز، پوئی‏کیلوسیتوز، میکروسیتوز، هیپوکرومی، دانه‏ های بازوفیلیک، سلول‏های دی‏مرفیسم، ± مرفولوژی دیسپلاستیک WBC

4- پهنای توزیع گلبولی (RDW

در بعضی از موارد تالاسمی مینور و  نيز آنمی ناشی از بیماری مزمن RDW طبیعی می‏ باشد، اما در آنمی فقر آهن، آنمی ناشی از بیماری مزمن و بعضی از موارد دیگر تالاسمی

مینور، افزایش RDW  مشاهده می شود.

5- آزمایشات دیگر

در اکثریت موارد آنمی میکروسیت انجام بیوپسی مغز استخوان ضروری نيست، مگر اینکه علت آنمی  علی رغم  انجام آزمایشات مذکور در بالا  نامشخص باشد. بیوپسی  مغز استخوان که کاهش ذخایر آهن متعاقب رنگ ‏آمیزی آبی پروس را نشان می‏ دهد مؤید آنمی فقر آهن بوده، در حالیکه افزایش تعداد حلقه‏ های سیدروبلاست، نشانه تشخیص آنمی سیدروبلاست می ‏باشد.

یک روش جایگزین برای بیوپسی مغز استخوان، درمان بالینی با مکمل‏های آهن است که فقدان پاسخ به این درمان، بایستی  توجه را به انجام بیوپسی مغز استخوان معطوف نماید.

 اگر بیمار مبتلا به آنمی فقر آهن بود، به مرحله‏ ی چهارم برويد.

اگر بیمار مبتلا به آنمی ناشی از بیماری مزمن بود، به مرحله پنجم بروید.

اگر بیمار مبتلا به تالاسمی مینور بود، به مرحله ششم برويد.

اگر بیمار مبتلا به آنمی فقر آهن، آنمی ناشی از بیماری مزمن و یا تالاسمی مینور نبود، به مرحله هفتم برويد.

مرحله سوم: تعیین علل آنمی فقر آهن

زمانی‏ که آنمی فقر آهن اثبات گردید، تعیین علت آن یک اصل ضروری است که علل عمده ‏ی ایجاد آن در جدول ذیل فهرست شده است.

علل ایجاد آنمی فقر آهن
نــــــــــــــــوع	عــــــــــــلل
خونریزی	معدی- روده‏ای، ادراری- تناسلی، داخل ریوی/ مجاری تنفسی، داخل مفصلی، داخل صفاقی، همولیز (هموگلوبینوری)، خودآزاری، خونگیری، اهداء خون، درمان
کاهش دریافت غذایی	——————————————
نقص در جذب	گاستروکتومی (برداشتن معده)، سوء جذب (نظیر آنتروپاتی القاء شده با گلوتن)
افزایش نیاز	حاملگی، شیردهی، رشد، آنمی همولیتیک داخل رگی مزمن

مرحله چهارم: تعیین علت آنمی بیماری مزمن

زمانی‏که حضور آنمی ناشی از بیماری مزمن ثابت گردید، هر کوششی بایستی در جهت تعیین علت آن انجام گیرد. بیماری‏های همراه با آنمی بیماری مزمن در جدول زیر فهرست گردیده است.

بیماری‏هایی كه عموما” همراه با آنمی بیماری مزمن می باشند
نــــــــــــــــوع	عــــــــــــلل
بیماری بافت پیوندی	آرتریت روماتوئید، لوپوس اريتماتوی منتشر، تب روماتوئیدی
عفونت	ایدز، سل، استئومیلیت، آندوکاردیت، عفونت قارچی مزمن
بدخیمی	کارسینوما، لنفوما، لوسمی
معدی- روده‏ای، کبدی	کولیت اولسراتیو، بیماری کرون، بیماری کبدی
اختلالات اندوکرین	هیپوتیروئیدیسم، هیپرتیروئیدیسم، نارسایی آدرنال، هیپرپاراتیروئیدیسم، کم‏کاری هیپوفیز، دیابت قندی

 مرحله‏ پنجم: انجام الکتروفورز هموگلوبین

در بیماران مشکوک به تالاسمی مینور، تشخیص می ‏تواند به‏ وسیله انجام الکتروفورز هموگلوبین تأیید گردد. افزایش هموگلوبین A2 می ‏تواند تأییدی بر تشخیص β تالاسمی مینور باشد. البته هنگامی‏ که بتا تالاسمی مینور با آنمی فقر آهن همراه باشد، ممکن است میزان HbA2 طبیعی جلوه نماید.

به ‏وسیله انجام الکتروفورز هموگلوبین نمی‏ توان ناقلین α تالاسمی trait كه دو ژن از چهار ژن α آن‏ها حذف گردیده و نیز ناقلین α تالاسمی خاموش که یک ژن از چهار ژن α آن‏ها حذف گردیده است را تشخیص داد، بلکه برای این منظور بایستی از آزمایشات ژنتیکی نظیر PCR و ساترن بلات استفاده نمود.

مرحله ششم: توجه به علل کم‌اهمیت مشترک آنمی میکروسیت

در بین علل کمتر معمول آنمی میکروسیت، می ‏توان از آنمی سیدروبلاست نام برد که ممکن است علت ارثی یا اکتسابی داشته باشد. اشکال اكتسابی ممکن است ایدیوپاتیک بوده یا به طورثانویه در اثر دارو، سمومی نظیر سرب و الکل، کمبود مس و یا بدخیمی ایجاد گردد.

یافته ‏های قابل‌ توجه آزمایشگاهی در آنمی سیدروبلاست، شامل آنمی متوسط تا شدید همراه با جمعیت دی‏مورفیک از سلول‏ها بوده و در گسترش خون محیطی نیز می‏ توان پوئی‏کیلوسیتوز، اجسام پاپن‏هایمر، سلول‏های تارگت و دانه‏ های بازوفیلیک را مشاهده نمود. آزمایش مغز استخوان نيز ممكن است حلقه‌های سيدروبلاست را آشكار نمايد.

راهکار مواجهه با بیمار مبتلا به آنمی نرموسیت و RPI کمتر از2 ( MICROCYTIC ANEMIA AND RPI < 2 )

مرحله اول: توجه به علت آنمی نرموسیت و RPI کمتر از 2

علل آنمی نرموسیت و RPI کمتر از 2، در جدول ذیل فهرست شده است.

علل آنمی نرموسیت و RPI کمتر از 2
آنمی فقر آهن (اولیه)	آنمی ناشی از بیماری مزمن
آنمی ناشی از خونریزی حاد *	آنمی همولیتیک *
آنمی آپلاستیک	آپلازی خالص گلبول قرمز
سندرم میلودیسپلاستیک	میلوفیتزیس**
آنمی ناشی از نارسایی کلیوی مزمن	آنمی ناشی از بیماری کبدی
آنمی ناشی از اختلالات آندوکرین	آنمی مرتبط با ایدز
آنمی سیدروبلاست	آنمی مگالوبلاست
آنمی ترکیبی
* توجه داشته باشید که آنمی ناشی از خونریزی حاد و آنمی همولیتیک به‏ طور تیپیک  همراه با RPI بیش از 2 می ‏باشد، اما اگر RPI در مراحل اولیه آن تعیین شده باشد، مغز استخوان زمان کافی را برای پاسخ به رتیکولوسیتوز نخواهد داشت. **رجوع به انفیلتراسیون مغز استخوان

مرحله دوم :انجام آزمایشات اختصاصی

ارزیابی بایستی ضمن بررسی سابقه و معاینات فیزیکی، با انجام آزمایشات اختصاصی آغاز شود که آزمایشات پیشنهاد شده درجدول ذیل آورده شده است .

آزمایشات پیشنهادی در بیماران مبتلا به آنمی نرموسیت و RPI کمتر از 2
آزمایشات ضروری	آزمایشاتی که ممکن است مورد نیاز شود
شمارش گلبول سفید (WBC)  پهنای توزیع گلبولی (RDW) فولات سرم     BUN آزمایشات عملکرد کبدی (LFT) مطالعات آهن شامل آهن سرم، TIBC، فریتین و اشباع ترانسفرین شمارش پلاکت    بررسی گستره خون محیطی (PBS) کوبالامین سرم کراتینین	فولات گلبول قرمز کلسیم سرم آزمایش ایدز آزمایش تحریک کوزینتروپین هموسیستئین متیل مالونیک اسید آزمایشات عملکرد تیروئید بیوپسی مغزاستخوان

این آزمایشات به تفصیل در ادامه شرح داده شده‏ اند.

شمارش WBC و PLT

تعداد غیرطبیعی گلبول‌های سفید و پلاکت‏ها، همان‏طوری که در جدول ذیل نشان داده شده است، می ‏تواند در تأیید علت آنمی کمک‏ کننده باشد.

 

استفاده از CBC در مشخص نمودن اتیولوژی آنمی نرموسیت و RPI<2
اختلال در  CBC	وضعیت پیشنهادی
کاهش WBC	اختلال اولیه مغزاستخوان (نظیرآنمی آپلاستیک، میلوفیتزیس، سندرم میلودیسپلاستیک) آنمی مگالوبلاست، آنمی بیماری کبدی (ثانویه در اثر پرکاری طحال)
افزایش WBC	عفونت، التهاب، بدخیمی
افزایش شمارش مطلق منوسیت	سندرم میلودیسپلاستیک
کاهش پلاکت‌ها	میلوفیتزیس، آنمی مگالوبلاست، آنمی بیماری کبدی (ثانویه در اثر پرکاری طحال)
افزایش پلاکت‌ها	اختلالات میلوپرولیفراتیو، آنمی فقرآهن، آنمی بیماری مزمن (ثانویه در اثر عفونت، التهاب، بدخیمی)
کاهش WBC و PLT پان‌سیتوپنی	آنمی آپلاستیک، آنمی مگالوبلاست، بدخیمی خونی، آنمی بیماری کبدی (در اثر پرکاری طحال)، سندرم میلودیسپلاستیک، ایدز، میلوفیتزیس

مطالعات آهن

از آنجايی که آنمی فقر آهن از علل آنمی نرموسیت وRPI  کمتر از 2 می باشد، بایستی مطالعات آهن را انجام داد که شامل انجام آزمایشات آهن سرم،TIBC ، فریتین و اشباع ترانسفرین می‌باشد که برای اطلاعات بیشتر یا تفسیر آن، به قسمت مربوطه  مراجعه نمایید.

پهنای توزیع گلبولی (RDW)

استفاده ازRDW ممکن است راهگشای اتیولوژی آنمی باشد.

 

استفاده از RDW در مشخص نمودن اتیولوژی آنمی نرموسیت و RPI<2
RDW	وضعیت پیشنهادی
طبیعی	آنمی بیماری مزمن، آنمی ناشی از خونریزی حاد
افزایش یافته	آنمی فقر آهن، آنمی مگالوبلاست، سندرم میلودیسپلاستیک، آنمی بیماری کبدی

گسترش خون محیطی

بررسی گستره خون محیطی و وضعیت همراه آن در جدول ذیل شرح داده شده است.

استفاده از گستره خون محیطی در مشخص نمودن اتیولوژی آنمی نرموسیت و RPI<2
یافته‏ های اسمیر خون محیطی	وضعیت پیشنهادی
لکواریتروبلاستوزیس (NRBC+ سلول‏های قطره‏اشکی+ سلول‏های میلوئید نابالغ)	میلوفیتزیس
گلبول‏های سفید غیر طبیعی	لوسمی، لنفوم، سندرم میلودیسپلاستیک
رولو فورمیشن	میلوم مولتیپل
نوتروفیل‏های هیپرسگمانته	آنمی مگالوبلاست
سلول‏های تارگت	آنمی ناشی از بیماری کبدی
جمعیت دی‏مورفیک	آنمی سیدروبلاست
بور ســــل	اورمی (آنمی ناشی از نارسایی کلیوی مزمن)
پلاکت‏های غول‏آسا، پلاکت‏های دگرانوله	اختلال میلوپرولیفروتیو، سندرم میلودیسپلاستیک
آنومالی پلگر ـ هیوت کاذب	سندرم میلودیسپلاستیک

سطوح فولات و کوبالامین سرم

اگرچه آنمی مگالوبلاست به ‏طور تیپیک همراه با افزایش MCV می‏ باشد، اما مراحل اولیه آنمی ممکن است همراه با نرموسیتوز باشد، به ‏همین دلیل اندازه‏ گیری فولات و کوبالامین سرم به‏ منظور مستثنی کردن از کمبود B12 ضروری است. برای اطلاعات بیشتر در خصوص تفسیر سطوح فولات و کوبالامین سرم، به بخش مربوطه مراجعه كنيد.

نسبتBUN  به کراتی‏نین سرم

آنمی ناشی از نارسایی کلیوی مزمن یک عامل مشترک آنمی نرموسیت با RPI کمتر از 2 می ‏باشد. شدت آنمی به‏ طورتیپیک مرتبط با شدت نارسایی کلیه است. آنمی به ‏طورتیپیک زمانی اتفاق می‏ افتد که GFR  به كمتر از 60 ml/min/1.73 m2 برسد و 44% بیماران مبتلا   دارای GFR بین 15 تا 29 ml / min آنميك می‏ باشند. در مرحله‏ ی پنجم (V) بیماری مزمن کلیوی، 90% بیماران مبتلا به آنمی می ‏باشند که علل عمده آنمی در این بیماران شامل کاهش تولید اریتروپوئتین، کمبود آهن، کمبود فولات، خونریزی معدی- روده ‏ای و کاهش طول‏ عمر گلبول قرمز می‏ باشد.

آزمایشات عملکرد کبدی (LFT)

آنمی ناشی از بیماری کبدی ممکن است نرموسیتیک یا ماکروسیتیک باشد. فاکتورهایی که در آنمی ناشی از بیماری کبدی دخالت دارند، شامل آنمی ناشی از بیماری مزمن، کمبود اسیدفولیک، آنمی فقر آهن، کاهش طول عمر گلبول قرمز، اثرات سمی مصرف الکل، رقیق شدن خون و افزایش اندازه طحال می‏ باشد.

آزمایشات دیگر که ممکن است بیانگر آنمی باشد، در جدول ذیل آورده شده است.

آزمایش	موارد انجام
فولات گلبول قرمز	اگر مشکوک به آنمی مگالوبلاست شدید.
سطوح هموسیستئین و متیل‏ مالونیک اسید	اگر مشکوک به آنمی مگالوبلاست شدید و سطوح0 کوبالامین و فولا ت برای تشخیص دلالت نداشت.
کلسیم سرم	اگر مشکوک به پرکاری پاراتیروئید شدید.
تست‏های عملکرد تیروئیدی	اگر مشکوک به پرکاری یا کم‏ کاری تیروئید شدید.
تست تحریک کوزینتروپین	اگر به نارسایی آدرنال مشکوک شدید.
آزمایش ایدز	اگر به ایدز مشکوک شدید. علل عمده آنمی در بیماران مبتلا به ایدز شامل آنمی ناشی از بیماری مزمن، مهار مغز استخوان به ‏وسیله HIV، مهار   مغز استخوان توسط داروهای زیدوویدین، تری‏متوپریم، سولفامتاکسازول، آمفو‏تریپسینB ، گان‏سیکلویر، داپسون و پریماکین)، میلوفیتزیس ثانویه در اثر عفونت یا بدخیمی (MAC، سل، هیستوپلاسموزیس، لنفوما و پنوموسیستیس کارینی)، عفونت با پاروو ویروس که باعث ایجاد آپلازی خالص گلبول قرمز می‏ شود و کمبود تغذیه‏ ای

انجام بیوپسی مغز استخوان برای اثبات تشخیص آنمی آپلاستیک، آپلازی خالص گلبول قرمز، میلوفیتزیس، و سندرم میلودیسپلاستیک ضروری می‏باشد. لذا بایستی در هر بیماری که آنمی نرموسیت و RPI کمتر از دو داشته باشد و  اتیولوژی بيماري   علیرغم انجام آزمایشات مذکور در بالا نامشخص بماند، بیوپسی مغز استخوان انجام گیرد.